Anda di halaman 1dari 42

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

(ASSESSMENT IN NURSING PROCESS)

Ns. Galvani V. Simanjuntak, M.Kep

PROGRAM STUDI NERS


UNIVERSITAS SARI MUTIARA INDONESIA
ASSESSMENT
keperawatan
Menentukan
diagnosa
keperawatan

Menentukan
Menentukan
diagnosa

perencanaan
Menentukan
keperawatan
perencanaanyang
diberikanyang
keperawatan
diberikan

PENGKAJIAN

perawatan
Menentukan
perawatan
Menentukan
sudah di berikan

lanjut
sudah di berikan
keperawatan yang

lanjut
keperawatanasuhan
Mengevaluasi yang

tahap
Mengevaluasi asuhan

tahap
• Pengkajian merupakan tahap pertama dalam proses
asuhan keperawatan → Penentu Keberhasilan
• Pengkajian tidak hanya dilakukan oleh dokter
• KEMAMPUAN DASAR yang harus dimiliki oleh
perawat dalam pengkajian:
1. Komunikasi
2. Pemeriksaan fisik
3. Kebutuhan dasar manusia
4. Patofisologi Penyakit
ETIKA DALAM PENGKAJIAN
• Dilakukan dengan sebenar-benarnya
• Menjaga privasi klien saat pengkajian
• Data yang diperoleh harus dijaga
kerahasiaannya.
• Jika digunakan untuk pendidikan, maka identitas
pasien harus disamarkan. Dengan menuliskan
inisial pasien dan data rekam medis.
• Contoh : Tn. X dengan No. RM 0234XXX
• Pengkajian dilakukan sejak pasien masuk
rumah sakit (initial assessment), selama
pasien dirawat secara terus menerus
(Ongoing Assessment), Serta Pengkajian
ulang (Re-Assessment) untuk
mengevaluasi, enambah/melengkapi
data.
Dalam Pengumpulan Data Perawat Harus
tahu:
• Tujuan pengumpulan data
• Data yang diperlukan
• Sumber-sumber data
• Cara/ metode pengumpulan data
• Cara mengorganisasi dan menggunakan data yang
ada
Kriteria dalam pengumpulan data

a. KeLengkapan data
b. Sistematis
c. Format yang digunakan
d. Validitas data
e. Aktualitas data
Informasi Yang Diperlukan
1. Segala sesuatu tentang klien sebagai makhluk bio-
psiko-sosial & spiritual.
2. Kemampuan dalam mengatasi masalah dalam
kehidupan sehari-hari.
3. Masalah kesehatan dan keperawatan yang
mengganggu kemampuan klien
4. Keadaan sekarang yang berkaitan dengan rencana
asuhan keperawatan yang akan dilakukan terhadap
klien.
PRIMER:
KlIEN

SUMBER DATA

SEKUNDER:

