Case Report Session

Pembimbing : dr. Naomi Yosiati, Sp.F.

Kinanti Citra Weny 1315198

Enriko 1315138
Ryan Reinhart 1315105
Putri Ratriviandhani 1315031
Ameldo Alfa Matahelumual 1315049

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Maranatha

Bandung
2017
 Case Review
Nama : Mr. X
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 50 tahun
Kewarganegaraan : -
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-
 PEMERIKSAAN LUAR
• Tutup/bungkus mayat dari luar ke dalam :
Kain sarung, warna coklat motif kotak-kotak, panjang sarung
seratus dua puluh lima koma lima sentimeter kali seratus enam
sentimeter, di sebagian permukaan sarung terdapat bercak
warna kemerahan disertai adanya beberapa helai rambut, warna
putih dan jaringan otak sebanyak lima belas mililiter
• Benda di samping mayat/menempel pada mayat : Tidak ada

• Perhiasan yang dipakai oleh mayat : tidak ada.

• Kaku mayat terdapat pada rahang, lengan dan tungkai,
belum lengkap, mudah dilawan.
• Lebam mayat terdapat pada leher belakang, warna merah
keunguan, hilang pada penekanan.
• Mayat adalah seorang laki-laki berumur sekitar enam puluh
tahun, ras Melayu, warna kulit sawo matang, zakar disunat,
panjang badan seratus enam puluh enam sentimeter, berat
badan empat puluh dua kilogram
• Pakaian mayat:
– Baju lengan pendek, bahan kaos, berwarna merah dengan garis berwarna
biru dan hitam, model berkerah, merk Treble & Clef, ukuran enam puluh
empat sentimeter kali empat puluh delapan sentimeter, hampir seluruh
permukaan baju disertai bercak warna kemerahan. Pada bagian dada kiri,
terdapat saku, di permukaannya terdapat jaringan otak
– Celana pendek, warna hitam, bahan katun, panjang enam puluh satu
sentimeter kali tiga puluh lima sentimeter. Pada bagian depan terdapat
saku bobok kanan dan kiri. Pada hampir seluruh bagian celana terdapat
noda tanah warna coklat.
– Celana dalam, warna hijau, bahan kaos, ukuran L, merk GCS just for man,
ukuran dua puluh empat sentimeter kali tiga puluh tiga sentimeter. Pada
bagian tengah dalam terdapat bercak warna kehitaman
• Identifikasi khusus:
– Pada tulang dada, sebelas sentimeter dari puncak bahu, terdapat bercak
ukuran satu koma lima sentimeter kali satu sentimeter, bentuk tidak
teratur, batas tegas, warna kecoklatan
– Pada dada tersebar sejumlah tahi lalat, ukuran diameter terbesar nol
koma lima sentimeter, ukuran diameter terkecil nol koma satu sentimeter,
bentuk bulat, batas tegas, warna coklat.
– Pada perut sebelah kanan, satu sentimeter dari garis tengah, sebelas
sentimeter dari puting susu, terdapat bercak ukuran diameter nol koma
lima sentimeter, bentuk bulat, batas tegas, warna coklat
– Pada lengan kiri atas bagian belakang, empat sentimeter dari garis tengah
ke arah luar, enam sentimeter dari puncak bahu terdapat bekas luka
berupa keloid dengan diameter dua sentimeter, bentuk bulat, batas tegas,
warna kulit.
– Pada lengan kiri atas bagian belakang, delapan sentimeter dari garis
tengah ke arah luar, delapan sentimeter dari puncak bahu, terdapat bekas
luka berupa keloid dengan ukuran dua sentimeter kali satu sentimeter,
bentuk lonjong, batas tegas, warna kulit
• Rambut kepala lurus, warna hitam.
• Pangkal rambut warna sebagian hitam sebagian putih, tumbuh
lebat tidak mudah dicabut, panjang rata-rata dua belas sentimeter.
• Alis mata warna hitam, tumbuh jarang, tidak mudah dicabut,
panjang rata-rata nol koma lima sentimeter.
• Bulu mata warna hitam, tumbuh jarang, tidak mudah dicabut,
panjang rata-rata nol koma lima sentimeter.
• Kumis warna sebagian hitam sebagian putih, tumbuh lebat, tidak
mudah dicabut, panjang rata-rata tiga sentimeter.
• Jenggot warna sebagian hitam sebagian putih, tumbuh lebat, tidak
mudah dicabut, panjang rata-rata lima sentimeter.
• Rambut ketiak warna hitam, tumbuh jarang, tidak mudah dicabut,
