CASE REPORT

MELENA

RSUD
SALEWANGANG
MAROS
 IDENTITAS PASIEN

Nama
 : Ny. N
Agama
 : Islam
Umur
 : 73 tahun
Alamat :
 Inspeksi Kanal Pampang
Jenis
 kelamin : Perempuan
Suku :
 Bugis
Pekerjaan
 : IRT
Tanggal
 masuk : 9 Maret 2019
 ANAMNESIS
Keluhan Utama: BAB encer
Anamnesis Terpimpin:
Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan BAB encer berwarna hitam frekuensi 2 kali
sehari yang dialami sejak 1 hari setelah masuk UGD. Pasien merasa lemas dan juga
mengeluhkan mual muntah dengan frekuensi > 4 kali yang berisi air dan makanan berwarna
kuning. Nyeri ulu hati ada, batuk tidak ada, sesak tidak ada. Nafsu makan menurun, BAK
kesan normal, riwayat BAB encer berwarna kuning sehari sebelumnya. Riwayat keluhan
yang sama (-), Riwayat hipertensi ada 5 tahun lalu dan berobat teratur dengan Amlodipin 10
mg, 1x1. Riwayat DM dan PJK disangkal. Riwayat minum jamu ada.
 REVIEW OF SYSTEM
General BAB encer (+)

Kulit Petechie (-)

Kepala Nyeri kepala (-), pusing (-)
Mata : An (-/-), Ik (-/-)

THT Pilek (-), Tonsil T1-T1 tidak hiperemis, Faring : tidak

hiperemis, bibir : normal, sianosis (-), pucat (-), Lidah : kotor (-),
tremor(-)

Jantung pembuluh darah Nyeri dada (-), sesak dan riwayat sesak (-)

Paru-paru Batuk (-), lendir (-) warna putih kental, darah (-)

Pencernaan Mual (+) muntah (+). Nyeri ulu hati (+) BAK lancar, BAB encer
berwarna hitam.

Muskuloskeletal Rasa pegal seluruh badan (-), lemas (+)

 Riwayat Kebiasaan
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat minum jamu : ada
Riwayat Konsumsi alkohol : tidak ada
Riwayat penyakit yang sama : tidak ada
Riwayat penyakit DBD : tidak ada
Riwayat penyakit yang sama pada keluarga :
Riwayat stroke : tidak ada
Riwayat hipertensi : ada Tidak ada penyakit yang sama
Riwayat diabetes melitus : tidak ada
Riwayat penyakit jantung : tidak ada
Riwayat penyakit hati : tidak ada Riwayat pengobatan :
Riwayat batuk lama : tidak ada Tidak ada
Riwayat trauma : tidak ada
Riwayat penyakit atopi : tidak ada
Riwayat Alergi : tidak ada Riwayat sosial ekonomi :
Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS.
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Compos Mentis / Gizi Cukup / Sakit Sedang
Status Kesadaran : Kuantitatif : GCS 15 (E4M6V5)
Kualitatif : Compos Mentis
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Nadi : 88x/menit, reguler, kuat angkat
Pernapasan : 20 x/menit, reguler
Suhu : 36,5 0C (Axilla)
Berat Badan : 70 kg
Tinggi Badan :158 cm
IMT : 28,0 kg/m2 (Obes 1)
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
• Bentuk : normocephal
• Ekspresi wajah : lemas
• Simetris wajah : simetris
• Rambut : rambut hitam, tidak mudah di cabut dan distribusi merata.
• Deformitas : tidak ada
THT
Mata • Telinga : bentuk normal, simetris, lubang lapang,
• Eksoptalmus/enoptalmus : (-) serumen (-/-)
• Gerakan : segala arah baik • Hidung : bentuk normal, sekret (-/-)
• Tekanan bola mata : tdk diperiksa • Bibir : normal, sianosis (-), pucat (-)
• Kelopak mata : edema palpebra (-)
• Tonsil : T1-T1 hiperemis (-)
• Konjungtiva : anemis (-/-)
• Faring : hiperemis (-)
• Sklera : ikterus (-/-)
•
• Lidah : kotor (-), tremor (-)
Kornea : jernih
• Pupil : bulat, isokor 2,5 mm/2,5 mm • Mukosa mulut : koplik spot (-)
• Leher : simetris, pembesaran KGB tidak ada
 PEMERIKSAAN FISIK
Thoraks
 Inspeksi
Auskultasi
• Bentuk : simetris kiri dan kanan
• Bunyi nafas : vesikuler
• Sela iga dalam batas normal, retraksi (-)
• Bunyi tambahan : ronchi -/-
• Pembuluh darah tidak ada kelainan
wheezing -/-
 Palpasi
• Tidak ada nyeri tekan
• Fremitus raba sama kuat kiri & kanan
• Payudara : tidak ditemukan kelainan.
 Perkusi
• Batas paru hepar : ics vi dekstra anterior
• Batas paru belakang kanan setinggi columna
vertebra thorakal ix dekstra
• Batas paru belakang kiri setinggi kolumna
vertebra thorakal x sinistra
Jantung
• Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak,
• Palpasi : Iktus cordis tidak teraba.
• Perkusi : batas jantung kanan ICS IV line parasternalis dekstra, batas
kiri jantung ICS V linea midclavicularis sinistra
• Auskultasi : S1/S2 murni reguler, murmur tidak ada.
 PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
• Inspeksi : tampak cembung, ikut gerak napas
• Auskultasi : peristaltik (+), kesan normal
• Palpasi : nyeri tekan (+) regio epigastrium, hepar dan lien tidak teraba.
• Perkusi : Timpani
• Lain–lain : ascites (-)