a. Anggota Keluarga/Orang terdekat


b. Rekam medis
c. Hasil Pemeriksaan Diagnostik
d. Tim kesehatan lain
Tipe Data
Data Subjektif Data Objektif
• Didapatkan dari Klien • Diobservasi dan diukur
• Melalui Proses perawat
interaksi/komunikasi • Melalui pemeriksaan fisik :
dengan pasien maupun inspeksi, palpasi, perkusi,
keluarga pasien atau auskultasi
dengan tenaga kesehatan
lainnya
Data Subjektif
• Bisa berupa pernyataan • Data yang diperoleh
keluarga, teman terdekat berupa PERNYATAAN
atau orng yg merawat. LISAN dari klien /
sumber data langsung
• Biasanya hanya berupa
informasi ttg kondisi klien
krn tdk mampu
• Berkaitan dengan
memberikan informasi persepsi dan sensasi yg
lisan spt pd: bayi, balita, dialami klien terhadap
klien dg kesadaran masalah kesehatan yang
menurun. dialami
CONTOH DATA SUBYEKTIF
• KLIEN MENGATAKAN/ MENGELUH:
• “ Saya tidak enak badan “
• “Kepala saya terasa berputar-putar”
• “Mulut saya terasa pahit saat makan”
• “Dada saya seperti ditimpa beban”
• “Saya sudah BAB sebanyak 8 kali pagi ini”
• “Saya tidak tau tentang penyakit saya”
• Dll
Data Objektif
• Data yg dpt dilihat, diobservasi, diukur oleh
pengumpul data (Perawat)
• Diperoleh dengan cara mengamati, meraba/
merasakan, mendengr atau mencium
• Membutuhkan keahlian/kemampuan tertentu
CONTOH DATA OBJEKTIF
• Tekanan darah 140/90 mm Hg
• Berat Badan : 51 Kg
• Feces berwarna kehitaman
• Terdapat pembesaran limpa
• Urin output 200 ml/24 jam
• Nyeri tekan pada abdomen Kuadran kanan bawah
• Hemoglobin 12 gr/ dl
• Dll
Karakteristik Data
• Lengkap : detail dan menyeluruh
• Akurat : data tepat sesuai pengukuran
• Nyata : data benar-benar diperoleh dari
pengukuran bukan data siluman
• Relevan : data sesuai dengan diagnosa
keperawatan yang akan dilakukan
Metode Pengumpulan Data
a) Wawancara/ anamnese (komunikasi yg efektif) 
KOMUNIKASI TERAPEUTIK
b) Observasi
c) Pemeriksaan Fisik (IAPP)  Head To Toe, Pola fungsi kes
(Gordon)
d) Studi dokumentasi
Wawancara / Anamnese
• Adl Tanya jawab/
• AUTO ANAMNESE: komunikasi dengan
Anamnese langsung pasien maupun
kpd klien keluarganya untuk
menggali informasi
• ALLO ANAMNESE: tentang status
Anamnese tdk kesehatan klien.
langsung kpd orang
lain terkait dengan KOMUNIKASI
kondisi klien TERAPEUTIK
Hambatan Wawancara
INTERNAL EKSTERNAL
 Beda pendapat • Kurang privacy
 Penampilan berbeda • Lingkungan gaduh
 Kondisi pasien: cemas, • Ruang tdk memadahi
nyeri untuk wawancara
 Klien tdk senang perawat, • Interupsi
tdk mau mendengar
 Perawat tdk konsentrasi
 Perawat terburu-buru,
gelisah
Observasi / Pengamatan

• Adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk


memperoleh data tentang masalah kesehatan dan
keperawatan klien.

• Cara: dengan menggunakan alat indera


- Penglihatan
- Penciuman
- Pendengaran
- Perabaan
Pemeriksaan Fisik

– Adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk


menentukan masalah kesehatan klien  dari
ujung rambut sampai kaki.

– Cara:
* Inspeksi (MELIHAT)
* Palpasi (MERABA)
* Auskultasi (MENDENGARKAN)
* Perkusi (MENGEUK)
INSPEKSI
• Metode pemeriksaan fisik yg dilakukan dg cara melihat dr kepala s/d
kaki
• Fokus pd setiap bagian tubuh:
- Ukuran tubuh
- warna
- bentuk
- posisi
- simetris
- luka
- perubahan pd kulit
- kelainan anatomi
- dll
AUSKULTASI
• Metode pemeriksaan fisik dengan cara
mendengar yg dibantu dengan stetoskop.
• Tujuan: untuk mendengarkan bunyi jantung,
suara nafas, suara usus, suara pembuluh
darah, denyut jantung janin, tekanan darah dll
PALPASI
• Metode pemeriksaan dengan cara perabaan
• Tangan dan jari adl instrumen yang sensitif untuk merasakan adanya
suatu perubahan yg terjadi pd tubuh.
• Digunakan untuk kumpulkan data:
- Temperatur
- Turgor
- Bentuk dan ukuran
- Massa
- Kelembaban
- Vibrasi
- Tekstur
- dll
PERKUSI
• Metode pemeriksaan fisik dengan cara
mengetuk
• Tujuan: untuk menentukan batas-batas organ
atau bagian tubuh dengan cara merasakan
vibrasi yg ditimbulkan akibat gerakan yg
diberikan ke jaringan.
• Bisa bedakan apa yg ada dibawah jaringan:
udara, cairan atau zat padat
Study Dokumentasi
• Data diperoleh dengan cara melihat dan MEMPELAJARI
catatan medik klien, hasil pemeriksaan (laboratorium,
radiologi dll) dan catatan perkembangan klien dll
Masalah Dlm Pengumpulan Data
1. Tidak mampu melakukan anamnesis dg tepat
2. Tidak mampu melakukan pemeriksaan fisik dg tepat
3. Ketidak mampuan mengorganisir data
4. Kehilangan data yg telah terkumpul
5. Data yg tidak lengkap
6. Data tidak akurat
7. Terdapat data yang saling tolak belakang
8. Duplikasi data
9. Salah interpretasi data
10. Kegagalan dalam mengambil data terbaru
Pengkajian Fokus
• Adl pemilihan data tertentu / spesifik yg ditentukan oleh
perawat, klien, keluarga atau berdasar keadaan klien.

