REFLEKSI KASUS

DIARE AKUT DEHIDRASI RINGAN

SEDANG
DENGAN STATUS GIZI BAIK
OLEH :
Neily Afridah
(30101307022)

Pembimbing:
Dr. Sri Priyantini, Sp.A
IDENTITAS
• Nama Penderita :An. R
• Umur : 14 bulan
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Agama : Islam
• Alamat : Gemulak Kec. Sayung Kab. Demak

• Nama Ayah :Tn. M

• Umur : 35 tahun
• Pekerjaan : Buruh bangunan
• Pendidikan terakhir : SMA
• Agama : Islam
• Alamat : Gemulak Kec. Sayung Kab. Demak
• Nama Ibu :Ny. N F
• Umur : 27 tahun
• Pekerjaan : IRT
• Pendidikan Terakhir : SMP
• Agama : Islam
• Alamat : Gemulak Kec. Sayung Kab. Demak
• DATA DASAR
Alloanamnesis dengan Ibu penderita dilakukan pada tanggal 8
Maret 2018 di ruang Baitunnisa I dan didukung dengan catatan
medis
• Keluhan utama :
BAB cair > 6x / hari
Riwayat Penyakit Sekarang
• 2 hari SMRS penderita mencret lebih dari 6 kali sehari,
konsistensi lembek cair, warna kuning, tidak ada ampas, bau
tidak asam, ada lendir, tidak ada darah, tidak nyemprot.
Daerah di sekitar anus tidak merah. BAK normal seperti biasa.
Penderita juga disertai muntah 5 kali sehari berisi seperti apa
yang dimakan dan yang diminum. Makan dan minum masih
mau. Pasien tampak seperti orang kehausan.
• 1 hari SMRS pasien juga mengalami demam yang naik turun,
tidak kejang, tidak disertai batuk, tidak disertai pilek,
penderita belum pernah di bawa ke dokter dan minum obat
sebelumnya.
• Riwayat Penyakit Dahulu
• Pasien tidak menderita sakit yang sama sebelumnya.
• Pasien pernah menderita panas, batuk dan pilek sebelumnya
diakui.
• Penyakit anak yang pernah diderita :

 Faringitis : Disangkal  Enteritis : Disangkal

 Bronchitis : Disangkal  Disentri Basilar : Disangkal

 Pneumonia : Disangkal  Disentri Amoeba : Disangkal

 Morbili : Disangkal  Thip.Abdominalis : Disangkal

 Pertusis : Disangkal  Cacingan : Disangkal

 Varicella : Disangkal  Operasi : Disangkal

 Difteri : Disangkal  Trauma : Disangkal

 Malaria : Disangkal  Reaksi Obat/Alergi : Disangkal
 Polio : Disangkal
• Riwayat Penyakit Keluarga
• Kakak pasien pernah mengalami sakit yang serupa sebelumnya.

• Riwayat Sosio Ekonomi

Pasien dirumah tinggal bersama kedua orang tua, dan
kakaknya. Ayah pasien bekerja sebagai buruh bangunan dan
ibu pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Pasien dirumah
sehari-hari diasuh oleh ibunya. Lingkungan tempat tinggal
terlihat tidak bersih. Biaya perawatan ditanggung BPJS non pbi
kelas III.
• Kesan ekonomi : Kurang
• DATA KHUSUS

• Riwayat Perinatal
Anak perempuan lahir dari ibu P2A0 hamil 39 minggu, antenatal care
teratur, penyakit kehamilan tidak ada, masa gestasi cukup bulan,
lahir di rumah sakit, cara persalinan spontan, anak lahir langsung
menangis dan warna kemerahan. Berat badan lahir 3000 gram.

• Riwayat Makan-Minum
Anak diberikan ASI dan tambahan susu formula sejak lahir sampai usia
6 bulan. Umur 7-8 bulan selain ASI dan susu formula, mendapat
makanan pendamping berupa bubur susu, umur 8 bulan mendapat
makanan pendamping berupa nasi tim dan sayur. Umur 1 tahun hingga
sekarang mulai mendapat makanan orang dewasa (nasi, lauk, sayur dan
buah). Anak makan 3-4 kali sehari.
Riwayat imunisasi dasar
No Jenis Jumla Dasar
Imunisasi h
1. BCG 1x 1 bulan
2. Polio 3x 0, 2, 4
bulan
3. Hepatitis B 3x 0,2,4
4. DPT 2x 2, 4 bulan
5. Campak 1x 9 bulan

Kesan Imunisasi : Imunisasi dasar lengkap sesuai umur

• Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
• Senyum (usia 1 bulan)
• Miring (usia 3 bulan)
• Tengkurap (usia 4 bulan)
• Duduk (usia 6 bulan)
• Merangkak (usia 7 bulan)

• Kesan : Pertumbuhan dan Perkembangan Sesuai Umur

• Pemeriksaan Status Gizi (Z score)
• Diketahui :
• Anak perempuan
• Umur 7 bulan
• BB 7,5 kg
• PB 66 cm

• WAZ = BB/U = (7,5 – 7.7) = – 0,22 (gizi normal)

• 0.9
• HAZ = TB/U = (66 – 67,6) = – 0,59 ( normal)
• 2,70
• WHZ = BB/TB = (7,5 – 7,4) = – 0,125 (normal)
• 0,8
• Kesan : Status Gizi baik
• Riwayat Keluarga Berencana Orang Tua
• Ibu menggunakan KB suntik 3 bulan. Saat ini ibu
steril.
PEMERIKSAAN FISIK
• Dilakukan pada 8 Maret 2018 jam 14.00 WIB
• Anak perempuan, BB 7,5 kg, PB 66cm.

Keadaan Umum
• Kesadaran compos mentis, tampak lemah.

