NO KELUHAN SAAT MASUK NAMA PASIEN DIAGNOSA MASUK KET

1 Pasien datang dengan keluhan Ny. ANS (61 th) Menometroraghia + Anemia sedang PBM
keluar darah bergumpal dari + ISK
jalan lahir disertai nyeri perut
sejak ± 1 bulan yang lalu,
namun sempat berhenti 1
minggu yang lalu, kemudian
kembali keluar darah
bergumpal dan nyeri perut
bagian bawah sejak kemarin
sore pukul 18.00 wita.
 IDENTITAS
Nama : Ny. ANS
Umur : 61 tahun
Status : Menikah
Alamat : Tarus
MRS : 03/03/19
Pukul : 01.30 WITA
No. MR : 50-89-26
 ANAMNESIS
• Pasien datang dengan keluhan keluar darah bergumpal dari
jalan lahir disertai nyeri perut sejak ± 1 bulan yang lalu,
namun sempat berhenti 1 minggu yang lalu, kemudian
kembali keluar darah bergumpal dan nyeri perut bagian
bawah sejak kemarin sore pukul 18.00 wita.
• Darah bergumpal kehitaman, banyaknya 4-5 kali ganti
pembalut sehari. Pasien sudah menopause umur 50 tahun.
• Pasien tidak pernah ke rumah sakit sebelumnya dan
mendapatkan pengobatan.
• Pasien juga mengeluh BAB tidak lancar, 3-4 hari sekali, keras
dan berwarna hitam seperti kotoran kambing.
• RPD: HT (-) DM (-) Jantung (-) Asma (-) Malaria (-)
• RPK: HT (-) DM (-) Jantung (-) Asma (-) Malaria (-)
 ANAMNESIS
• Riwayat Kontrasepsi: -
• Riwayat Imunisasi: -
• Menarche: Usia 14 tahun, siklus 28 hari, lamanya 3 hari
• Riwayat Persalinan:
1. 9 bulan/rumah/dukun/spt/P/BB?/1983/Sehat
2. 9 bulan/rumah/dukun/spt/P/BB?/1988/Sehat
3. 9 bulan/rumah/dukun/spt/P/BB?/1995/Sehat
 PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum: Baik
• Kesadaran: Compos mentis (GCS E4V5M6)
• TTV:
– TD: 150/100 mmHg
– N : 90 x/menit
– RR: 23 x/menit
– S : 36,5 °C
• Kulit: Pucat (-), sianosis (-), ikterik (-)
• Mata: Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-
• Leher: Pembesaran KGB -/-, pembesaran kel. tiroid (-)
• Thoraks:
– Cor : S1S2 T/R, gallop (-), murmur (-)
– Pulmo : Vesikuler+/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
• Abdomen
– Inspeksi: Tampak cembung
– Auskultasi: BU (+) kesan normal
– Palpasi : Supel, tidak teraba massa, nyeri tekan perut bag. Bawah
(+)
• Ekstremitas
– Akral hangat (+/+), CRT < 2”, Edema (-/-)
• Genitalia
– Perdarahan pervaginam (+) sedikit
Status Obstetri:
• VT: Vulva vagina tidak ada kelainan, benjolan (-), portio
berdumpul (+), nyeri goyang (-), adnexa teraba adanya
massa, tepi berdumpul (+), nyeri (-), cavum douglasi
dalam batas normal.

• PPV : (+) sedikit

 Hasil Pemeriksaan DL - VK PONEK RSWZ
Hb 7,4 (L) g/dl
Hematokrit 22,6 (L) %
Eritrosit 3,01 (L) 10^6/uL
MCV 75,1 (L) fL
MCH 24,6 (L) pg
Leukosit 18.09 (H) 10^3 /ul
Trombosit 545 (H) 10^3 /ul
PT 10,6 (L) detik
APTT 31.4 detik
HBsAg Non Reaktif
Albumin 3.3 (L) mg/L
Kreatinin 1.46 (H) mg/L
 Hasil Pemeriksaan UL - VK PONEK RSWZ
Warna Kuning Kuning
Kejernihan Jernih Jernih
Berat Jenis 1,025 1000-1030
pH 6,0 4,5 – 8,0
Leukosit Esterase 2+ Negatif
Protein Negatif Negatif
Darah (Blood) 2+ Negatif
Sedimen
Eritrosit NEG Negatif
Leukosit NEG 0-5
Sel Epitel 0 0-2
Asessment:
• Menometroraghia + Anemia sedang + ISK
Planning:
• IVFD RL 500 cc 20 tpm
• Kalnex 3 x 500 mg tab PO
• Transfusi PRC 2 bag
• Cefotaxim 2 x 1 gr IV
• Rencana USG Abdomen
F.U 03/03/19 | Jam 09.30 (Edelweis)
Nyeri ulu hati (+), masih keluar darah dari jalan lahir sedikit-sedikit
S
O • KU : baik • Mata: KA (-/-), SI (-/-) pembesaran kel. tiroid
• Kesadaran : CM (+)
• TD = 130/90 mmHg • Thorax : simetris, Paru : vesikuler (+/+),
• S = 37,0 C Rhonki (-/-), Wheezing (-/-) Cor : S1S2 T/R, m
• N = 100 x/m (-), g (-)
• RR = 20 x/m • Abdomen : cembung, BU (+) nyeri tekan
perub bag. bawah
• Ekstremitas :Akral hangat (+/+), Edema
esktremitas inferior -/- , CRT < 2”
• PPV (+)

Menometroraghia + Anemia sedang + ISK

A
DPJP :
P IVFD RL 500 cc 20 tpm
Kalnex 3 x 500 mg tab PO
Transfusi PRC 2 bag
Cefotaxim 2 x 1 gr IV
Rencana USG Abdomen
F.U 24/2/19 |
14.30 Transfusi 1 bg PRC
16.00 Injeksi Kalnex 1 amp/IV
19.00 S : pasien masih merasa darah keluar (+) sedikit, nyeri berkurang
O: • Mata: KA (-/-), SI (-/-) pembesaran kel. tiroid (+)
• KU : baik • Thorax : simetris, Paru : vesikuler (+/+), Rhonki
• Kesadaran : CM (-/-), Wheezing (-/-) Cor : S1S2 T/R, m (-), g (-)
• TD = 130/70 mmHg • Abdomen : cembung, BU (+) nyeri tekan perub
• S = 38,0 C bag. bawah
• N = 90 x/m • Ekstremitas :Akral hangat (+/+), Edema
• RR = 20 x/m esktremitas inferior -/- , CRT < 2”
• PPV (+)
A : Menometroraghia + Anemia + ISK
P : IVFD RL 500 cc 20 tpm
Kalnex 3 x 500 mg tab PO
Transfusi PRC 2 bag
Cefotaxim 2 x 1 gr IV
Rencana USG Abdomen
Extra PCT 1 tab PO