LAPORAN JAGA IGD

DOKTER MUDA NEUROLOGI

28 JANUARI 2020
DISUSUN OLEH:
NAHDAH, FADHLY, TUTI
 DAFTAR PASIEN
No Nama Diagnosis
1 Tn. S K= Hemiparese Tipika Dextra, Disartria
65 tahun T= Capsula Interna Sinistra
0149xxxx E= Suspek Stroke Infark Trombotik dd emboli

NOTE: harusnya semua pasien dimasukin termsuk VIP

1. IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. S
• Umur : 65 th
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Alamat: Jebres
• No RM : 0149xxxx
• Tanggal Masuk : 28/01/20
• Tanggal Periksa : 28/01/20
KELUHAN UTAMA

• Lemah anggota gerak kanan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Pasien datang ke IGD dibawa oleh keluarganya dengan keluhan kelemahan anggota
gerak kanan tiba-tiba sejak 9 jam SMRS. Kelemahan terlebih dahulu dirasakan di kaki
dan tangan. Keluhan semakin memberat. 7 jam SMRS pasien sulit bicara atau pelo
tetapi masih mengerti bila diajak berkomunikasi. Pasien tidak mengeluh nyeri kepala,
muntah (-). Kemudian 3 jam SMRS pasien merasa jika tangan kanannya juga dirasa
berat dan sulit untuk digerakkan. Pasien tidak mengeluh adanya kebas atau kesmutan
pada semua anggota gerak. Mual muntah disangkal, keluhan nyeri kepala disangkal.
Kejang, pandangan dobel, trauma, demam disangkal. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu dan rutin minum obat,
namun pasien tidak mengetahui jenis obatnya. Riwayat DM dan penyakit jantung
disangkal.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Riwayat keluhan sama : disangkal

• Riwayat penyakit jantung : disangkal
• Riwayat stroke : disangkal
• Trauma Kepala : disangkal
• Riwayat hipertensi : Ada sejak 1th yang lalu
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Riwayat Stroke : disangkal

• Riwayat sakit jantung : disangkal
• Riwayat keganasan : disangkal
RIWAYAT KEBIASAAN

• Riwayat merokok : (-)

• Riwayat minum alkohol : (-)
PEMERIKSAAN FISIK

Vital sign
• TD : 175/85 mmHg
• N : 60x/menit
• RR : 20x/menit
• T : 36.7
• SpO2 : 97%
• VAS Score : 0
STATUS NEUROLOGIS

• Kesadaran : GCS E4V5M6

• Fungsi luhur : normal
• Cara bicara : pelo
• Fungsi otonom : normal
• Fungsi sensorik : normal
• Fungsi koordinasi : Sde
STATUS NEUROLOGIS

• Fungsi Motorik:
Kekuatan Motorik Tonus R. Fisiologis R. Patologis
N N
+3/+3 +2/+2 - -
4 5
4 5 N N +3+3 +2/+2 + -
 Nn. Craniales
• N. I :Normal
• N. II, III : pupil isokor (3 mm/3 mm), reflex cahaya (+/+)
• N. III, IV, VI : gerak bola mata dalam batas normal
• N VII, XII : parese dextra UMN
• N IX, X :vernet tideau (-)

Meningeal Signs
• Kaku kuduk : (-)
• Tanda Brudzinski I : (-)
• Tanda Brudzinski II : (-)
• Tanda Brudzinski III : (-)

NOTE: Semua pemeriksaan N. Craniales harus dilakukan

Sirijaj score
Diastolik x0,1 = 8,5 -12=-3,5
 Note: kurang pemeriksaan Lab
THORAK PA(29 JANUARI 2020)

Foto Thorak PA ( Inspirasi Kurang)

Cor : Ukuran dan bentuk membesar dengan CTR

61%
Pulmo : tak tampak infiltrate di kedua lapang
paru, corakan bronkovaskuler normal
Sinus costophrenicus kanan kiri tajam
Hemidiaphragma kanan kiri normal
Trakhea di tengah
Sistema tulang baik

Kesimpulan :
1. Cardiomegaly
2. Pulmo tak tampak kelainan
 CT SCAN (29 JANUARI 2020)

- Tampak lesi hipodens di pons

-Tak tampak midline shifting
-Sulci dalam dan gyri normal
-Sistem ventrikel dan sisterna normal
-Pons, cerebellum dan cerebellopontine angle
normal
-Tak tampak klasifikasi abnormal
-Orbita dan mastoid kanan kiri normal
-Tampak lesi densitas cairan (18HU) di sinus
sphenoidalis kanan
-Cranioserebral space tak tampak melebar
-Calvaria intak

-Kesimpulan :
- Infark di pons
- Sinusitis sphenoidalis kanan
- Hipertrofi concha nasalis inferior dan media
bilateral
ASSESSMENT AWAL

• K= Hemiparese tipikal dextra, Disartria

• T= Pons Sinistra
• E= Suspek Stroke infrak trombotik dd emboli
TATALAKSANA

• Head up 30o • Plan:

• O2 2lpm Nasal kanul kp
• Diet 1800 kkal/hari
• Infus RL 20 tpm
• Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam
• Cek lab lengkap
• Monitoring Vital Sign
• Observasi deficit neurologis dan
manifestasi perdarahan
• Edukasi Keluarga

• Inj citicoline 250mg/12jam

• Aspilet loading dose 320 mg tab/ 24
jam
TERIMAKASIH
LAPORAN JAGA BANGSAL
DOKTER MUDA NEUROLOGI

