Laporan Kasus

Ilmu Kesehatan Anak

Oleh:
Erdito Muro Suyono
122011101030

Pembimbing:
dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A
dr. Gebyar Tri Baskoro, Sp.A
dr. Saraswati Dewi, Sp.A
dr. Lukman Oktadianto, Sp.A
dr. Ali Shodikin, M.Kes, Sp.A

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RSD dr. Soebandi Jember
2017
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : An. Kevin
• Umur : 3 tahun
• Jenis kelamin : Laki-Laki
• Alamat : Andongsari Krajan Ambulu
• Suku : Jawa
• Agama : Islam
• Tanggal MRS : 5 April 2017
• Tanggal Pemeriksaan : 5 April 2017, pukul 23.00 WIB
• No RM : 163764

2
 IDENTITAS ORANGTUA
PASIEN
AYAH IBU
• Nama Ayah : Tn. T • Nama Ibu : Ny. B
• Umur : 32 tahun • Umur : 29 tahun
• Alamat : Andongsari • Alamat : Andongsari
Ambulu Ambulu
• Suku : Jawa
• Suku : jawa
• Agama : Islam
• Agama : Islam • Pendidikan : SMA
• Pendidikan : SMA • Pekerjaan : Ibu Rumah
• Pekerjaan : Teknisi HP Tangga

3
 ANAMNESIS
heteroanamnesis dilakukan kepada orang tua
pasien pada hari pertama pasien MRS di
Ruang Aster RS Soebandi.

4
 Riwayat Penyakit
Keluhan Utama
Nyeri pada perut

5
 Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien (An. K, Laki-laki, 3 tahun) pada H14MRS

dikeluhkan nyeri pada perut, mual (-), muntah (-),
diare (-), batuk (-) pilek (-). Pada H5SMRS pasien
dikeluhkan mengalami pembesaran pada perut disertai
BAB berwarna hitam, lunak dan tidak berlendir, pasien
juga terlihat lemas dan gelisah, BAK (+). H2SMRS pasien
mengalami demam dan pucat disertai dengan pegal linu
pada bagian sendi tangan dan sendi kaki. Demam
menurun ketika diberi obat penurun demam. HMRS
pasien ke IGD RS S dengan keluhan nyeri perut
meningkat, disertai dengan demam, nyeri pada sendi
tangan dan sendi kaki, pucat, BAB berwarna hitam.
6
Riwayat gusi berdarah dan mimisan disangkal.
 Perjalanan Penyakit
H14SMRS H5SMRS H2MRS HMRS
 Nyeri perut (+)  Nyeri perut (+)  Nyeri perut (+)  Nyeri perut (+)
 Mual (-)  Perut membesar  Perut membesar  Perut membesar (+)
(+) (+)
 Muntah (-)  Pucat (+)
 Mual (-)  Pucat (+)
 Demam (-)  Mual (-)
 Muntah (-)  Mual (-)
 Lemas (-)  Muntah (-)
 Demam (-)  Muntah (-)
 Pusing (-)  Demam (+)
 Lemas (+)  Demam (+)
 Gelisah (-)  Lemas (+)
 Gelisah (+)  Lemas (+)
 Gelisah (+)
 Lemas (+)  Gelisah (+)
 Sendi Kaki dan tangan
 Sendi Kaki dan pegal linu (+)
tangan pegal linu
(+)