• Tanda Vital
• Tekanan Darah : -
• Nadi :
Frekuensi : 106x/menit,
Irama : Reguler
Isi&Tegangan : Cukup
• Ekualitas : Equal
• Laju Pernapasan : 24x/menit
• Suhu : 38,4oC (Axila)
• Status Internus
• Kepala : Mesocephale, UUB menutup
• Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut
• Kulit : Tidak sianosis, Ptechie (-), Turgor kulit melambat
• Mata : Mata cekung (+), Air mata (+), Konjungtiva anemis (-
/-), Sklera ikterik (-/-)
• Hidung : Epistaksis (-), Nafas cuping hidung ( -/-), sekret (-)
• Telinga : Discharge ( -)
• Mulut : Gusi berdarah (-), Bibir kering (+), Lidah kotor(-)
• Leher Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe
• Tenggorok : Faring hiperemis (-) T1-T1
• Thorak :
• PULMO :
• Inspeksi : Simetris
• Statis : Hemithorax dextra sama dengan sinistra
• Dinamis : Hemithorax dextra sama dengan sinistra,
• Palpasi : Stemfremitus dextra dan sinistra sama
• Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
• Auskultasi : SD Vesikuler, ST Wheezing (-/-), Ronki (-/-)
• COR :
• Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
• Perkusi : Tidak dilakukan
• Palpasi : Iktus tak teraba, Thril (-)
• Auskultasi :
• Frekwensi : 106x/menit
• Irama : Reguler
• Bunyi Jantung : BJ I dan BJ II normal reguler
• Bising : (-)
• Abdomen :
• Inspeksi : Datar
• Auskultasi : Peristaltik (+) meningkat
• Perkusi : Hipertimpani
• Palpasi : Nyeri Tekan (-) pada region epigastrium
• Hati, Limpa : Teraba ¼ - ¼ blank heart, S.0
• Turgor : Lambat
• Alat kelamin : Laki-laki
• Anorectal : Dalam batas normal, perianal kemerahan (-)
• Anggota Gerak : Atas Bawah
• Capilary refill: < 2” < 2”
• Akral dingin : -/- -/-
• R. Fisiologis : +/+ +/+
• R. Patologis : -/- -/-
PEMERIKSAAN PENUNJANG ( 8 Maret 2018)

• Darah:
• Hemoglobin : 11,1 g/dl
• Hematokrit : 36,2 %
• Leukosit : 7,52ribu/uL
• Trombosit : 437 ribu/uL
• Gol. Darah Rhesus : B/ +
ASSESTMENT
•Diare Akut dengan Dehidrasi Ringan Sedang
DD:
•Infeksi parenteral
•Infeksi enteral
•Alergi

•Gizi Kurang
DD :
•Gizi Baik
•Gizi lebih
• INITIAL PLAN DIAGNOSIS
• Assestment: Diare Akut dengan Dehidrasi Ringan Sedang
DD:
• Infeksi parenteral
• Infeksi enteral
• Alergi

IP Dx
• S :-
• O : Px Darah Rutin, Px. Kimia Darah, Px. Feses rutin, Sudan III,
Benzidin test
• IP Tx:
 Pasien dapat minum ( berikan orali oral )
• Oralit 3 jam pertama : BB x 75 ml = 7,5 x 75 ml = 562,5 ml
• Berikan dengan sendok setiap 1-2 menit ( usia < 2 tahun ); jika
muntah tunggu 10 menit dan berikan lebih pelan setiap sendok
2-3 menit.
• Pemberian tablet Zinc 1x1 selama 10 hari
< 6 bln ½ tab (10mg) per hari
> 6 bln 1 tab (20mg) per hari
• Pasien usia 7 bulan : Zinc diberikan 1 tab per hari
• Antipiretik :Paracetamol 10– 15 ml/kgbb/kali dapat diulang
maksimal 6 kali sehari
• PCT tab 78-117 mg tiap kali minum
• Paracetamol syr 120 mg/ 5ml 1 cth prn
• Ondancentron 3x0,5 cc
• Ranitidin 3 x 15 mg
• Lanjutkan pemberian makan / ASI
 Pasien tidak dapat minum
• Infus RL
• IP Mx
• KU, TTV, tanda dehidrasi ( turgor, mencret, muntah, diuresis)
• IP Ex
• Menjelaskan kepada ibu tentang penyakit, perjalanan penyakit,
serta tindakan yang akan dilakukan
• Istirahat cukup
• Minum obat secara teratur dan tepat waktu
• Menjaga pola makan yang cukup gizi dan higienis
• Makan makanan yang dimasak terlebih dahulu
• Menjaga lingkungan dan kebersihan diri (Jaga kebersihan tangan,
alat makan)
• Berikan anak lebih banyak minum (Bisa diberikan oralit)
• Assestment: Gizi Baik
• DD :
• Gizi Kurang
• Gizi Buruk
• IP Dx
• S : Kualitas dan kuantitas makanan sehari-hari
• O : Penilaian Klinis Gizi dan data antropometri
• IP Tx
• Kebutuhan kalori anak usia 7 bulan, BB 7,5 kg
• Kebutuhan kalorinya (60,9 x 7.5) – 51 = 405,75 kkal
• Terdiri dari :
• Karbohidrat : 60% x 405,75 = 243,45 kkal
• Lemak : 35% x 405,75 = 142,01 kkal
• Protein : 5% x 405,75 = 20,28 kkal
• IP Mx
• Penimbangan berat badan secara rutin dan teratur
• Pengukuran tinggi badan satu tahun sekali
• IP Ex
• Makan teratur
• Asupan makanan yang bergizi
• Menjaga kebersihan diri dan lingkungan
• Menimbang BB secara rutin
FOLLOW UP
HOME VISIT
TERIMAKASIH