CASE BASED DISCUSSION

Audina Mia
30101407145
Pembimbing
dr. Rino Arianto Marswita, Sp. PD
 Identitas pasien

Nama : Ny. L
Umur : 56 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
No. Medical Record: 01022512
Alamat : Jetaksari RT 01 RW 05 Sayung Demak
Ruang rawat : Baitul Izzah I
Tgl masuk : 2 Januari 2020
Tgl keluar : -
Status Pelayanan : JKN PBI

2
 ANAMNESI
S

KELUHAN UTAMA
nyeri perut sejak 3 hari yang lalu

3
 RPS
Pasien datang ke IGD RSISA dengan keluhan nyeri perut.
Nyeri perut dirasakan sejak 3 hari SMRS. Nyeri dirasakan
pada bagian kanan dan kiri tidak spesifik pada satu
bagian saja. Nyeri seperti ditusuk – tusuk dan terkadang
terasa perih. Nyeri yang dirasakan hilang timbul. Nyeri
tidak berkurang saat pasien makan atau meminum obat
penghilang nyeri. Nyeri tidak menjalar kebagian lain
seperti punggung, pinggang, kemaluan, umbilicus. Pasien
juga merasakan pusing dan mual serta terdapat
gangguan BAB dimana pasien merasakan sulit BAB sejak
2 hari SMRS. Gangguan BAK disangkal

4
 RIWAYAT PENYAKIT

RPD RPK RSOSEK

Pasien pernah mengalami
Pasien pernah Riwayat hipertensi keluhan serupa hingga rawat
mengalami dari ayahnya inap kurang lebih 1 tahun
keluhan serupa Riwayat DM yang lalu. Pasien mempunyai
konsumsi obat rutin untuk
Riwayat hipertens disangkal hipertensi (amlodipine) dan
(+) Alergi disangkal akhir – akhir ini
mengkonsumsi sucralfate
Riwayat DM(-) Tidak ada anggota sirup untuk meringankan
Alergi obat (-) keluarga yang nyeri perutnya. Pasien makan
dengan teratur dan tidak suka
Riwayat gastritis memiliki penyakit mengkonsumsi makanan yang
(-) serupa pedas ataupun asam.

Riwayat ISK (-) Riwayat gastritis

disangkal
5
 “
Pemeriksaan fisik
Vital Sign
⊡ Tekanan darah : 168/90 mmHg
⊡ Nadi : 80 x/menit
⊡ Suhu : 36,5 oC
⊡ RR : 20 x/menit

6
 STATUS GENERAL

□ Umum : Komposmentis
□ Kulit : gatal (-), luka (-), kuning (-), pucat (-)
□ Kepala : mesocephal, pusing (+)
□ Mata : mata merah (-), konjungtiva anemis (-), sclera
ikterik (-), mata kabur (-), eksoftalmus (-)
□ Telinga : berdenging (-), sekret (-)
□ Hidung : simetris, septum deviasi (-), nafas cuping hidung
(-), mimisan (-), secret (-)
□ Mulut : simetris, sianosis (-), bibir pucat (-), bibir kering
(-), mukosa hiperemis (-), deviasi lidah (-), lidah tremor (-)
□ Tenggorokan : nyeri tenggorokan (-), serak (-), nyeri telan (-)
□ Leher : deviasi trachea (-), pembesaran thyroid (-),
pembesaran kelenjar limfe (-), nyeri otot leher (-)
□ Dada : sesak nafas (-), nyeri dada (-)
□ Abdomen : nyeri abdomen (+) skala nyeri VAS 5

7
 PF THORAX - PULMO

INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR

Statis RR : 20 x/min, tumor (-), Hiperpigmentasi (-), tumor (-),
inflammation (-), spider nevi (-) inflammation (-), spider nevi (-),
Hemithorax D=S,, Diameter AP Hemithorax D=S, ICS Normal,
< LL Diameter AP < LL

Dinamik Pergerakan Hemithorax Pergerakan Hemithorax

Kanan=kiri, pernapasan Kanan=kiri, pernapasan
abdominothorakal (-), retraksi abdominothorakal (-), retraksi
otot-otot pernapasan (-), retraksi otot-otot pernapasan (-), retraksi
ICS (-) ICS (-)

PALPASI Nyeri tekan (-), tumor (-), ICS Nyeri tekan (-), tumor (-), ICS
normal, sterm fremitus D=S normal, Sterm fremitus D=S

PERKUSI D= sonor, S= sonor D= sonor, S= sonor

AUSKULTASI Ronchi (-/-), wheezing (-/-) Ronchi (-/-) , wheezing (-/-)

Interpretasi : Normal

8
 PF THORAX - COR

INSPEKSI
Ictus cordis tidak terlihat
PALPASI
Kuat angkat (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium(-)