Ektremitas
• Inspeksi : Tidak ada deformitas, tidak ada edema.
• Palpasi : Akral teraba hangat.
• Rumple leede (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin Hasil Nilai

WBC 4,3 4.0-11.0

Eritrosit 4,38 4.20-5.40

Hemoglobin 8,8 12.0-18.0

Hematokrit 31,9 37.0 – 56.0

MCV 89,4 80.0-100.0

MCH 29,1 27.0-32.0

MCHC 33,6 33.0-37.0

Trombosit 104 150-450

Ly% 28,1 25.0-50.0

Mo% 8,6 2.0-10.0

Gr% 63,3 50.0-80.0

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Kimia Darah Hasil Nilai
GDP 84 <126
SGOT 41 <31
SGPT 14 <31
Kreatinin 2,8 <0,9
Ureum 25 15-40

Elektrolit Hasil Nilai Rujukan

Natrium 130,5 136-145
Kalium 4,3 3,5-5,1
Klorida 102,5 94-110
Rectal Touche
Sphincter mencekik, ampulla biasa, mukosa licin, tidak teraba massa
Feses ada, berwarna hitam, lendir tidak ada, darah tidak ada
Assement Planning Terapi

Melena ec gastropati obat Diet lunak + rendah garam

Anemia ec GI bleeding IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

Hipertensi terkontrol Ondansetron 1 amp/8 jam/IV

Lansoprazole 30 mg/24jam/oral

Planning Diagnostik Amlodipin 10 mg 0-0-1

Cek DR rutin

Transfusi PRC 2 bag

(Target Hb >10 mg/dl)

 PEMBAHASAN

Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) adalah

perdarahan saluran makanan proksimal dari
ligamantum Treitz. Untuk keperluan klinik dibedakan
perdarahan varisas esofagus dan non-varises.
Manifestasi kliniknya bisa beragam tergantung lama,
kecepatan, banyak sedikitnya darah yang hilang, dan
apakah perdarahan berlangsung terus menerus atau
tidak.
Kemungkinan pasien datang dengan:
1. Anemia defisiensi besi akibat perdarahan
tersembunyi yang berlangsung lama
2. Hematemesis dan atau melana disertai atau tanpa
anemia, dengan atau tanpa gangguan hemodinarnik

