CASE REPORT

LOW BACK PAIN E.C

HERNIATED NUCLEUS
PULPOSUS

Clovelly Theresia Sihaloho

1261050046

Pembimbing:
dr. Sudin Sitanggang Sp.S
Identitas Pasien
• Nama: Ny. Djarana
• Umur : 80 th
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Kawin/tidak kawin : Menikah
• Pendidikan : SLTP
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Alamat : Kebon Sirih Barat 14/49 K RT. 13, RW. 03,
Kel. Kebon Sirih
• Tgl masuk perawatan : 15 Oktober 2017
• No CM : 00218401
Anamnesis

Riwayat Penyakit Sekarang

• Keluhan Utama : Nyeri pada pinggul sampai kedua paha kaki
• Keluhan Tambahan : Muntah darah, BAB hitam, nafsu makan
minum menurun, dan sulit tidur
Riwayat Perjalan Penyakit
Pasien datang ke IGD RS PGI Cikini dengan keluhan muntah darah dan BAB
hitam sejak 3 hari SMRS. Setelah pasien dirawat inap selama 3 hari di Bangsal D,
pasien dikonsul ke bagian Saraf dengan keluhan nyeri pada pinggul, bokong
hingga ke kedua paha bagian belakang yang terasa tajam, sudah dirasa sejak ± 2
bulan SMRS. Nyeri timbul tiba-tiba, berlangsung terus menerus, dan
menyebabkan pasien sulit beraktifitas sehari-hari. Awalnya nyeri dirasa hilang
timbul saat perubahan posisi tubuh, namun lama kelamaan terasa semakin nyeri
hingga pasien sulit duduk atau berjalan sejak ± 1 minggu ini dengan skala nyeri 5.
Keluarga mengatakan bahwa 8 bulan yll, pasien pernah terjatuh namun tidak
sampai dirawat inap RS. Keluhan bertambah berat ketika pasien
batuk/mengedan, dan berkurang ketika pasien berbaring. Satu bulan yll, pasien
sempat dibawa ke pijat alternatif, namun keluhan masih tidak hilang. Keluhan
lain: nafsu makan-minum menurun, sulit tidur, demam (-), sakit kepala (-), kejang
(-), batuk (-), BAK tidak ada keluhan.
• Riwayat penyakit dahulu : Hipertensi, tidak terkontrol
DM (-), Kolesterol (-)
• Riwayat penyakit keluarga : Keluarga pasien tidak tahu
• Riwayat kebiasaan pribadi : Pasien sehari-hari melakukan aktifitas
ringan, tidak merokok, jarang berolahraga
Obyektif
• Kesadaran : Compos mentis
• GCS : E4M6V5
• Tekanan darah : 130/80 mmHg
• Nadi : 80 x/ mnt
• Pernafasan : 20 x/ mnt
• Suhu : 36,8 o C
• Tinggi badan : 155 cm
• Berat badan : 60 kg
• BMI : 25,0 (Overweight)
Pemeriksaan Fisik
• Kepala : Normocephali , CA +/+ SI-/-
• Leher : KGB tidak ada pembesaran
• Dada

• Jantung : BJ 1& 2 reguler, murmur -, gallop -

• Paru : BND vesikuler, rhonki -/- , wheezing
• Perut : Tampak mendatar, Bising usus (+) 5x/menit, Nyeri ketok

(-), timpani , Nyeri tekan (-), Nyeri lepas (-)

Pemeriksaan Fisik
• Punggung

• Inspeksi: lordosis berkurang, nyeri tiap gerakan, keterbatasan gerak

• Palpasi: nyeri pada punggung bagian bawah, spasme otot (+), fraktur vertebra (-)
Status Neurologis
A. Kepala :
• Bentuk : Normocephali
• Nyeri tekan : -
• Simetri :+
• Pulsasi : teraba
B. Rangsangan meningen :
• Kaku kuduk : -
• Brudzinsky I : -
• Brudzinsky II : +/+
• Kerniq : <135 0/ <1350 , tahanan (+), Nyeri (+)
• Laseque : < 70 0/< 700 tahanan (+), Nyeri (+)
C. Refleks Fisiologis