• Tujuan: MEMASTIKAN adanya masalah keperawatan.

• Cara: - Wawancara
- Studi Dokumentasi
- Observasi
- Pemeriksaan Fisik
• Pengkajian yang sudah dilakukan dengan
berbagai cara HASILNYA kemudian
didokumentasikan pada FORMAT yang telah
ditentukan.

DATA YG SDH DIKUMPULKAN KMD DI ANALISA


Analisa Data
1. PENGERTIAN
– Adalah kemampuan kognitif dlm pengembangan daya
berfikir & penalaran yg dipengaruhi oleh latar
belakang ilmu & penget, pengalamn & pengertian
keperawatan

– Kemampuan mengkaitkan data dengan konsep, teori &


prinsip yg relevan untuk membuat kesimpulan dlm
tentukan masalah keperawatan.
• Mengolah data
• Mengidentifikasi KESENJANGAN data
• Merumuskan masalah (Masalah keperawatan
dan masalah kolaborasi)
FUNGSI ANALISA DATA
• Dpt mengidentifikasi data kes & kep klien.
• Sbg proses pengambilan keputusan tentang
masalah keperawatan klien.
-Anatomi & fisiologi
- Patofisiologi penyakit
- Mikrobiologi &
parasitologi
DASAR ANALISA - Farmakologi
DATA - Ilmu perilaku
- Konsep manusia , sehat
sakit, strees adaptasi,
etika kep.
- Tindakan & prosedur
keperawatan
CARA ANALISA
a. Validasi data meneliti
DATA kembali data yg terkumpul

b. Mengelompokkan data
berdasarkan kebutuhan bio-
psiko-sosial- spiritual

c. Membandingkan dg
standar

d. Membuat kesimpulan ttg


ANALISA DATA kesenjangan (mslh Kep.) yg
BELUM ditemukan.
DPRIORITASKAN
Form Analisa Data
Tgl/N Pengelompokan Masalah Penyebab
o Data (DS,DO)/ S-S (Problem) ( Etiologi )
1. DS: ………….. PAKAI ISTILAH Dg NANDA
DO:………….. NANDA Atau:
PSMM.
2. DS:………….. P=Patofisiologi
DO:…………. S=Situasional
M=Medication
Dst M=Maturasional

SBG DASAR SUSUN


DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Latihan Pengkajian
KASUS:
- Nyonya G datang ke RS memeriksakan anaknya, An. B (1 tahun) Yng
tampak kurus, pucat dan tampak lemah.
- Ny. G mengatakan anaknya sejak tadi siang mengalami diare 10 kali warna
feces kuning encer. Anaknya tidak mau makan minum, hanya menangis
terus.
- Ny. Gtampak sangat kawatir dan bingung. Suaminya tidak ikut ke RS krn
sedang bekerja
- Dokter mengatakan An. B harus dirawat di RS
- Ny. G tampak sangat cemas saat anaknya dipasang infus
- An. B mengalami kemerahan pada daerah bokong dan anus.
BAHAN DISKUSI:

- Data mana yang termasuk data subyektif


- Data mana yang termasuk data obyektif
- Pertanyaan apa yang masih perlu ditanyakan pada Ny. G
terkait dengan penyakit anaknya untuk mendapat data yg
lebih lengkap
- Lakukan analisa data