MORNING REPORT

STASE SARAF


DISUSUN OLEH :
Ni Kadek Priskila S (42180272)
Kepaniteraan Klinik
Rumah Sakit Bethesda
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Duta Wacana
2020
 IDENTITAS PASIEN

 Nama : Ny. S
 Alamat : Piyungan, Bantul
 No. RM : 0208xxxx
 Usia : 52 tahun
 Tanggal Masuk IGD : 14 Maret 2020 pukul 16.23
 Tgl Masuk Bangsal H : 14 Maret 2020
 ANAMNESIS
IGD

 Keluhan utama: Lemas
 RPS : Lemas mulai dirasakan sejak 10 jam SMRS, lemas dirasakan di
seluruh badan terutama di sebelah kiri, susah makan
 Keluhan lain : bicara pelo (+), bibir perot (+), gangguan menelan (-),
mual (-), muntah (-).
 BAB dan BAK normal.
 ANAMNESIS
BANGSAL H

 Keluhan utama: Lemas
 RPS: Badan masih terasa lemas, sudah lebih mau makan dibanding
sebelum masuk ke RS Bethesda
 Keluhan lain : bicara pelo (+), bibir perot (+), gangguan menelan (-),
mual (-), muntah (-).
 BAB dan BAK normal.
 
 RPD :
 Hipertensi (+), DM (+), Stroke (+) 6 tahun yang lalu
 Riwayat alergi : obat (-), makanan (-)
 Riwayat pemberian obat : amlodipin
 Life Style:
Sehari-harinya di rumah ditemani oleh anak dan suaminya. 5 hari SMRS di
rumah pasien ada acara keluarga, di mana acara tersebut disuguhkan
beberapa makanan termasuk gulai kambing dan minuman manis.
Makanan tersebut beberapa kali disuguhkan ke pada pasien.
 PEMERIKSAAN FISIK

IGD
 Status Generalis
 Keadaan umum : Lemah
 Kesadaran : Somnolen
 GCS : E 4V1 M5
 Tanda Vital
 Tekanan darah : 150/100 mmHg
 Nadi : 101 kali/menit
 Napas : 20 kali/menit
 Suhu : 37°C
 PEMERIKSAAN FISIK

BANGSAL H 16 MARET 2020 PKL 17.00
 Status Generalis
 Keadaan umum : Sedang
 Kesadaran : Somnolen
 GCS : E4 V2 M5
 Tanda Vital
 Tekanan darah : 140/90 mmHg
 Nadi : 88 kali/menit
 Napas : 18 kali/menit
 Suhu : 37,1 °C
 Pemeriksaan Fisik (Head to toe)

 Kepala : normocephalic, tidak didapatkan kelainan.
 Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung(-)
 Leher : limfonodi tidak teraba, nyeri (-), peningkatan JVP (-)
 Thorax :
 Inspeksi : simetris, retraksi dinding dada (-), jejas (-)
 Palpasi : fremitus normal (+/+)
 Perkusi : sonor (+/+)
 Auskultasi : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-), S1/S2 normal
tidak ada suara tambahan, bising jantung (-)
 
 Abdomen :
 Inspeksi : jejas (-), massa (-), distensi (-)
 Auskultasi : bising usus (dbn)
 Perkusi : timpani di 9 regio abdomen
 Palpasi : nyeri tekan (-)
 Ekstremitas: akral hangat, CRT <2 detik, edema (-), tremor (-), jejas (-)
 Pemeriksaan Neurologis

 Status Neurologis
 Kepala : normocepali
 Rangsang meninges : kaku kuduk (-), Brudzinski I (-)
 Refleks cahaya pupil : direk (+/+), indirek (+/+)
 Pupil isokor, ukuran pupil (3 mm/3 mm)
 
Pemeriksaan Dextra Sinistra
Kekuatan otot
Ekstremitas atas 4 2
Ekstremitas bawah 4 2
Refleks Fisiologis
Biseps +2 +3
Patella +2 +3
Refleks Patologis
Hoffman + +
Trommer + +
Babinski - +
PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS


Pemeriksaan Dextra Sinistra
NI
Subyektif Normal Normal
Obyektif (teh dan kopi) Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N II, III, IV, VI
Subyektif Normal Normal
Lapang pandang Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Bentuk pupil Isokhor Isokhor
Ukuran pupil 3 mm 3 mm
Reflex pupil + +
Gerak bola mata Normal Normal
Nistagmus - -
 
Pemeriksaan Dextra Sinistra
NV
Membuka mulut Normal Normal
Mengunyah Normal Normal
Menggigit Normal Normal
Reflex kornea Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Sensibilitas di daerah wajah Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
N VII
Mengerutkan dahi Normal Normal
Menutup mata Normal Normal
Tersenyum Normal Perot
Mencucu Normal Perot
 
Pemeriksaan Dextra Sinistra
N VIII
Gesekan jari + +
Suara berbisik + +
Tes Romberg Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
N XI
Sensasi 1/3 anterior lidah Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Faring Normal
 
Pemeriksaan Dextra Sinistra
NX
Arcus Faring Normal
Bicara Normal
Menelan Normal
Reflex muntah -
N XI
Mengangkat bahu Normal Normal
Mengangkat wajah Normal Normal
 
Pemeriksaan Dextra Sinistra
N XII
Deviasi lidah Deviasi ke dextra
Tremor lidah -
Artikulasi Jelas
 DIAGNOSIS BANDING

 CVA NON HEMORAGIK
 CVA HEMORAGIK
 TIA
 BELL’S PALSY
 Pemeriksaan Penunjang

 Pemeriksaan darah rutin
 CT Scan Head
Pemeriksaan Darah Rutin
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hb

AL
14,9

9,5

g/dL

ribu/mmk
13,2 – 17,3

4,5-11,5

Hct 41,2 % 40-54

Erit 5,7 Juta/mmk 4,5-6,2
AT 251 ribu/mmk 150-450

GDS Hasil
14/3/20 405

15/3/20 318

16/3/20 297
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Kimia Darah


Kolesterol total 190,5 mg/dL mg/dL Adult
Desirabble: <200
Moderate:200-239
High: >=240

Child
Desirabble: <170
Moderate:170-199
High: >=200
Trigliserid 294,9 mg/dL Normal: <150
Borderline high: 150-199
High: 200-499
Very high: >= 500
Natrium 145,5 Mmol/L 136-146
Kalium 2,97 Mmol/L 3,5-5,1
 PEMERIKSAAN CT SCAN KEPALA

 Kesan :
Multipel infark pada corona radaiata dextra,
lobus occipital dextra, periventrikel sinistra,
dan lobus frontalis sinistra
 DIAGNOSIS KERJA

CVA non hemoragik
 TERAPI AWAL (IGD)

 Infus RL
 Clopidogrel tab 1 x 75 mg
 Atorvastatin 20 mg 1x1
 Konsul Sp.S
 TERAPI BANGSAL H

 Infus RL 20 tpm
 Clopidogrel tab 300 mg 1x1
 Atorvastatin 20 mg 1x1
 Acetylsalicylic acid (farmasal) 100 mg 1x1
 Novorapid 3 x 20 unit
 PERKEMBANGAN

 14 MARET 2020
S:-

O: ku lemah, kesadaran apatis, td 150/90 mmhg, S: 37 C, k.o 5/2/5/3

A: CVA NH

P: Intervensi dilanjutkan
 PERKEMBANGAN

 15 MARET 2020
S:

O: KU lemah, apatis, respirasi spontan, TD 180/100, k.o 5/3/5/3

A: CVA NH, DM

P: Intervensi lanjut, monitor vital sign

 PERKEMBANGAN

 16 MARET 2020
S:

O: KU lemah, apatis, respirasi spontan, TD 140/90, k.o 4/2/4/2

A: CVA NH, DM

P: intervensi lanjutkan, monitor

TERIMA KASIH
