LAPORAN KASUS

PNEUMONIA

KELOMPOK 9
Alfia Aulia Kamilah Badaruddin

C014192022
Muhammad Anugrah Fiqri
Mubarak
Pembimbing :
C0141922039
dr. Ikhsan Budi

Pembimbing Akademik
Departemen:
Dibawakan dalam Rangka Tugas dr. Harry Azka
Kepaniteraan Klinik Putrawan,Sp.p
Departemen PulmonologI dan Kedokteran
Respirasi
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.R
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir : 31-12-1960
Umur : 60 tahun
Agama : Islam
Ruang perawatan : IC Lt 2
No.RM : 627343
Tanggal masuk : 11 Februari 2020
Pekerjaan : PNS
 ANAMNESIS

• Keluhan Utama : Batuk

• Auto/Alloanamnesis :
Pasien mengeluhkan batuk sejak 1 minggu yang lalu.
Batuk disertai lendir warna putih kekuningan. Batuk
darah tidak ada, riwayat batuk darah tidak ada, sesak
napas muncul bersamaan dengan batuk 1 minggu yang
lalu, nyeri dada tidak ada. Demam dirasakan sejak 1
minggu terakhir pula, keringat malam tidak ada, nafsu
makan menurun disertai penurunan berat badan sekitar
2 kg dalam 2 bulan terakhir. BAB dan BAK normal.
 ANAMNESIS

Riwayat penyakit dahulu

 Riwayat konsumsi OAT tdak ada
 Riwayat kontak dengan penderita TB tidak ada
 Riwayat DM tidak ada
 Riwayat HT ada dan berobat teratur amlodipin 5 mg
 Riwayat dirawat di pjt 2 minggu yang lalu dengan penyakit CHF NYHA III
 Riwayat merokok disangkal
 Riwayat pekerjaan sebagai guru
 PEMERIKSAAN FISIS

o STATUS PASIEN
Sakit sedang/ Gizi kurang / GCS E4M6V5
BB : 48 kg
TB : 165 cm
IMT : 17,63 kg/m2 (Underweight Mild Thinness)

o TANDA VITAL
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Nadi : 110x/menit kuat angkat
Pernapasan : 28 kali/menit, Sp O2: 94% dengan modalitas oksigen 3
liter/menit
dengan nasak kanul
o
 PEMERIKSAAN FISIS

o Kepala oTelinga
 Bentuk : Normocephal  Pendengaran : Dalam batas normal
 Deformitas : Tidak ada  Nyeri tekan di prosesus mastoideus: (-)
 Rambut : Hitam, sukar dicabut
oHidung
o Mata
 Perdarahan : (-)
 Eksoptalmus/Enoptalmus: (-)  Sekret : (-)
 Gerakan : Dalam batas normal
 Kelopak mata : Edema(-)
 Konjungtiva : Tidak Pucat (-/-)
 Sklera : Ikterik (-/-)
 Kornea : Jernih
 Pupil : Bulat
 PEMERIKSAAN FISIS

o Leher o Thoraks
 Kelenjar getah bening : Tidak ada  Inspeksi : Simetris, saat statis dan dinamis kedua
pembesaran hemithorax
 Kelenjar gondok  Palpasi : tactil fremitus sama kedua hemithorax
: Tidak ada
 Perkusi : Sonor pada kedua hemithorax .
pembesaran  Auskultasi : Bronkovesikuler, ronkhi ada pada
 Trakea : Tidak ada deviasi hemithorax kanan regio inframamma dan
 Pembuluh darah : Dalam batas normal wheezing tidak ada
 Kaku kuduk : Negatif
 Tumor : Tidak ada
 Nodul : Tidak ada
 PEMERIKSAAN FISIS

o Abdomen
 Inspeksi : Datar, ikut gerak napas
 Auskultasi : Peristaltik (+), kesan normal
 Palpasi : Nyeri tekan (-), massa tumor (-),
Hepar tidak teraba, Lien tidak teraba
 Perkusi : Timpani, undulasi (-)
 Lain-lain : Ascites (-)

o Extremitas
 Pitting edema : tidak ada
 Perdarahan (-), palmar eritem (-), akral hangat
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