panjang rata-rata empat sentimeter.
• Rambut kemaluan warna sebagian hitam sebagian putih, tumbuh
jarang, tidak mudah dicabut, panjang rata-rata lima sentimeter.
• Rambut tungkai warna hitam, tumbuh jarang, tidak mudah dicabut,
panjang rata-rata empat sentimeter.
• Kepala asimetris
– Mata kanan terbuka sepuluh millimeter, mata
kiri tertutup
– Selaput kelopak mata kanan dan kiri warna
pucat.
– Selaput bola mata kanan dan kiri warna putih
– Selaput bening mata kanan dan kiri jernih
– Tirai mata kanan dan kiri hitam
– Teleng mata kanan dan kiri bentuk bulat ukuran
nol koma empat sentimeter
• Hidung bentuk asimetris. Dari lubang hidung kanan
dan kiri keluar cairan warna kemerahan.
• Telinga bentuk asimetris. Dari lubang telinga kiri,
keluar cairan warna kemerahan. Lubang telinga kanan
tidak tampak kelainan.
• Mulut tertutup, tidak tampak kelainan.
• Lidah tidak terjulur dan tidak tergigit.
• Bibir warna coklat kehitaman, tebal bibir atas dua
sentimeter, bibir bawah satu sentimeter.
• Gigi geligi jumlah sepuluh buah.
– Pada rahang kanan atas,terdapat gigi seri pertama.
– Pada rahang kiri atas, terdapat gigi taring, sisa akar
gigi geraham kecil pertama dan kedua
– Pada rahang kiri bawah, terdapat gigi sisa akar seri
pertama, gigi seri kedua, dan gigi taring
– Pada rahang kanan bawah, terdapat gigi seri
pertama, gigi seri kedua, dan sisa akar gigi taring.
– Tulang rahang atas patah pada sepuluh sentimeter
dari garis tengah, tulang rahang bawah patah tepat
di garis tengah.
• Pada lubang kemaluan dan lubang dubur tidak tampak kelainan.
• Kelainan-kelainan/luka-luka :
A. Kepala dan Leher
o Pada kepala bagian belakang, empat sentimeter dari garis tengah ke
kiri, empat belas sentimeter dari puncak kepala, terdapat luka
terbuka, ukuran empat sentimeter kali tiga sentimeter kali nol koma
lima sentimeter, dasar tulang tengkorak, bentuk tidak teratur, tepi
tidak rata, sudut tumpul, terdapat jembatan jaringan, warna
kemerahan; di sekitarnya terdapat luka lecet, bentuk tidak teratur,
ukuran tiga sentimeter kali dua sentimeter, warna kemerahan.
o Pada kepala bagian belakang, delapan sentimeter dari garis tengah
ke kiri, sebelas sentimeter dari puncak kepala, terdapat luka
terbuka, bentuk tidak teratur, ukuran tiga sentimeter kali satu
sentimeter kali nol koma tiga sentimeter, dasar jaringan bawah kulit,
tepi tidak rata, terdapat jembatan jaringan, sudut tumpul, warna
kemerahan.
o Pada daun telinga kanan bagian bawah, terdapat luka terbuka, bentuk tidak
teratur, ukuran dua sentimeter kali nol koma lima sentimeter kali satu
sentimeter, dasar tulang rawan telinga yang patah, tepi tidak rata, sudut
tumpul, terdapat jembatan jaringan, warna kemerahan.

o Pada daun telinga kiri bagian bawah, terdapat luka terbuka, bentuk tidak
teratur, ukuran empat sentimeter kali tiga sentimeter kali nol koma lima
sentimeter, dasar tulang rawan telinga yang patah, tepi tidak rata, terdapat
jembatan jaringan, sudut tumpul, warna kemerahan; di sekitarnya terdapat
luka lecet, bentuk tidak teratur, ukuran enam sentimeter kali dua sentimeter,
warna kemerahan.

o Pada dahi sebelah kanan, tiga sentimeter dari garis tengah, empat sentimeter
di atas alis, terdapat luka terbuka, bentuk elips, ukuran empat sentimeter kali
dua sentimeter kali satu sentimeter, dasar rongga kepala, tepi tidak rata,
terdapat jembatan jaringan, sudut atas lancip, sudut bawah tumpul, warna
kemerahan, dari luka keluar jaringan otak warna putih kemerahan
o Pada dahi sebelah kanan, delapan sentimeter dari garis tengah, delapan
sentimeter di atas alis, terdapat luka terbuka, bentuk tidak teratur, ukuran satu
koma lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter kali nol koma tiga
sentimeter, dasar tulang, tepi tidak rata, terdapat jembatan jaringan, sudut
tumpul, warna kemerahan.