28 JANUARI 2020
 DAFTAR PASIEN
No Nama Diagnosis
1 Tn D K : Cephalgia, dizziness
47 th T : lobus frontalis bilateral, subdural space
014xxxxx E : ICH, SAH, SDH

3 Ny S K : Cephalgia kronik, nausea, dizziness,

40 tahun hemihipoestesi dextra
0141xxxx T : Arteri vertebralis
E : Cephalgia sekunder e.c stenosis a.
vertebralis
4 Tn. S K : fokal bilateral seizure, hemiparesis
59 tahun sinistra
0147xxxx T : korteks serebri dekstra
E : Epilepsi simtomatik dengan idiopatik,
stroke infark trombotik
 DAFTAR PASIEN
No Nama Diagnosis
5 Tn. I K : Hemiparesi tipika, hipoestesia NC. III sin
53 tahun T : A. Basiler + vertebra lumbal 3
0147xxxx E : Dolicoektesia basiler

6 Tn J K : Hemipharesis tipika dekstra

54 tahun T : Cortex cerebri Sinistra
0126xxxx E : Suspek Stroke Non hemorrhagic

7 Ny J K : Hemipharesis sinistra, parese n.VII, XII

53 tahun UMN, Thunder clap headache
0145xxxx T : Subarachnoid space
E : SAH

8 Ny. W K : Hemiparese sin, parese N VII, XII UMS sin

41 tahun T : Subcortek serebri dextra
0147xxxx E : Stroke heemoragic
 BANGSAL ANGGREK 2 BED 3D

Nama : Tn D
18.00 22.00 02.0 06.0
Umur : 47 tahun 0 0

Jenis Kelamin :L Tek. 164/79 155/7 161/ 161/5

Darah 0 75 5
No. RM : 014xxxxx HR 136 109 121 127x
RR 31 28 30 24x
Diagnosis :
SpO2 97 98 99% 98%
• K : Cephalgia, dizziness Suhu 37.9˚C 38,2 37.9 39.5

• T : lobus frontalis bilateral, subdural space

• E : ICH, SAH, SDH
Pengawasan: per 4 jam
BANGSAL ANGGREK 2 BED 3-F

Nama : Ny. S 18.00 02.00

Umur : 40 tahun
Tek. Darah 110/70 120/8
Jenis Kelamin :P 0
No. RM : 0141xxxx HR 101 120
Diagnosis : RR 18 20
• K : Cephalgia kronik, nausea, dizziness, SpO2 97 98
hemihipoestesi dextra
Suhu 35.9 36,3
• T : Arteri vertebralis
• E : Cephalgia sekunder e.c stenosis a.
vertebralis
Pengawasan : per 8 jam
BANGSAL ANGGREK 2 BED 4-D

Nama : Tn.S 18.00 02.00

Umur : 59 tahun
Jenis Kelamin :L Tek. Darah 130/80 160/1
00
No. RM : 0147xxxx
HR 82 65x
Diagnosis :
RR 20 18x
• K : fokal bilateral seizure, hemiparesis sinistra
SpO2 97 98%
• T : korteks serebri dekstra
Suhu 36.3 36,5
• E : Epilepsi simtomatik dengan idiopatik,
stroke infark trombotik

Pengawasan : per 8 jam

BANGSAL ANGGREK 2 BED 4C

Nama : Tn. I 18.00 22.00 02.0 06.0

0 0
Umur : 53 tahun Tek. 164/79 155/7 161/ 161/5
Darah 0 75 5
Jenis Kelamin :L
HR 136 109 121 127x
No. RM : 0147xxxx RR 31 28 30 24x

Diagnosis : SpO2 97 98 99% 98%

Suhu 37.9˚C 38,2 37.9 39.5
• K : Hemiparesi tipika, hipoestesia NC. III sin
• T : A. Basiler + vertebra lumbal 3
• E : Dolicoektesia basiler
Pengawasan: per 4 jam
BANGSAL UNIT STROKE BED D

Nama : Tn J 18.00 02.00

Tek. 164/9 162/8
Umur : 54 tahun Darah 6 9
HR 95x 76
Jenis Kelamin :L
RR 18x 16
No. RM : 0126xxxx SpO2 99% 99
Suhu 35.9˚ 36,1
Diagnosis : C

• K : Low back pain

• T : vertebra lumbal
• E : suspek HNP
Pengawasan: per 8 jam
BANGSAL UNIT STROKE BED K

Nama : Ny J 18.00 22.00 02.0 06.0

0 0
Umur : 53 tahun Tek. 170/9 174/10 150/9 160/
Darah 0 0 4 98
Jenis Kelamin :P
HR 80x 70 105x 82x
No. RM : 0145xxxx RR 22x 20 21x 20x
Diagnosis : SpO2 99% 99 97% 98%
Suhu 35.8˚ 36,2 36,2 36,4
• K : Hemipharesis sinistra, parese n.VII, XII UMN, C
Thunder clap headache
• T : Subarachnoid space
• E : SAH
Pengawasan: per 4 jam
BANGSAL UNIT STROKE BED F

Nama : Ny. W 18.00 02.00

Tek. 150/9 122/6
Umur : 41 tahun Darah 0 7
HR 112x 57
Jenis Kelamin :P
RR 18x 18
No. RM : 0147xxxx SpO2 98% 100

Diagnosis : Suhu 36.6˚ 36,3

C
• K : Hemiparese sin, parese N VII, XII UMN sin
• T : Subcortek serebri dextra
• E : Stroke heemoragic
Pengawasan: per 8 jam