Laporan kasus

koass IPD
Rabu, 17 Februari 2020
Ksb
IDENTITAS PASIEN
 Nama : Tn.A
 Status RM : 00.80.08.64
 Tanggal lahir : 16/03/1975
 Usia : 44 tahun
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Pekerjaan : Petani
 Agama : Islam
 Suku bangsa : Sunda
ANAMNESIS
dilakukan secara autoanamnesis pukul 21.00 WIB

KELUHAN UTAMA
BAB cair sejak 1 hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak 1 hari

SMRS, pasien mengatakan sudah BAB cair disertai
darah > 4x dalam sehari. BAB cair tidak disertai
lendir. Pasien juga mengeluh lemas, mual (+)
muntah (-), dan BAK dalam batas normal
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
 DM
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
 Tekanan darah tinggi (-)
 DM(-),
 Alergi (-),
 Penyakit jantung (-),
 Penyakit paru (-)
RIWAYAT PENGOBATAN
 (-)
RIWAYAT KEBIASAAN
 Merokok (-)
 Konsumsi alkohol (-)
Keadaan Umum
• Kesadaran : compos mentis
• Keadaan umum : Sakit sedang
• Status gizi : baik
Tanda-tanda vital
• Tensi : 80/50 mmHg
• Suhu : 36,6 C
• Pernafasan : 21x
• Spo2 : 95%
• Nadi : 110x
Kepala Normocephali

Mata CA -/- SI -/-

Pupil isokor
Telinga Sekret (-), hiperemis (-),
Hidung deviasi septum (-)
Tenggorokan Tonsil T1/T1 faring tenang, hiperemis
(-)
Leher Pembesaran KGB (-)
 THORAKS

JANTUNG Inspeksi : Ictus cordis di ics 5 linea midclavicularis sinistra

Palpasi : Ictus cordis di ics 5 linea midclavicularis sinistra
Auskultasi. : BJ I & BJ II regular, tidak terdengar murmur dan gallop

PARU Inspeksi : Bentuk thoraks simetris , gerak dinding dada simetris,

retraksi subcostal(-)
Palpasi : nyeri tekan dan benjolan (-), gerak napas simetris kanan dan kiri
Perkusi: sonor di lapang paru dextra sinistra
Auskultasi : SNV (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
ABDOMEN Inspeksi: datar, umbilikus normal, gerak dinding perut saat
pernapasan simetris
Auskultasi: Bising usus 5x/menit
Perkusi : didapatkan timpani
Palpasi : tidak didapatkan nyeri tekan, turgor kulit kembali
cepat, hepar dan lien tidak teraba

EKSTREMIT Inspeksi : Simetris, tidak terdapat kelainan pada bentuk

AS tulang, tidak sianosis, tidak tampak edema pada keempat
ekstremitas.
Palpasi : Akral hangat pada keempat ekstremitas,
capillary refill time< 2 detik, tidak terdapat pitting
PARAMETER HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Hemoglobin 13,4 g/dL 11.7 – 15.5
Eritrosit 4,94 x106uL 4,10 – 5,10
Leukosit 15,39 x103uL 4,4 – 11,3
Trombosit 250 x103uL 150 – 400
Hematokrit 38,9% % 40 – 52
MCV 79 fL 80 – 100
MCH 30 Pg 26 – 34
MCHC 31 g/dL 32 – 36
RDW-CV 45,2 % 12,2 – 15,3
GDS 348 Mg/dl 70—110
Ureum 74,2 mg/dl 15,0-50,0
Creatinin 1,75 mg/dl 0,60 – 1,10
Natrium 130 mmol/L 134-143
Kalium 3,8 Mmol/L
3,7-5,5
Chlorida 99 98-107
Mmol/L
Diagnosis kerja Diagnosis banding
■ Syok Hipovolemik  Syok neurogenik
■ Hiponatremi  Disentri
■ GEA
DAFTAR MASALAH
 BAB cair berdarah
 Leukositosis
 DM
 Gangguan elektrolit
TATALAKSANA RENCANA PENJAJAKAN

 Inj Ceftriaxone 3 x 1 gram  Pemeriksaan feses

 Inj Omeprazole 2 x 1 amp
 Inj As.Traneksamat 3 x 1
 Dobutamin 5
mg/kgBBjam
 New Diatab 3 x 2 tab