o Pada dahi, delapan sentimeter dari garis tengah ke arah kiri, teraba derik tulang.

o Pada mata kanan, dua sentimeter dari garis tengah, empat sentimeter di bawah
alis, terdapat luka terbuka, ukuran tiga sentimeter kali dua sentimeter kali dua
sentimeter, dasar tulang mata, bentuk tidak teratur, tepi tidak rata, sudut
tumpul, terdapat jembatan jaringan, warna kemerahan.

o Pada mata kanan bagian atas, satu sentimeter dari garis tengah, dua sentimeter
di bawah alis, terdapat sekumpulan luka memar, seluas lima sentimeter kali satu
koma lima sentimeter, ukuran terbesar dua sentimeter kali dua sentimeter,
ukuran terkecil nol koma lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter, bentuk
tidak teratur, batas tidak tegas, warna keunguan.
o Pada mata kanan bagian luar, tujuh sentimeter dari garis tengah,
empat sentimeter di bawah alis, terdapat luka terbuka, ukuran
empat sentimeter kali satu sentimeter kali nol koma dua
sentimeter, dasar jaringan bawah kulit, bentuk tidak teratur, tepi
tidak rata, sudut tumpul, terdapat jembatan jaringan,
o Pada mata kanan, dua sentimeter dari garis tengah, tepat di atas
alis, teraba derik tulang.
o Pada sekeliling mata kiri, terdapat luka memar, ukuran lima
sentimeter kali empat sentimeter, bentuk tidak teratur, batas
tidak tegas, warna keunguan.
o Pada hidung, teraba derik tulang.
o Pada hidung tepat di garis tengah, dua sentimeter di bawah
pangkal hidung, terdapat luka terbuka, ukuran dua sentimeter
kali nol koma lima sentimeter kali nol koma dua sentimeter,
dasar jaringan bawah kulit, bentuk tidak teratur, tepi tidak rata,
sudut tumpul, terdapat jembatan jaringan, warna kemerahan.
• Pada pipi kanan, lima sentimeter dari garis tengah, satu
sentimeter di bawah alis, terdapat luka lecet, ukuran dua belas
sentimeter kali empat sentimeter, bentuk tidak teratur, warna
merah kecoklatan, teraba derik tulang
• Pada pipi kiri, delapan sentimeter dari garis tengah, delapan
sentimeter di bawah alis, teraba derik tulang.
• Pada pipi kiri, delapan sentimeter dari garis tengah, empat
sentimeter di bawah alis, terdapat luka lecet, ukuran empat
sentimeter kali tiga sentimeter, bentuk tidak teratur, warna
kemerahan.
• Pada leher bagian depan, sembilan sentimeter dari garis tengah
ke arah kanan, dua koma lima sentimeter di bawah daun telinga,
terdapat luka memar, ukuran sebelas sentimeter kali lima
sentimeter, bentuk tidak teratur, batas tidak tegas, warna coklat
kehitaman.
• Pada hampir seluruh kepala bagian belakang teraba derik tulang.
B. Batang Tubuh
o Pada punggung sebelah kanan, dua sentimeter dari garis tengah,
lima sentimeter dari puncak bahu, terdapat sekumpulan luka
memar seluas dua belas sentimeter kali sembilan sentimeter,
ukuran terbesar tiga sentimeter kali satu koma lima sentimeter,
ukuran terkecil satu koma lima sentimeter kali satu koma lima
sentimeter, bentuk tidak teratur, batas tidak tegas, warna ungu
kehitaman. Terdapat luka lecet, bentuk tidak teratur, ukuran tiga
koma lima sentimeter kali satu sentimeter, warna kemerahan.
o Pada punggung sebelah kiri, lima sentimeter dari garis tengah,
satu sentimeter dari puncak bahu, terdapat luka memar seluas
dua puluh dua sentimeter kali enam belas sentimeter, ukuran
terbesar lima sentimeter kali dua sentimeter, ukuran terkecil
satu koma lima sentimeter kali satu koma tiga sentimeter,
bentuk tidak teratur, batas tidak tegas, warna keunguan.
o Pada punggung sebelah kiri, sepuluh sentimeter dari garis tengah,
dua puluh empat sentimeter dari puncak bahu, terdapat luka lecet,
