IDENTITAS

Nama : Ny. TM
Umur : 26 tahun
Status : Belum Menikah
Alamat : Oesapa
MRS : 02/03/19
Pukul : 23.30 WITA
No. MR : 506383
 ANAMNESIS
• Pasien datang dengan membawa rujukan dari PKM Pasir
Panjang dengan diagnosa Ascites + Kista dd Tumor dengan
terpasang NACl 0.9% 10 tpm
• Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati dan sesak nafas
dirasakan sejak kemarin siang, disertai kepal terasa pusing,
mual (+), muntah (+) 1 kali dan perut yang membesar.
Sebelumnya pasien sempat berobat ke RS W. Z. Johannes
dengan diagnosa STGO, rencana operasi tanggal 5 maret
2019.
• Perut membesar dirasakan sejak bulan Agustus 2018, keluae
darah sedikit. BAB keras, BAK baik.
• RPD: HT (-) DM (-) Jantung (-) Asma (-) Malaria (-)
• RPK: HT (-) DM (-) Jantung (-) Asma (-) Malaria (-)
 ANAMNESIS
• Riwayat Kontrasepsi: -
• Riwayat Imunisasi: -
• Menarche: Usia 14 tahun, siklus 28 hari, lamanya 3 hari
• Riwayat Persalinan:
1. 9 bulan/rumah/dukun/spt/P/BB?/1983/Sehat
2. 9 bulan/rumah/dukun/spt/P/BB?/1988/Sehat
3. 9 bulan/rumah/dukun/spt/P/BB?/1995/Sehat
 PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum: Baik
• Kesadaran: Compos mentis (GCS E4V5M6)
• TTV:
– TD: 150/100 mmHg
– N : 90 x/menit
– RR: 23 x/menit
– S : 36,5 °C
• Kulit: Pucat (-), sianosis (-), ikterik (-)
• Mata: Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-
• Leher: Pembesaran KGB -/-, pembesaran kel. tiroid (-)
• Thoraks:
– Cor : S1S2 T/R, gallop (-), murmur (-)
– Pulmo : Vesikuler+/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
• Abdomen
– Inspeksi: Tampak cembung
– Auskultasi: BU (-) tidak terdengar
– Palpasi : kecang, distensi (+), ascites (+)
• Ekstremitas
– Akral hangat (+/+), CRT < 2”, Edema (-/-)
• Genitalia
– Perdarahan pervaginam (+) sedikit
Status Obstetri:
• VT:

• PPV : (+) sedikit

 Hasil Pemeriksaan DL - VK PONEK RSWZ
Hb 12,3 g/dl

Hematokrit 36.6 (L) %

Eritrosit 4,59 10^6/uL

MCV 79,7 (L) fL

MCH 26,8 (L) pg

Leukosit 8.95 10^3 /ul

Trombosit 274 10^3 /ul

PT 10,5 (L) detik

APTT 40.9 (H) detik

HBsAg Non Reaktif

Albumin 3.6 mg/L

Asessment:
• STGO + Ascites Permagna
Planning:
• O2 2-4 lpm via NK
• IVFD NaCL 500 cc 20 tpm
• Ranitidin 2 x 1 amp/IV
• Ondancentron 3 x 1 am/IV
F.U 03/03/19 | Jam 10.00 (Edelweis)
Nyeri ulu hati (+), sesak (-)
S
O • KU : sakit sedang • Mata: KA (-/-), SI (-/-) pembesaran kel. tiroid
• Kesadaran : CM (+)
• TD = 100/80 mmHg • Thorax : simetris, Paru : vesikuler (+/+),
• S = 36.5 C Rhonki (-/-), Wheezing (-/-) Cor : S1S2 T/R, m
• N = 90 x/m (-), g (-)
• RR = 24 x/m • Abdomen : Ascites (+)
• Ekstremitas :Akral hangat (+/+), Edema
esktremitas inferior -/- , CRT < 2”
• PPV (+) sedikit

STGO + Ascites
A
O2 2-4 lpm via NK
P IVFD NaCL 500 cc 20 tpm
Ranitidin 2 x 1 amp/IV
Ondancentron 3 x 1 am/IV
F.U 24/2/19 |19.00
S S : pasien masih merasa darah keluar (+) sedikit, sesak berkurang
O O: • Mata: KA (-/-), SI (-/-) pembesaran kel. tiroid (+)
• KU : sakit sedang • Thorax : simetris, Paru : vesikuler (+/+), Rhonki
• Kesadaran : CM (-/-), Wheezing (-/-) Cor : S1S2 T/R, m (-), g (-)
• TD = 90/60 mmHg • Abdomen : Ascites (+)
• S = 37 C • Ekstremitas :Akral hangat (+/+), Edema
• N = 80 x/m esktremitas inferior -/- , CRT < 2”
• RR = 20 x/m • PPV (+)

A STGO + Ascites
P O2 2-4 lpm via NK bila sesak
IVFD NaCL 500 cc 20 tpm
Ranitidin 2 x 1 amp/IV
Ondancentron 3 x 1 am/IV