JOSHUA JOTA

PEREMPUAN 40 TAHUN DENGAN ROMADHONA

TUMOR CPA SUSP SCHWANNOMA G991906018
IDENTITAS
Nama: Ny. I
Umur : 40 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu rumahtangga
Alamat : Baki, Sukoharjo
Tanggal Masuk : 27 Februari 2020
Tanggal Periksa : 2 Maret 2020
ANAMNESIS
Keluhan utama: Kejang berulang dengan nyeri
kepala berulang
.
RPS: Pasien merupakan pasien rujukan dari RS Indriati dengan SOP cerebri
astrocytoma dd glioblastoma pro MRI kepala dan CT scan kepala kontras. Pasien
mengeluh nyeri kepala cekot-cekot bagian kiri sejak tahun 2016 dirasakan
hilang timbul dan memberat pada siang hari saat beraktivitas. Pendengaran kiri
berkurang sejak 1 tahun yang lalu, kejang (-), penurunan kesadaran (-), muntah
(-), kelemahan anggota gerak (-) makan minum tidak tersedak
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat kejang :disangkal Riwayat kejang : disangkal

Riwayat alergi obat dan makanan: disangkal Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat operasi : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal Riwayat penyakit ginjal : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
 

Riwayat Kebiasaan
Merokok : (+) pasien berhenti meroko sejak tahun 2015, mulai merokok sejak usia
15 tahun 1 kotakper hari
Minum alkohol : (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran : compos mentis, E4V5M6
Status gizi : kesan cukup
Vital Sign : Tekanan darah 109/80 mmHg
Laju nadi 83 x/menit
Laju napas 20 x/menit
Suhu 37,2°C
 Kepala

mesocephal, hematom (-), vulnus

PEMERIKSAAN FISIK (-)

Telinga
sekret (-/-), pendengaran (+/+
menurun), dengung (-/-) Mata
konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik
(-/-), reflex
cahaya (+/+), swelling (-/-),
strabismus (-/-)
Hidung
sekret (–/-), epistaksis
(-/-)

Mulut Leher
swelling (-/-), nyeri JVP tidak meningkat, pembesaran
tekan (-)
KGB (-)
 Cor
Abdomen I : ictus cordis tidak terlihat
I : dinding perut sejajar dinding dada
P: ictus cordis tidak kuat angkat
A : bising usus (+) normal
P: batas jantung kesan tidak melebar
P : timpani
A: BJ I-II intensitas normal, regular, bising (-)
P : supel, nyeri tekan (-)

Thorax
simetris, normochest

Ekstremitas Pulmo
I: pengembangan dinding dada kanan = kiri
akral dingin (-), oedem (-)
P: fremitus raba kanan = kiri
P: sonor/sonor
A: SDV (+/+), ST (-/-)
 STATUS NEUROLOGIS

Refleks fisiologis:Fungsi sensorik Refleks patologis:

N Biseps(+2/+2) Hoffman tromnar (-/-)
N Triseps (+2/+2) Babinski (-/-)
N
Patella (+2/+2) Chaddock (-/-)
N
Achilles (+2/+2) Oppenheim (-/-)
Kesadaran : compos mentis E4V5M6 Gordon (-/-)
N. cranialis :
N. I : dalam batas normal
N. II, N.III : refleks cahaya +/+, pupil isokor Meningeal sign:
3mm/3mm
Kaku kuduk (-)
N. IV, N. VI : dalam batas normal (+/+)
N. VII, N. XII : dalam batas normal Brudzinski I (-) 5

N. VIII : penurunan pendengaran (-/+) Brudzinski II (-) 5

5
N. V, N. X, N. XI: dalam batas normal Kernig (-)
5
FOTO KLIIS
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
MSCT Kepala dengan reformat dengan kontras (11 Desember 2019) di RSUD Dr. Moewardi

Kesimpulan:
- Massa intracranial di parietalis kiri dengan kalsifikasi dan
peritumoral oedema minimal mengarah meningioma DD
astrocytoma
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
MRI Brain kontras (11 Desember 2019) di RSUD Dr. Moewardi

Kesimpulan:
Lesi extra axial infratentorial di CPA kiri
hingga ke mid brain dan canalis acusticus
kiri disertai gambaran dural tail dan ice cone
yang mendesak dan menyempitkan ventrikel
4, mendesak pons dan hemmisfer
cerebellikek kanan dan mendapat feeding
arteri dari a. Meningea media kiri
menyokong gambaran vestibular
schwannoma DD : Tentorial meningioma
Hipoplasi a verterbralis kanan
Hipertrofi concha nasal inferior bilateral
 Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Hematologi Rutin
Hemoglobin 13.4 g/dl 12.0-15.6

Lab darah (28 Februari 2020) Hematokrit 40 % 33-45

Leukosit 5.4 ribu/µl 4.5 – 11.0
Trombosit 264 ribu/µl 150 – 450
Eritrosit 4.59 juta/µl 4.10 – 5.10
Hitung Jenis
MCV 86.7 /um 80-96
MCH 29.1 Pg 28-33
MCHC 33.6 g/dl 33-36
RDW 12.6 % 11.6-14.6
MPV 8.7 Fl 7.2-11.1
PDW 16 % 25-65
Hitung Jenis
Eosinofil 1.90 0-4 %
Basofil 0.50 0-1 %
Neutrofil 57.50 29-72 %
Limfosit 35.80 60-66 %
Monosit 4.30 0-6 %
Golongan darah O    
Kimia Klinik
GDS 132 mg/dl 60 – 100
Elektrolit
Natrium Darah 139 mmol/L 132 – 145
Kalium Darah 3.4 mmol/L 3,1 – 5,1
Clorida Darah 103 mmol/L 1.17 – 1.29
ASSESSMENT
 Tumor CPA Susp Schwannoma
PLAN

 Pro craniotomy eksisi tumor

TERIMAKA
SIH