7
 Riwayat Pengobatan
H2MRS sangobion anak
Obat Penurun demam

8
 Riwayat Penyakit Dahulu
- Batuk dan pilek 3 minggu yang lalu

9
 Riwayat Penyakit
Keluarga
• Keluarga menyangkal ada riwayat anggota
keluarga yang menderita penyakit seperti
pasien

10
 Silsilah Keluarga
62 th 50 th 60 th 53 th

30 th 27 th 25 th 27 th 21 th 19 th 14 th

Keterangan

7 th 3 th Laki laki

perempuan

pasien

Kesan: tidak terdapat penyakit yang diturunkan 11

Riwayat Kehamilan :
Pasien merupakan anak kedua dari ibu berusia 27
tahun dan pada saat hamil ibu berusia 24 tahun
(G2P1A0). Ibu pasien rutin memeriksakan
kehamilannya sebanyak 4 kalo. Selama kehamilan tidak
menderita penyakit tertentu. Ibu pasien tidak pernah
mengkonsumsi jamu selama hamil, tidak merokok dan
tidak pernah minum-minuman yang mengandung
alkohol. Kuantitas dan kualitas makanan yang
dikonsumsi baik, makan 2-3 kali sehari, seporsi lengkap
dengan nasi, lauk dan sayur.

12
Riwayat persalinan :
Anak lahir dari ibu G2P1A0 secara spontan, usia
kehamilan 9 bulan, air ketubannya jernih, bayi
langsung menangis, berat badan 3100 gram.

13
Riwayat Pasca Persalinan :
Tali pusat dirawat dengan baik oleh bidan dan dipotong
dengan gunting steril, ASI ibu lancar, tidak terjadi
perdarahan pada tali pusat

Kesan : Riwayat kehamilan baik, Riwayat Persalinan baik,

dan riwayat pasca persalinan baik.

14
 Riwayat Nutrisi

• 0 - 6 bulan : ASI 10-12x sehari

• 6 - 9 bulan : PASI + pisang , pepaya, 3-4x sehari
• 9- 12 bulan : PASI + bubur kasar, 3-4x sehari
• 12 - 24 bulan : PASI+ makanan keluarga , 3-
4x sehari
• 24 bln – Sekarang : makanan keluarga berupa nasi
sayur tahu tempe telor terkadang ikan ayam. Makan
2 – 3x sehari, makanan sering tidak habis
Kesan : Kualitas makan cukup dan kuantitas makanan
kurang baik

15
 Riwayat Imunisasi
Imunisasi PPI : • Imunisasi non PPI :
Hepatitis B : dilakukan HIB : tidak dilakukan
Polio : dilakukan PCV : tidak dilakukan
BCG : dilakukan Rotavirus : tidak dilakukan
DPT : dilkukan Varisela : tidak dilakukan
Campak : dilakukan MMR : tidak dilakukan
HPV : tidak dilakukan
Tifoid : tidak dilakukan
Hepatitis A: tidak dilakukan

Kesan: Riwayat imunisasi cukup

baik

16
 Riwayat Pertumbuhan
• BB lahir : 3100 gram
• BB sekarang : 10 kg
• BB ideal : 13 kg
• PB lahir : 49 cm
• TB sekarang : 86 cm
• TB ideal : 95 cm

Kesan : Riwayat pertumbuhan kurang baik sesuai anak

seusianya.

17
 Riwayat Perkembangan
kuesioner ya tidak
Bila diberi pensil apakah anak mencoret kertas tanpa
bantuan/ petunjuk?
Dapatkah anak meletakkan 4 buah kubus satu
persatu diatas kubus yang lain tanpa menjatuhkan
kubus itu? Kubus yg digunakan ukuran 2,5 5 cm
Dapatkah anak menggunakan 2 kata pada saat
berbicara seperti “minta minum, mau tidur”?
“Terima kasih, dadag” tidak dikut dinilai
Apakah anak dapat menyebutkan 2 diantara gambar-
gambar ini tanpa bantuan?
Dapatkah anak melemparkan bola lurus ke arah
perut atau dada anda dari jarak 1,5 meter?
Kesan : Riwayat perkembangan baik sesuai anak seusianya.
Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi
isyarat dengan telunjuk atau mata pada saat memberi
perintah berikut ini:
“letakkan kertas ini dilantai”
“letakkan kertas ini dikursi”
“berikan kertas ini kepada ibu”
Dapatkah anak melaksanakan ketiga perintah tadi?
Buat garis lurus kebawah sepanjang sekurang
kurangnya 2,5 cm. Suruh anak menggambar garis
lain disamping garis tsb
Letakkan selembar kertas seukuran buku dilantai.
Apakah anak dapat melompati bagian lebar kertas
dengan mengangkat kedua kakinya secara
bersamaan tanpa didahului lari?
Dapatkah anak mengenakan sepatunya sendiri?
Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga sejauh
sedikitnya 3 meter?
18
 Riwayat Sosial Ekonomi dan
• Sosial Ekonomi : Lingkungan
Ayah bekerja sebagai teknisi HP dan ibu sebagai ibu rumah tangga.
Penghasilan sebulan mencapai ± Rp 2.000.000,00 untuk menghidupi 4 orang
anggota keluarga.