• Biseps : +/+
• Triseps : +/+
• Brachioradialis : +/+
• Ulna : +/+
• KPR : +/+
• APR : +/+
D. Refleks Patologis
• Hoffman tromner : -/-
• Babinski : -/-
• Chaddock : -/-
• Schaefer : -/-
• Openheim : -/-
• Gordon : -/-
• Mendel Bechterew : -/-
• Rossolimo : -/-
• Klonus lutut : -/-
• Klonus kaki : -/-
E. Nervi Kraniales
kanan kiri
• N. I ( Olfaktorius )
• Subyektif : normosmia normosmia
• Dengan Bahan : kopi, teh , tembakau
• N. II ( Optikus )
• Tajam penglihatan : 6/6 6/6
• Lapang penglihatan : luas luas
• Melihat warna : tidak buta warna
• Fundus okuli : tidak dilakukan
• N. III, IV, VI ( Okulomotorius, Trokhlearis, Abdusen )
• Sikap bola mata : simetris
• Strabismus : tidak ada
• Nistagmus : tidak ada
• Eksoptalmus : tidak ada
• Endoftalmus : tidak ada
• Diplopia : tidak ada
• Pergerakan bola mata : ke segala arah baik
• Pupil : bulat, ditengah isokor, ukuran 3mm/3mm, tepi rata
• Reflek cahaya : Langsung : +/+
Tidak Langsung : +/+
• N. V ( Trigeminus )
• Membuka mulut : baik
• Mengunyah : baik
• Menggigit : baik
• Sensibilitas muka : rasa raba kiri dan kanan sama
rasa nyeri kiri dan kanan sama
• Reflek kornea : +/+
• Refleks maseter : +
• N. VII ( Fasialis )
• Mengerutkan dahi : baik
• Mengangkat alis : baik
• Menutup mata : baik / baik
• Menyeringai : simetris
• Rasa Kecap (2/3 bagian depan) : tidak dilakukan
• N. VIII ( Vestibulokokhlearis )
Vestibularis
• Vertigo : -
• Nistagmus : -
Koklearis
• Suara berbisik :-
• Gesekan jari : -
• Tes Schwabach :-
• Tes Rinne :-
• Tes Weber :-
• N. IX, X ( Glosofaringeus, Vagus )
• Perasaan lidah ( 1/3 bgn belakang) : tidak dilakukan
• Arkus Faring : simetris
• Berbicara : baik
• Menelan : baik
• Palatum mole : normal
• Refleks faring :+
• Refleks sinus karotikus : tidak dilakukan
• Okulo kardiak : tidak dilakukan
• N. XI ( Aksesorius )
• Mengangkat bahu : baik
• Memalingkan kepala : baik

• N. XII ( Hipoglosus )
• Sikap lidah dalam mulut : simetris
• Julur lidah : deviasi (-)
• Tremor :-
• Tenaga otot lidah : simetris
F. Motorik
• Pergerakan : tidak ada gerakan spontan abnormal
• Kekuatan : 5555/5555
4444/4444
• Trofi
• lengan : tidak ada atrofi kiri dan kanan
• tungkai : tidak ada atrofi kiri dan kanan
• Tonus : normotonus
G. Sensibilitas

Eksteroseptif
• Raba : simetris kiri = kanan
• Nyeri : simetris kiri = kanan
• Suhu : simetris kiri = kanan
Propioseptif
• Getar : simetris kiri = kanan
• Sikap : simetris kiri = kanan
H. Koordinasi, Gait dan Keseimbangan
• Duduk : tidak dapat dilakukan
• Berdiri : tidak dapat dilakukan
• Tes romberg : tidak dapat dilakukan
• Tes romberg di pertajam : tidak dapat dilakukan
• Cara berjalan : tidak dapat dilakukan
• Disdiadokokinesis : normal
• Ataksia :-
• Rebound phenomen :-
• Dismetri :-
I. Alat Vegetatif
• Miksi : tidak ada kelainan
• Defekasi : BAB hitam (-)
• Sekresi keringat : tidak ada kelainan