JENIS NILAI
HASIL JENIS
PEMERIKSAAN RUJUKAN
WBC 5,5 PEMERIKSA HASIL NILAI RUJUKAN
4 - 10 x 103/uL
DARAH x103/uL
RUTIN HGB 13,8 12 - 16 g/dl AN
(11/02/202 PLT 150 - 400 x Ureum 59 10 – 50 mg/dl
148
0) 103/uL L(<1.3) ; P(<1.1)
NEUT 80,0 52.0 - 75,0 Kreatinin 1,78
mg/dl
LYMPH 11,9 20,0 - 40,0
GDS 115 140
MONO 7,5 2,00 - 8,00
SGOT 53 <38 U/L
EOS 0,2 1,00 - 3,00
SGPT 40 <41 U/L
BASO 0,4 0,00 - 0,10
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Afinitas gram
Gram + dan Gram - Tidak ditemukan
Pemeriksaan
Sputum Bentuk dan Coccus berpasangan
Tidak ditemukan
(12/02/2020) Konfigurasi dan Basil tunggal
Kuantitas Positif (3+) dan Positif
Tidak ditemukan
(4+)
Lokalisasi - Tidak ditemukan
Sel lain Leukosit: 4+ dan Epitel
Tidak ditemukan
cell 3+
Jamur Spora dan Hypha Tidak ditemukan
Jenis Spesimen Sputum -
Pewarnaan BTA 1 Negatif Negatif

Pewarnaan BTA 2 Negatif Negatif

Pewarnaan BTA 3 - Negatif

 PEMERIKSAA
N
PENUNJANG
Pemeriksaan Foto Thorax (11/02/2020):
-Pneumonia Dextra
-Cardiomegaly disertai dilatasi aorta
 ASSESSMENT:
-COMMUNITY ACQUIRED
PNEUMONIA PSI SCORE
80 (CAP)
-CRONIC KIDNEY
DISEASE
-CHF NYHA III
 ASSESSMENT & PLANNING
NO ASSESSMENT PLANNING TERAPI
1. Community acquired pneumonia PSI score 80 - Cek sputum • O2 3 liter/menit
(CAP) gram • Infus NaCl 0,9%
- Kultur MO 20tpm
S: Pasien mengeluhkan batuk sejak beberapa tahun - Sensitivitas • N-acetylsistein
yang lalu, dirasakan memberat 1 minggu terakhir. antibiotik 200mg/8jam/oral
Batuk disertai lendir warna putih. Batuk darah tidak - Kontrol • Injeksi ceftazidime
ada, riwayat batuk darah tidak ada, sesak napas periksa 1gr/24
ada sejak 1 minggu terakhir. Demam dirasakan darah jam/intravena
sejak 1 minggu terakhir, keringat malam tidak ada, setelah • Azitromycin
nefsu makan menurun disertai penrunan berat pemerian 500mg/24jam/oral
badan sekitar 2 kg dalam 2 bulan terakhir antibiotik 3
O: Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis hari
Palpasi : tactil fremitus sama kedua hemithorax
Perkusi : sonor kedua hemithorax
Auskultasi : bronkovesikuler, ronkhi ada pada
hemithorax kanan pada regio inframamma dan
wheezing tidak ada

PSI SCORE :
Laki-laki umur 60 tahun : 60
Congestive heart failure : 10
 ASSESSMENT & PLANNING
NO ASSESSMENT PLANNING TERAPI
1. Chronic Kidney Disease - Tes Urine • Furosemide
- Kontrol 10mg/24 jam/oral
O: Hipertensi • Amlodipine 5mg/24
- Konsul GH jam/oral
Ureum : 5,9 • Hidrasi adekuat
Kreatinin : 1,78 1500 ml/24 jam
GFR : 42 ml/min/1.73m2 (Moderately to severely • Modifikasi gaya
decreased chronic kidney disease) hidup
 ASSESSMENT & PLANNING
NO ASSESSMENT PLANNING TERAPI
1. Cardiac Heart Failure - EKG • Furosemide
- 10mg/24 jam/oral
S : Pada kriteria Framingham didapatkan 2 kriteria Echocardiogra • Amlodipine 5mg/24
mayor : m jam/oral
- Ronki Paru - Konsul TS • Modifikasi gaya
- Cardiomegaly Jantung hidup