Melena (feses berwarna hitam] biasa berasal dari

perdarahan SCBA, walaupun perdarahan usus halus dan
bagian proksimal kolon dapat juga bermanifestasi
dalam bentuk melena.
Patofisiologi
 Pemeriksaan Awal
 Tekanan darah dan nadi posisi baring
 Perubahan ortostatik takanan darah dan nadi
 Ada tidaknya vasokonstriksi perifer (akral
dingin)
 Kelayakan napas
 Tingkat kesadaran
 Produksi urin.
Perdarahan akut dalam jumlah besar malebihi 20% volume
intravaskular akan mengakibatkan kondisi hemodinamik
tidak stabil, dengan tanda-tanda sebagai berikut:
1. Hipotensi (<90/60 mm Hg) atau MAP <70 mmHg)
dengan frelkuensi nadi >100/menit2
2. Tekanan diastolik ortostatik turun >10 mm Hg atau
sistolik turun >20 mm Hg
3. Frekuensi nadi ortoststik meningkat >15/menit
4. Akral dingin
5. Kesadaran menurun
6. Anuria atau oliguria (Produksi urin <30 ml/jam)
 DIAGNOSIS

 Sambil melakukan upaya mempertahankan stabilitas

hemodinamik, lengkapi anamnesis, pemariksaan
fisis, dan pemeriksaan lain yang diperlukan.

Dalam anamnesis yang periu ditekankan

 Sejak kapan terjadinya perdarahan dan berapa
perkiraan darah yang keluar
 Riwayat perdarahan sebelumnya
 Riwayat perdarahan dalam keluarga
 DIAGNOSIS

 Ada tidaknya perdarahan dibagian tubuh lain

 Penggunaan obat terutama anti inflamasi non-
steroid dan anti koagulan
 Kebiasaan minum alkohol
 Mencari kemungkinan adanya penyakit hati
kronik, demam berdarah, demam tifoid. gagal
ginjal kronik, diabetes melitus, hipertensi, alergi
obat-obatan
 Riwayat transfusi sebelumnya.
 DIAGNOSIS

Pemeriksaan fisis yang perlu diperhatikan:

 Stigmata penyakit hati kronik
 Suhu badan dan perdarahan di tempat lain
 Tanda-tanda kulit dan mukosa penyakit sistematik
yang bisa disertai perdarahan saluran makanan,
misainya pigmentasi mukokutaneus pada sindrom
Peutz- Jegher.
 DIAGNOSIS

Kelengkapan pemeriksaan yang perlu diperhatikan:

 Elektrocardiogram; terutama pasien berusia >40 tahun

 BUN, kreatinin serum; pada perdarahan SCBA
pemecahan darah oleh kuman usus akan
mengakibatkan kenaikan BUN, sedangkan kreatinin
serum tetap normal atau sedikit meningkat
 Elektralit (Na,K,Cl): perubahan elektrolit bisa terjadi
karena perdarahan, transfusi, atau kumbah Iambung
 Pemeriksaan lainnya tergantung macam kasus yang
dihadapi.
DIAGNOSIS
 PENATALAKSANAAN

STABILITAS HEMODINAMIK
 Pada kondisi hemodinamik tidak stabil, berikan
infus cairan kristaloid misalnya cairan garam
fisiologis dengan tetesan cepat dan pasang monitor
CVP (central venous pressure), tujuannya
memulihkan tanda-tanda vital dan mempertahankan
agar tatap stabil. Biasanya tidak sampai
memerlukan cairan koloid (misalnya dekstran)
kecuali pada kondisi hipoalbuminemia berat.
Secepatnya kirim pameriksaan darah untuk:
menentukan golongan darah, kadar hemoglobin,
hematokrit, trombosit, leukosit.
 PENATALAKSANAAN