PERKUSI
Redup  
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Kiri jantung : ICS V 2 cm medial linea midclavicula sinistra

AUSKULTASI
katup aorta : SD I-II murni, reguler
katup trikuspidal : SD I-II murni, reguler
katup pulmonal : SD I-II murni, reguler
katup mitral : SD I-II murni, gallop (-)
bising :-

Interpretasi : Normal

9
 PF ABDOMEN

INSPEKSI

sikatrik(-), striae(-), venektasi (-), caput medusae (-), hyperpigmentasi (-), cekung (-),
cembung (-)

AUSKULTASI

peristaltic (+) 6 x/menit

PERKUSI

Timpani, undulasi (-), shifting dulllnes(-) Hepar : pekak (+), dextra 9 cm, sinistra 5
cm (+)
Lien : troube space (+)

PALPASI

Superfisial : Dalam:
Nyeri tekan (+) abdomen bagian Nyeri tekan (+) pada abdomen bagian
bawah/suprapubic bawah/suprapubik
Nyer ketok CVA (-)

Interpretasi : Nyeri tekan abdomen bagian bawah/suprapubik

10
 PF EKSTREMITAS

EKSTREMITAS Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Palmar erytema -/- -/-

Interpretasi : Normal

11
PEMERIKSAAN
PENUNJANG

12
 LABORATORIUM

PEMERIKSAAN HASIL Normal

Hemoglobin 14,5 g/dL 11,7 – 15,5 g/dL
Leukosit 4,97 ribu /μL 3,8 – 11,0 ribu / μL
Hematokrit 43,1 % 33 – 45 %
Trombosit 313 ribu/ μL 150 – 440 ribu/ μL
K 3,92 mmol/L 3,2 – 5 mmol/L
Na 143 mmol/L 135 – 147 mmol/L
Chloride 102,2 mmol/L 95 – 105 mmol/L
Creatinin 0,90 mg/dL 0,7 – 1,3 mg/dL
Ureum 19 mg/dL 10 – 50 mg/dL

Interpretasi : Normal

13
 PEMERIKSAAN URINE

Warna Kuning -
Kejernihan Jernih -
Protein Negatif <30 mg/dL / Negatif
Reduksi Negatif <15 mg/dL / Negatif
Bilirubin 1 mg/dL <1 mg/dL / Negatif
Reaksi/pH 5,5 4,8 – 7,4
Urobilinogen 0,2 mg/dL <2 mg/dL
Benda Keton Negatif <5 mg/dl / Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Berat Jenis 1,030 1,015 – 1,025
Blood Negatif <5 eri/uL / Negatif
Leukosit Negatif <10 Leu/uL / Negatif
Epitel sel 11 – 13 / LPK 5 – 15 / LPK

Eritrosit 0 – 1 / LPB 0 – 1 / LPB

Leukosit 2 – 4 / LPB 3 – 5 / LPB
Silinder 0 /LPK 0 – 1 / LPK
Parasit Negatif Negatif
Bakteri Positif 1 Negatif
Jamur Negatif Negatif
Kristal Negatif -
Benang Mukus Positif -
Interpretasi : Bakteri positif 1

14
USG ABDOMEN

Kesan : tak tampak kelainan pada

sonografi organ abdomen

Interpretasi : Normal

15
 ABNORMALITAS DATA

ANAMNESIS PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN

⊡ Nyeri perut FISIK PENUNJANG
■ Tekanan ⊡ Bakteri positif pada
⊡ Mual
darah 168/90 urine
⊡ Konstipasi mmHg
⊡ Berat jenis urine
■ Nyeri tekan
meningkat
abdomen
bagian
bawah/suprap
ubik

16
 PROBLEM LIST
⊡ Kolik abdomen
⊡ Hipertensi grade II

17
 Kolik Abdomen

Assessment : IP Mx :
⊡ Etiologi (ileus ⊡ Keluhan pasien, skala
obstruktif, cholelithiasis, nyeri,
ureterolithiasis, sistitis) IP Ex :
IP Dx : ⊡ Menjelaskan tentang
⊡ Kultur urine, bilirubin penyakit, penyebab,
direct indirect faktor resiko, terapi dan
IP Tx : komplikasi
inj ranitidine 2x1
Inj ondansentron 2x4 mg

18
 Hipertensi Grade II

Assessment : IP Mx :
⊡ Benigna, maligna ⊡ Vital sign
IP Dx : IP Ex :
⊡ Funduscopy ⊡ Menjelaskan
IP Tx : mengenai penyakit
nifedipine 1x30 mg pasien
irbersartan 1x150 mg ⊡ Konsumsi obat
secara teratur
⊡ Diet rendah garam
⊡ Cek tekanan darah
secara teratur
19