TEKNIK

DOKEMENTASI
KEPERAWATAN

Ns. Ari Setyawati, M. Kep

TEKNIK DOKUMENTASI PROSES KEP
1 Pengkajian

2 Diagnosa

3 Intervensi

4 Implementasi

5 Evaluasi
PENGKAJIAN DIAGNOSA
KEPERAWATAN

EVALUASI INTERVENSI

IMPLEMENTASI/ TINDAKAN KEPERAWATAN

Pengkajian

Pengkajian adalah tahap awal dari

proses keperawatan dan merupakan
suatu proses pengumpulan data
yang sistemtis dari berbagai sumber
untuk mengevaluasi dan
mengidentifikasi status kes klien
( iyer, et all 1996)
KRITERIA PENGKAJIAN
1. ANAMNESA tanya jawab/
komunikasi langsung dg klien
a. Auto – Anamnesa

b. Allo - Anamnesa

2. OBSERVASI  pengamatan perilaku

dan keadaan klien
a. Pemeriksaan fisik (IPPA, Head to
toe)
b. Pemeriksaan penunjang
PENGUMPULAN DATA

Dua tipe data dalam pengkajian

1. Data Sobjektif (DS)
2. Data Objektive (DO)

Dengan dua karakteristik tipe data:

a. Karakteristik primer
b. Karakteristik sekunder
FOKUS DALAM PENGUMPULAN DATA

1. Status kes klien sebelum dan sesudah

sakit
2. Pola koping sebelum dan sesudah sakit
3. Respon klien terhadap terapi medis dan
tindakan keperawatan yang diberikan
4. Hal yang menjadi dorongan atau kekuatan
klien.
1. Tidak mampu melakukan
anamnesa dengan tepat
2. Tidak mampu melakukan
pemeriksaan fisik dengan tepat
3. Tidak mampu mengorganisasi
data
4. Data tidak lengkap
5. Data tidak akurat
6. Terdapat data yang saling
bertolak belakang
7. Duplikasi data

HAMBATAN
PENGUMPULAN DATA
 Do_Kep Pengkajian dlm Proses
Keperawatan

Catatan tentang hasil pengkajian

yang dilakukan untuk mengumpulkan
informasi dari pasien, membuat data
dasar tentang pasien, dan membuat
catatan tentang repon kesehatan
klien.
Jenis Dokumentasi Pengkajian
1. Dokementasi pengkajian awal
(Initial Assessment)
2. Dokumentasi Pengkajian Lanjut
(Ongoing Assessment)
3. Dokumentasi Pengkajian Ulang
(Reasessment)
 Kerangka kerja pengkajian

1. Dokumentasi pengkajian umum:

sering dilakukan dalam pengkajian
awal pasien masuk.
2. Dokumentasi pengkajian khusus:
pengkajian untuk mendapatkan
data tertentu dan sebagian besar
menggunakan alat.
 Metode dok_pengkajian

1. Gunakan format pengkajian

2. Kelompokan data-data
berdasarkan metoda pendekatan
yang digunakan
3. Tuliskan DO dan DS
4. Sertakan pernyataan yang
mendukung interpretasi data
5. Ikuti aturan atau prosedur yang
dipakai oleh instansi
6. Tuliskan secara singkat dan jelas
 FORMAT PENGKAJIAN
Tanggal MRS :……………………….….
Ruang :……………………………
No. Registrasi :……………………………
Dx. Medis :…………………………..
Tanggal Pengkajian :……………………………

IDENTITAS PASIEN
KELUHAN UTAMA
RIW. PENYAKIT SEKARANG
RIW. PENYAKIT DAHULU
RIW. PENYAKIT KELUARGA  genogram
KEADAANG LINGKUNGAN YANG MEMPENGARUHI TIMBULNYA
PENYAKIT
POLA FUNGSI
KESEHATAN/Gordon
1. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan
2. Pola nutrisi dan metabolisme
3. Pola eliminasi
4. Pola aktifitas
5. Pola istirahat tidur
6. Poa kognitif dan persepsi sensori
7. Pola konsep diri
8. Pola hubungan peran
9. Pola fungsi seksual
10. Pola mekanisme koping
11. Pola nilai dan kepercayaan
Metode 6 B
 B1 (Breathing)
 B2 (Blood)
 B3 (Brain)
 B4 (Bladder)
 B5 (Bowel)
 B6 (Bone)
Pengkajian Handerson
 Pola Bernapas
 Pola makan-minum
 Pola Eliminasi
 Pola aktivitas dan latihan
 Pola istirahat dan tidur
 Pola Berpakaian
 Pola rasa nyaman
 Pola Aman
 Pola Kebersihan Diri
 Pola Komunikasi
 Pola Beribadah
 Pola Produktifitas
 Pola Rekreasi
 Pola Kebutuhan Belajar
PEMERIKSAAN UMUM
LANJ FORM
1. Status kesehatan umum
2. Kepala
3. Leher
4. Thorax
5. Abdomen
6. Tulang belakang
7. Ekstrimitas
8. Genitalia an anus
9. Pemeriksaan neurologis
LANJ FORM