 Kapan transfusi darah diberikan sifatnya sangat

individual, tergantung jumlah darah yang hilang,
perdarahan masih aktif atau sudah berhenti,
lamanya perdarahan berlangsung, dan akibat klinik
perdarahan tersebut.
 Target pencapaian hematokrit setelah tranfusi
darah tergantung kasus yang dihadapi, untuk usia
muda dengan kondisi sehat cukup 20-25%, usia
lanjut 30%. sedangkan pada hipertensi portal
jangan melebihi 27-28%.
 PENATALAKSANAAN

 Jaga patensi jalan napas

 Suplementasi oksigen
 Akses intravena 2 line dengan jarum besar: pemberian
cairan Normal Saline atau Ringer Laktat
 Evaluasi laboratorium : waktu koagulasi, Hb, Ht, serum
elektrolit, ratio Blood Urea Nitrogen (BUN) : serum
kreatinin
 Pertimbangkan transfusi Packed Red Cell (PRC)
apabila kehilangan darah sirkulasi > 30% atau Ht <
18% (atau menurun >6%) sampai target Ht 20-25%
pada dewasa muda atau 30% pada dewasa tua
 PENATALAKSANAAN

 Pertimbangkan transfusi Fresh Frozen Plasma

(FFP) atau trombosit apabila INR >1,5 atau
trombositopeni
Pertimbangkan lntersive Care Unit (ICU) apabila :
 Pasien dalam keadaan syok
 Pasien dengan perdarahan aktif yang berlanjut
 Pasien dengan penyakit komorbid serius, yang
membutuhkan transfusi darah
 multipel, atau dengan akut abdomen
 PENATALAKSANAAN

 Sementara menunggu darah dapat diberikan

pengganti plasma [misalnya dekstranf hemacel] atau
NaCl 0,99/ii atau RL
 Untuk penyebab non varises :
 Penghambat pompa proton dalam bentuk bolus maupun
drip tergantung kondisi pasien jika tidak ada dapat
diberikan Antagonist H2 reseptor.
 Sitoprotektor : Sukralfat 3-4 x 1 gram atau Teprenon 3 x
1 tab atau Rebamipide 3x100 mg
 lnjeksi vitamin K 3x1 ampul, untuk pasien dengan
penyakithati kronis atau sirosis hati.
 PENATALAKSANAAN

 Untuk penyebab varises :

 Somatostatin bolus 250 ug + drip 250 mcg/jam intravena
atau okreotide (sandostatin] 0,1 mg/2 jam. Pemberian
diberikan sampai perdarahan berhenti atau bila mampu
diteruskan 3 hari setelah skleroterapi/ligasi varises
esofagus.
 Vasopressin : sediaan Vasopressin 50 unit
diencerkan dalam 100 ml dekstrosa 5%. diberikan
0,5-1 mg/menit iv selama 20-60 menit dan dapat
diulang tiap 3-6 jam ; atau setelah pemberian
pertama dilanjutkan per infuse 0,1-0,5 U/menit.
Pemberian vasopressin disarankan bersamaan
dengan preparan nitrat misalnya nitrogliserin iv
dengan dosis awal 40 mcg/menit lalu titrasi
dinaikkan sampai maksimal 400 mcg/menit. Hal
ini untuk mencegah insufisiensi aorta mendadak.
 PENATALAKSANAAN
 Propanolol, dimulai dosis 2 x 10 mg dosis dapat
ditingkatkan hingga tekanan diastolik turun 20
mmHg atau denyut nadi turun 20% [setelah
keadaan stabil hematemesis melena [-]
 lsosorbid dinitrat/mononitrat 2 x 1 tablet/hari
hingga keadaan umum stabil
 Metoklorpramid 3 x 10 mg/hari
 Bilaada gangguan hemostasis obati sesuai kelainan
 Pada pasien dengan pecah varises/penyakit hati
kronik/sirosis hati dapat ditambahkan :
 Laktulosa 4 x 1 sendok makan
 Antibiotika ciprofloksacin 2x500 mg atau sefalosporin generasi
ketiga.
 Obat ini diberikan sampai konsistensi dan frekuensi tinja normal.
 PENATALAKSANAAN

