Anda di halaman 1dari 15

LAPORAN

LAPORAN JAGA

JAGA RABU
8 MARET
2020
M. FADLILLAH AL FITRAH, S.KED.
04084821921110
Nama : Tn. RBP
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 44 Tahun
Pendidikan : SLTP
Alamat : Palembang
No. RM : 1164399
ANAMNESIS
Riwayat perjalanan penyakit

Autoanamnesis dengan pasien:


▪ Keluhan utama: sesak nafas yang semakin
berat berat sejak 2 hari SMRS
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang
pasien berobat ke
1 bulan SpPD: radang
paru-paru, diberi
• sesak nafas (+) • mual (+), muntah (-) obat (lupa nama
obat), keluhan tidak
• saat aktivitas ringan • lemas (+) membaik
(berjalan ke kamar • nafsu makan menurun (+)
mandi) • BAB & BAK tidak ada
• tidak berkurang dengan keluhan
istirahat
• nyeri dada (-)
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang
2 hari Pasien dibawa ke
IGD RSMH
• sesak semakin berat • lebih nyaman posisi duduk
• saat aktivitas ringan
• tidur dengan 3 bantal
(berjalan ke kamar mandi)
• mual (+), muntah (-)
• nyeri dada (-)
• nafsu makan menurun (+)
• sering terbangun saat tidur
• demam (+), tidak terlalu
karena sesak (+)
• batuk (+), lebih berat saat tinggi

malam hari • penurunan BB (-)


ANAMNESIS

Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit keluarga


Riwayat darah tinggi (+), ± Riwayat keluhan yang
sejak 10 tahun lalu, tidak sama pada keluarga
rutin kontrol, hanya minum disangkal
saat nyeri kepala
Riwayat kencing manis (-) Riwayat pengobatan: -
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : tampak sakit sedang


Sensorium : compos mentis
TD : 180/110 mmHg
N : 124x/m. reguler, isi
dan tegangan cukup,
kuat angkat
RR : 24 x/m
Temp : 36,8OC
PEMERIKSAAN FISIK

Kepala: Mata: konjungtiva palpebra pucat (-), sklera


ikterik (-), pupil isokor, RC(+), diameter 3mm
Leher: JVP (5+3) cmH2O, pembesaran KGB (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Toraks:
Paru:
I: statis: retraksi dinding dada (-), simetris
dinamis: simetris
P: nyeri tekan (-). stem fremitus kanan dan kiri menurun
P: nyeri ketok (-) sonor dikedua lapangan paru
A: vesikuler (+) normal, ronkhi (+) di kedua basal paru,
wheezing (-)
PEMERIKSAAN FISIK

Cor:
I: iktus kordis tidak terlihat
P: iktus kordis tidak teraba, thrill (-)
P: Batas atas ICS II, batas kanan ICS IV linea parasternalis
dextra, batas kiri ICS V linea aksilaris anterior sinistra
A: BJ I-II normal, gallop (+), murmur (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen:
I: datar
A: bising usus normal
P: lemas, hepar teraba 3 jbac, tepi tumpul, permukaan
rata, konsistensi kenyal, n lien tidak teraba
P: timpani, shifting dullness (-)
Ekstremitas: Edema pretibial (-), akral hangat, sianosis
(-), CRT <2”
PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABARATORIUM EKG
Hb: 11,0
Ht: 32
WBC: 10280
DC: 0/0/87/8/7
PLT: 344000
Ureum: 34
Kreatinin: 0.97
DIAGNOSIS KERJA

CHF ec HHD

DIAGNOSA BANDING
CHF ec RHD
CHF ec ASHD
TATALAKSAN
A

▪ Furosemide 1x 20 mg
▪ Spironolakton 1 x 24 mg
▪ Digoxin 1 x0.25 mg PO
TERIMA KASIH