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
2. Radiologi

TERAPI
3. Oral
4. Parenteral
5. Lain-lain
DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa adalah keputusan klinis

mengenai seseorang, kelarga atau
masyarakat, sebagai akibat dari
masalah kesehatan atau proses
kehidupan yang aktual atau
potensial (NANDA)
Tahapan diagnosa keperawatan

Analisa data

Interpretasi Data

Validasi Data

Perumusan Dx Kep

Prioritas Dx Kep
FORMULASI DIAGNOSA KEPERAWATAN

P S

E
 P : PROBLEM
PROBLEM/MASALAH  menjelaskan
masalah kesehatan dengan singkat dan
jelas

Contoh Problem Keperawatan dalam nanda

1. Nutrisi Kurang dari kebutuhan tubuh
2. Gangguan mobilitas fisik
3. Hipertermi
4. Dll
 E: etiologi
ETIOLOGI/PENYEBAB meliputi
faktor penunjang dan faktor risiko
yang terdiri dari
a. Patofisiologi
b. Situasional
c. Medication/treatment
d. Maturasional
 S: symtom
Symtom/tanda  definisi
karakteristik tentang data subjektif
atau data objektif sebagai pendukung
diagnosa aktual
Kategori Diagnosa Keperawatan

1. Diagnosa Keperawatan Aktual

2. Diagnosa keperawatan risiko
3. Diagnosa keperawatan sejahtera
(potensial untuk peningkatan
kesehatan klien)
Rumus Diagnosa Kep

Masalah/problem + Penyebab/Etiologi +
Tanda dan Gejala (Symptom)

Masalah/problem + Penyebab/Etiologi
Metoda dokumentasi Diagnosa
1. Tuliskan masalah atau perubahan status
kesehatan klien
2. Masalah yang dialami klien didahului
adanya peyebab dan keduanya
dihubungkan dg kata “B.D”
3. Setelah “P” dan “E” kemudian diikuti
dengan tanda dan gejala (S) yang
dihubungkan dg kata ditandai dengan
4. Tulis istilah atau kata2 yang umum
5. Gunakan bahasa yang tidak menvonis.
 Format analisa data dalam diagnosa

Nama pasien : Ruang :

Umur : No. Reg :

Tgl symptom Etiologi Problem Ttd

1
2
 CONTOH DIAGNOSA KEPERAWATAN

Hipertermi B.D pemaparan lingkungan panas

ditandai dengan
DO
 Suhu 38,5 celcis
 Badan teraba hangat
DS
 Pasien mengatakan badan terasa panas
Contoh lain
 Risiko Konstipasi B.D imobilisasi
 Risiko infeksi B.D pertahanan primer
tidak adekuat (kerusakan kulit:
pemasangan infus)
 KASUS
Seorang wanita umur 20 Th, yang telah 5 hari dirawat di
ruang bedah dengan post Operasi Apendisitis panjang luka 6
(enam) cm dengan 4 (empat) jahitan. Keadaan luka post op
tampak kemerahan, teraba hangat, terlihat ada pus yang
keluar dari luka dan penyatuan jaringan kurang sempurna
(ada satu jahitan yang lepas). Pemeriksaan tanda-tanda vital
suhu : 37,8 oC, nadi : 80 x/mt, tekanan darah: 130/70
mmHg, pernafasan :22 x/mt. Pengkajian nyeri didapatkan
nyeri pada bagian abdomen kanan bawah skala 5, nyeri
terasa senut-senut dan terus menerus. Saat dikaji pola nutris
klien mengatakan tidak pernah makan makanan yang berbau
amis seperti telur, daging dan ikan karena takut jahitannya
tidak sembuh-sembuh. Hasil pemeriksaan laboratorium WBC:
15.000 uL, kadar albumin: 3,0 gr/dl
WASSALAM

THANK’S FOR
ATTENTION