• Lingkungan :
Pasien tinggal bersama kedua orang tua dirumah berukuran 10m x
5m x 3m, terdiri dari 2 kamar tidur dengan ukuran ± 3x3m. memiliki 4
buaah jendela, lantai semen, atap genteng, ventilasi dan pencahayaan
kurang baik, sumber air minum dari sumur tetapi diolah menggunakan
pure it sebelum diminum, memiliki kamar mandi/WC dirumah. Rumah
berdekatan dengan tetangga dan tidak berdekatan dengan pabrik serta
sungai, tidak dekat dengan peternakan namun ayam peliharaan tetangga
dibiarkan lepas

Kesan: Riwayat sosial ekonomi dan lingkungan kurang baik

19
 Anamnesis Sistem
• Sistem serebrospinal : demam (+), kejang (-)
• Sistem jantung dan pembuluh darah : takikardi (+)
• Sistem pernapasan : batuk (-), pilek (-), nafas cepat (-)
• Sistem pencernaan : nyeri perut (+), BAB (+) berwarna hitam,
darah (+), lendir (-), mual (-), muntah (-)
• Sistem muskuloskeletal: nyeri otot dan sendi (+)
• Sistem saluran kemih : BAK (+) kuning, tidak ada darah, nyeri (-).
• Sistem integumen : tidak kuning, pucat (+), tidak ada bintik-bintik
merah, tidak mimisan.

Kesan : ditemukan demam, takikardi, gangguan sistem pencernaan,

gangguan sistem muskuloskeletal, pucat
20
 PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
– Keadaan umum : Lemah
– Kesadaran :
Kualitatif : Composmentis
Kuantitatif : E:4 V:5 M:6
– Tanda-Tanda Vital :
Frekuensi jantung : 140 x/menit, regular, lemah
Frekuensi Pernapasan : 36 x/menit, regular, tipe thorakal
Suhu : 37,9 0C suhu aksila

21
 Status Gizi :
• BB sekarang : 10 kg
• BB ideal : 13 kg
• TB sekarang : 86 cm
• TB ideal : 95 cm
• Status gizi : Gizi Kurang
Kesan : status gizi Kurang

22
• Kulit :Turgor kulit kembali cepat, sianosis (-), icterus (-),
ptekiae (-), purpura (-)
• Kelenjar limfe: nodul (-) pembesaran KGB (-)
• Otot :Tidak ditemukan atrofi otot dan tanda-tanda
peradangan
• Tulang :Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan
• Sendi:Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan.
.