bentuk tidak teratur, ukuran satu sentimeter kali nol koma lima
sentimeter, warna merah.
o Pada puncak bahu kanan, sembilan sentimeter dari garis tengah,
tepat di puncak bahu, terdapat sekumpulan luka lecet seluas enam
sentimeter kali lima sentimeter, ukuran terbesar tiga koma lima
sentimeter kali satu koma lima sentimeter, ukuran terkecil nol koma
lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter, bentuk tidak teratur,
warna merah kehitaman.
o Pada puncak bahu kanan, sembilan sentimeter dari garis tengah,
terdapat sekumpulan luka memar seluas enam sentimeter kali lima
sentimeter, ukuran terbesar satu sentimeter kali satu sentimeter,
ukuran terkecil nol koma lima sentimeter kali nol koma lima
sentimeter, bentuk tidak teratur, batas tidak tegas, warna keunguan.
o Pada dada sebelah kanan, lima sentimeter dari garis tengah,
enam sentimeter dari puncak bahu, teraba derik tulang. Di
sekitarnya terdapat sekumpulan luka memar seluas delapan
sentimeter kali tiga sentimeter, ukuran terbesar tiga sentimeter
kali satu sentimeter, ukuran terkecil satu sentimeter kali satu
sentimeter, bentuk tidak teratur, batas tidak tegas, warna
keunguan.
o Pada dada sebelah kanan, enam sentimeter dari garis tengah,
tujuh sentimeter dari puncak bahu, teraba derik tulang. Di
atasnya terdapat luka memar ukuran dua sentimeter kali satu
sentimeter, bentuk tidak teratur, batas tidak tegas, warna
keunguan.
o Teraba derik tulang pada ruas tulang iga pertama kanan dan kiri.
o Teraba derik tulang pada tulang selangka kanan dan kiri.
C. Lengan Kanan: Pada lengan kanan atas, tepat pada puncak bahu
teraba derik tulang.
D. Lengan dan Tangan Kiri:
o Pada pergelangan tangan kiri, empat koma lima sentimeter dari garis
tengah belakang ke arah luar, terdapat luka lecet, ukuran satu kali nol
koma lima sentimeter, bentuk tidak teratur, warna merah kecoklatan.
o Pada pergelangan tangan kiri, empat sentimeter dari garis tengah
belakang ke arah dalam, terdapat luka lecet, ukuran diameter nol
koma lima sentimeter, bentuk bulat, warna kemerahan.
o Pada pergelangan tangan kiri, tiga sentimeter dari garis tengah
belakang ke arah dalam, terdapat luka lecet, ukuran nol koma lima
kali nol koma lima sentimeter, bentuk tidak teratur, batas tidak tegas,
warna merah kecoklatan
o 4. Pada jari telunjuk kiri, nol koma lima sentimeter dari garis tengah
jari ke arah luar, satu sentimeter dari pangkal jari, terdapat luka lecet,
ukuran satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter, bentuk tidak
teratur, warna merah kecoklatan.
E. Tungkai dan Kaki Kanan
o Pada lutut kanan, satu sentimeter dari garis tengah ke arah luar, terdapat
luka lecet, bentuk elips, ukuran satu koma lima kali nol koma lima
sentimeter, warna merah kecoklatan.
o Pada tungkai kanan bawah, tepat pada garis tengah depan, dua puluh
sentimeter dari bawah lutut, terdapat luka terbuka, ukuran dua kali nol
koma lima kali nol koma tiga sentimeter, dasar tulang, tepi tidak rata,
sudut tumpul, bentuk tidak teratur, terdapat jembatan jaringan, warna
kemerahan. Di sekitarnya terdapat luka lecet, ukuran lima sentimeter kali
empat sentimeter, bentuk tidak teratur, warna merah kecoklatan.
o Pada telapak kaki kanan, tepat pada garis tengah, sembilan sentimeter
dari ujung jari kedua kaki, terdapat luka lecet, bentuk bulat, ukuran
diameter nol koma lima sentimeter, warna merah kecoklatan

F. Kaki Kiri: Pada telapak kaki kiri, empat sentimeter dari tengah kaki
belakang ke arah luar, tujuh sentimeter dari tumit, terdapat luka lecet,
bentuk bulat, ukuran diameter satu sentimeter, warna merah kecoklatan.
TERIMA KASIH