J. Fungsi Luhur
• Memori : baik
• Bahasa : normal
• Afasia :-
• Afek dan emosi : serasi
• Visospasial : baik
• Eksekutif : baik
Pemeriksaan Penunjang
Rontgen Lumbosacral AP/ Lateral:
• Spondyloarthrosis lumbosacral dengan straight lumbalis
• Penyempitan diskus intervertebral space L4-5 dan L5-S1
• Spondylolisthesis L5-S1, Grade I
 Resume
• Pasien Ny. Djarana, usia 80 tahun datang dengan keluhan nyeri dari pinggul, bokong
sampai kedua paha bagian belakang yang terasa tajam, sejak ± 2 bulan SMRS. Nyeri
timbul tiba-tiba, berlangsung terus-menerus, dan menyebabkan pasien sulit beraktifitas
sehari-hari. Awalnya nyeri dirasa hilang-timbul saat perubahan posisi tubuh, namun
lama kelamaan terasa semakin nyeri hingga pasien sulit duduk atau berjalan sejak ± 1
minggu ini dengan skala nyeri 5. Keluhan bertambah berat ketika pasien
batuk/mengedan, dan berkurang ketika pasien berbaring. Satu bulan yll, pasien sempat
dibawa ke pijat alternatif, namun keluhan masih tidak hilang.
• Keluhan lain : muntah darah dan BAB hitam sejak 3 hari SMRS, nafsu makan-minum
menurun dan sulit tidur
• Riwayat : jatuh (+) 8 bulan yll, hipertensi (+) tidak terkontrol
Pemeriksaan
• Objektif : BMI -> Overweight
• P. Fisik : Mata -> CA +/+

: Punggung -> Inspeksi: lordosis berkurang, nyeri tiap

gerakan, keterbatasan gerak.

-> Palpasi: nyeri pada punggung bagian bawah,

spasme otot.
Pemeriksaan
• Neurologis
• R. Meningen : Brudzinsky II : +/+
Kerniq : <135 0/ <1350, tahanan (+), Nyeri (+)
Laseque : < 70 0/< 700, tahanan (+), Nyeri (+)
• R. Fisiologis : (-)
• R. Patologis : (-)
• N. Cranialis : N. VIII (Vestibulokokhlearis)
Suara berbisik : (-)
Gesekan jari : (-)
Tes Schwabach : (-)
Tes Rinne : (-)
Tes Weber : (-)
Pemeriksaan
• Motorik : Kekuatan 5555/5555
4444/4444
: Trofi -> lengan : tidak ada atrofi kiri dan kanan
tungkai : tidak ada atrofi kiri dan kanan
• Sensibilitas : Baik
• Koordinasi, Gait dan Keseimbangan : sulit dinilai
• Alat Vegetatif: Baik
• Fungsi Luhur : Baik
Diagnosis
• Diagnosis Klinik : Iscialgia dextra et sinistra
• Diagnosis Topik : Diskus intervertebral space L4-5 dan L5-S1
• Diagnosis Etiologik : LBP e.c HNP

• Diagnosis Tambahan : - Hematemesis + melena e.c gastritis erosif

- Gangguan pendengaran
Tatalaksana
• Diet : Lunak
• IVFD : NaCL 0,9%
• Mm/
Cefotaxim 3x1 g
Vit. K 3x1 amp
Asam Traneksamat 3x500
Prazopant 2x1 flc
Recolfar 1x1 tab
Paracetamol 3x2 tab
Cetirizin 2x10 mg
Dorner 2x1 tab
Miconazole cream 2x sehari
Prognosis
• Ad vitam : dubia ad bonam
• Ad sanam : dubia
• Ad fungsionam : dubia