23
Pemeriksaan khusus
 Kepala
• Ukuran : Normocephal
• Rambut : Lurus warna hitam, tidak mudah dicabut
• Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,
pupil 3mm/3mm, refleks cahaya +/+,
Mata cowong (-)
• Hidung : Sekret -/- darah -/- PCH (-)
• Telinga : Sekret -/-, darah -/-
• Mulut : Sianosis (-) Hiperemi (-)
• Faring: Tidak hiperemi
• Tonsil : Tidak hiperemi, tidak tampak pembesaran
24
 Dada
1. Jantung
• Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
• Palpasi : Iktus kordis teraba
• Perkusi : Redup
Batas kanan atas : ICS II garis parasternal dextra
Batas kanan bawah : ICS IV garis parasternal dextra
Batas kiri atas : ICS II garis parasternal sinistra
Batas kiri bawah : ICS IV garis midklavikula sinistra
• Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, ekstrasistol (-), gallop (-),
murmur (-)

25
2. Paru-Paru

Kanan Kiri

Depan I: Simetris, Retraksi (-) I: Simetris, Retraksi (-)

P: Fremitus raba normal P: Fremitus raba normal

P: sonor P: sonor

A: Ves (+), Rho (-), Whe (-) A: Ves (+), Rho (-), Whe (-)

Belakang I: Simetris, Retraksi (-) I: Simetris, Retraksi (-)

P: Fremitus raba normal P: Fremitus raba normal

P: sonor P: sonor

A: Ves (+), Rho (-), Whe (-) A: Ves (+), Rho (-), Whe (-)
26
Abdomen
• Inspeksi : cembung
• Auskultasi : bising usus positif normal (10x/menit)
• Perkusi : timpani
• Palpasi : cembung, soepel, terdapat nyeri tekan,
hepar dan lien membesar, tugor kulit kembali cepat

Alat Kelamin dan Anus

– Alat kelamin : jenis kelamin laki-laki, dbn
– Anus : edema (-) lesi (-) dalam batas normal

27
Anggota gerak
– Atas
Akral hangat: +/+
Oedem : -/-
Sianosis : -/-
Pengecilan jaringan otot : -/-

– Bawah :
Akral hangat : +/+
Oedem : -/-
Sianosis : -/-
Pengecilan jaringan otot :-/-

28
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Pemeriksaan penunjang tanggal 5 mei 2017 pukul 22.00
Pemeriksaan Hasil Rujukan

Hematologi

Hemoglobin 4,5 11,5 – 13,5 gr/dL

Lekosit 7,5 5,5 – 15,5 x 109/L

Hitung Jenis -/-/-/63/18/19 Eos/Bas/Stab/Seg/Lim/Mono

0-4/0-1/3-5/54-62/25-33/2-6

Hematokrit 14,1 34 – 40 %

Trombosit 30 150 – 450 109L

Eritrosit 1,55 3,9 – 5,3 /L

MCV 91,0 75 – 86 fl

MCH 29,0 pq

MCHC 31,9 31-37 gr/dL

29
Evaluasi Hapusan Darah Hipokromik
Tepi anisopoikilositosis
(makrosit (+), mikrosit
(+), tear drop (+))

Faal Hati

SGOT 40 10 – 35 U/L (37oC)

SGPT 10 9 – 43 U/L (37oC)

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Pemeriksaan penunjang tanggal 8 mei 2017