 Sarana diagnostik yang bisa diigunakan pada

kasus perdarahan saluran makanan ialah
endoskopi gastrointestinal, radiografi dengan
barium, radionuklid, dan angiografi. Pada semua
pasien dengan tanda-tanda perdarahan SCBA
atau yang asal perdarahannya masih meragukan,
pemeriksaan endoskopi SCBA merupakan
prosedur pilihan.
 KOMPLIKASI

Syok hipovolemik, pneumonia aspirasi, gagal ginjal akut,

sindrom hepatorenal, koma hepatikum, anemia karena
perdarahan.
 GASTROPATI OAINS
 OAINS merupakan salah satu obat yang paling
sering diresepkan. Obat ini dianggap sebagai first
line therapy untuk arthritis dan digunakan secara
Iuas pada kasus trauma, nyeri pasca pembedahan
dan nyeri—nyeri yang Iain. Sebagian besar efek
samping OAINS pada saluran cerna bersifat ringan
dan reversibel. Hanya sebagian kecil yang menjadi
berat yakni tukak peptik.
 Efek samping OAINS tidak sama untuk semua
orang.
 Faktor risiko untuk mendapatkan efek samping
OAINS:
 Terbukti sebagai faktor risiko
 Usia Ianjut >60 tahun
 Riwayat pernah menderita tukak
 Digunakan bersama-sarna dengan steroid
 Dosis tinggi atau menggunakan 2 jenis OAINS
 Menderita penyakit sistermik yang berat mungkin
bebagai faktor risiko
 Bersama—sama dengan infeksi Hp
 Merokok
 Meminum alkohol
 KESIMPULAN

 Penyebab SCBA dapat digolongkan menjadi 2 kelompok,

yaitu perdarahan varises dan perdarahan non varises.
 Pengelolaan perdarahan saluran makanan secara prioritas
meliputi: evaluasi status hemodinamik, stablisasi
hemodinamik, melanjutkan anamnesis, pemeriksaan fisik,
dan pemeriksaan lain yang dliperlulkan, memastikan
perdarahan saluran makanan bagian atas atau bawah.
rnenegakkan diagnosis pasti penyebab perdarahan, terapi
spesifik,
 Pemeriksaan endoskopi SCBA merupakan cara terpilih untuk
menegakkan diagnosis penyebab perdarahan dan sekaligus
berguna untuk melancarkan hemostasis.
 Manfaat terapi medik tergantung macam kelainan
yang menjadi penyebab perdarahan. Somatostatin
dapat digunakan untuk menghentikan perdarahan
SCBA, terutama pada perdarahan varises. Pada
perdarahan karena tukak peptik pemberian PPI
intravena dosis tinggi bermanfaat untuk mencegah
perdarahan ulang.
Melena berdasarkan teori Gejala pada kasus

BAB encer hitam (+)

Nyeri ulu hati (+)
Lemas (+)
Mual muntah (+)
Nyeri tekan epigastrium (+)
Konsumsi obat NSAID (+)
Riwayat merokok (-)
Riwayat alkohol (-)
 Riwayat perdarahan sebelumnya (-)
perdarahan di bagian lain (-)
Riwayat hipertensi (+)
Riwayat DM, PJK (-)
Riwayat minum jamu (+)

Tanda perdarahan banyak

Hipotensi (-)
Frekuensi nadi >100/menit (-)
Akral dingin (-)
Kesadaran menurun (-)
Anuria/oliguria (+)
Pemeriksaan Laboratorium
Kreatinin normal atau meningkat (+)
Perubahan nilai elektrolit (+)
Perubahan nilai DR (+)
(Hb, Hct, Trombosit)
TERIMA KASIH