Pemeriksaan Hasil Rujukan

Hematologi

Hemoglobin 9,6 11,5 – 13,5 gr/dL

Lekosit 5,1 5,5 – 15,5 x 109/L

Hitung Jenis Sampel tidak cukup u/ Eos/Bas/Stab/Seg/Lim/Mono

diperiksa
0-4/0-1/3-5/54-62/25-33/2-6

Hematokrit 28,3 34 – 40 %

Trombosit 53 150 – 450 109L

31
 Resume
• RPS : Pasien (An. K, Laki-laki, 3 tahun) pada H14MRS
dikeluhkan nyeri pada perut, mual (-), muntah (-), diare (-),
batuk (-) pilek (-). Pada H5SMRS pasien dikeluhkan mengalami
pembesaran pada perut disertai BAB berwarna hitam, lunak
dan tidak berlendir, pasien juga terlihat lemas dan gelisah,
BAK (+). H2SMRS pasien mengalami demam dan pucat
disertai dengan pegal linu pada bagian sendi tangan dan
sendi kaki. Demam menurun ketika diberi obat penurun
demam. HMRS pasien ke IGD RS S dengan keluhan nyeri
perut meningkat, disertai dengan demam, nyeri pada sendi
tangan dan sendi kaki, pucat, BAB berwarna hitam. Riwayat
gusi berdarah dan mimisan disangkal.
RPO : sangobion anak, obat penurun demam
RPD : batuk dan pilek 3 minggu yang lalu
RPK : keluarga tidak mengalami penyakit seperti pasien
• Keadaan umum : Lemah
• Kesadaran : Composmentis (GCS: 4-5-6)
• Tanda-tanda vital : Tanda syok (+), febris (+), takipneu (-)
• Kepala/leher : pembesaran KGB (-)
• Thorax : retraksi (-), perkusi paru sonor, rhonki
-/-
• Anggota gerak: Akral hangat di keempat ekstremitas,
oedema -/-
• Kulit : Turgor Kulit Normal
• Status Gizi : Gizi Kurang
 Resume cont.
Pemeriksaan Penunjang
• Darah Lengkap : Anemia, Trombositopeni
• Faal hati : SGOT meningkat
 Diagnosis Kerja

- Bisitopeni
- Hepatosplenomegali

35
Kumpulan data Diagnosis Diagnosis Rencana Rencana terapi
kerja banding diagnosis
Ananmnesis Bisitopenia, Leukemia, Tes Tranfusi PRC 200cc
KU: Nyeri pada perut Hepatosple Anemia Feritin habis dalam <4jam,
RPS : Pasien ( An. K, laki-laki 3 th) nomegali def Besi transfusi TC 100cc
mengalami nyeri perut (21-4- habis dalam 3 jam,
2017) disertai BAB berwarna inf D5 ¼ NS
hitam . Linu pada sendi tangan 750cc/24jam, inj
dan kaki, demam , lemas, dan paracetamol
gelisah 4x100mg k/p, p/o
Kepala/leher : pembesaran KGB sucralfate 3x1cth
(-) Thorax: retraksi (-), perkusi
paru sonor, auskultasi vesikuler +/
+ Abdomen: cembung, BU (+)
normal, timpani, soepel ,
hepatosplenomegali, Anggota
gerak: Akral hangat +/+ Oedem
-/-

36
 Tatalaksana
Planning Diagnostik :
• Tes Feritin

37
 Tatalaksana
Planning Monitoring :
- Keadaan umum
- Tanda-tanda vital
- Respon terapi, efek samping, dan komplikasi

38
 Tatalaksana
Planning Terapi :
a. Transfusi PRC
( Hb Target – Hb Inisial ) 80% x BB
Kadar Hb Donor (PRC)
(10-4,5) 80% x 10
22
= 200 cc
b. Trannfusi TC
1 unit/5kgBB (1 unit = 50mL)
10kg = 2 unit (100mL)
c. Inf D5 ¼ NS 750 cc/ 24 jam
d. Inj Paracetamol 4x100mg k/p
e. p/o sucralfate 3x1cth
39
 Tatalaksana
Cairan dan Nutrisi:
Kebutuhan cairan, kalori, dan penderita berdasarkan
berat badan :
• Kebutuhan Cairan : 1000 cc/hari
• Kebutuhan Kalori : 1000 kkal/hari
• Kebutuhan Protein : 25 gram/hari

40
 EDUKASI

• Menjelaskan kepada orang tua pasien

tentang penyakit yang diderita pasien:
penyebab, perjalanan penyakit, perawatan,
prognosis, serta kemungkinan komplikasi
dari penyakit yang diderita.
• Menjelaskan kepada orangtua bahwa pasien
harus patuh terhadap diet yang telah
ditentukan.
41
 Prognosis
• Quo ad vitam : dubia
• Quo ad functionam: dubia
• Quo ad sanationam : dubia

42
TERIMA KASIH