O:
Foto Thorax PA : Cardiomegaly
Pembesaran jantung yang diukur menggunakan cti
dengan hasil 0.64
FOLLOW UP
 FOLLOW UP
Wakt Subjektif Objektif Assesm Planning Terapi
u ent
11/02 S: Pasien Tekanan darah : 140/90 - Comm ‒Cek sputum gram • O2 3 liter/menit
/20 mengeluhkan mmHg unity ‒Kultur MO • Infus NaCl 0,9%
Nadi : 110 kali/menit acquire
batuk sejak Pernapasan : 28 kali/menit
‒Sensitivitas 20tpm
beberapa tahun d antibiotik • N-acetylsistein
Suhu : 36,5 oC
yang lalu, Saturasi : 96 % dengan pneum ‒Kontrol periksa 200mg/8jam/or
dirasakan modalitas onia darah setelah al
memberat 1 Oksigen 3 liter/menit curb 65 pemberian • Injeksi
minggu terakhir. Inspeksi : simetris saat score 0 antibiotik 3 hari ceftazidime
Batuk disertai statis dan dinamis PSI 1gr/24jam/intra
Palpasi : tactil fremitus score
lendir warna vena
sama kedua hemithorax 100
putih. Batuk Perkusi : sonor kedua • Azitromycin
darah tidak ada, hemithorax
(CAP) 500mg/24jam/o
riwayat batuk Auskultasi : -Cronic ral\
darah tidak ada, bronkovesikuler, ronkhi ada kidney • Furosemide
sesak napas ada pada hemithorax kanan disease 10mg/24
sejak 1 minggu pada regio inframamma jam/oral
terakhir. Demam dan wheezing tidak ada -Chf • Amlodipine
dirasakan sejak 1 nyha III 5mg/24
minggu terakhir, jam/oral
keringat malam
 FOLLOW UP
Wakt Subjektif Objektif Assesm Planning Terapi
u ent
12/02 S: Sesak ada, Sakit - Comm - Menunggu hasil • O2 3 liter/menit
/20 nyeri dada tidak sedang/composmentis unity gram, kultur MO, • Infus NaCl 0,9%
GCS : E4M6V5 acquire
ada, batuk ada Tekanan darah : 129/84
Sensivitas AB 20tpm
disertai lendir d • N-acetylsistein
mmHg
warna putih, Nadi : 95 kali/menit pneum 200mg/8jam/or
darah tidak ada, Pernapasan : 20 kali/menit onia al
demam tidak ada Suhu : 36,4 oC curb 65 • Injeksi
Saturasi : 96 % dengan score 0 ceftazidime
modalitas 3 liter permenit PSI 1gr/24jam/intra
via nasal kanul score vena
Inspeksi : simetris saat 100
statis dan dinamis • Azitromycin
Palpasi : tactil fremitus
(CAP) 500mg/24jam/o
sama kedua hemithorax -Cronic ral\
Perkusi : sonor kedua kidney • Furosemide
hemithorax disease 10mg/24
Auskultasi : jam/oral
bronkovesikuler, ronkhi ada -Chf • Amlodipine
pada hemithorax kanan nyha III
pada regio inframamma
5mg/24
dan wheezing tidak ada jam/oral
 FOLLOW UP
Wakt Subjektif Objektif Assesm Planning Terapi
u ent
13/02 S: Sesak napas GCS : E4M6V5 (sakit - Comm - Menunggu hasil • O2 3 liter/menit
/20 berkurang, batuk sedang) unity gram, kultur MO, • Infus NaCl 0,9%
ada, lendir ada, Tekanan darah : 133/83 acquire sensivitas AB 20tpm
darah tidak ada mmHg d • N-acetylsistein
Nadi : 84 kali/menit pneum 200mg/8jam/or
Pernapasan : 23 onia al
kali/menit curb 65 • Injeksi
Suhu : 36,6 oC score 0 ceftazidime
Saturasi : 96 % dengan PSI 1gr/24jam/intra
modalitas score vena
Oksigen 3 liter/menit 100 • Azitromycin
Inspeksi : simetris saat (CAP) 500mg/24jam/o
statis dan dinamis -Cronic ral\
Palpasi : tactil fremitus kidney • Furosemide
sama kedua hemithorax disease 10mg/24
Perkusi : sonor kedua jam/oral
hemithorax -Chf • Amlodipine
Auskultasi : nyha III 5mg/24
bronkovesikuler, ronkhi jam/oral
ada pada hemithorax
PNEUMONIA
 DEFINISI PNEUMONIA

Pneumonia merupakan suatu

peradangan akut parenkim paru
yang disebabkan oleh
mikroorganisme bakteri, virus,
jamur, parasit.

PDPI, 2014, Pneumonia Komuniti: Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia,

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia
 ETIOLOGI
Rawat Streptococcus pneumonia
•
• Mycoplasma pneumonia
• Haemophilus influenzae

jalan •
•
Clamidophila pneumoniae
Virus respirasi

• S. Penumonia
• M. Pneumonia
• C. Pneumonia
Rawap inap ICU •
•
H. Influenzae
Legionella spp
• Aspirasi
• Virus respirasi

• S pneumonia
• Staphylococcus aureus
Rawat inap non ICU • Legionella spp
• Basil Gram negative
• H influenzae
 KLASIFIKASI

BERDASARKAN KLINIS DAN EPIDEMIOLOGISNYA PNEUMONIA

DIBEDAKAN MENJADI :
• Pneumonia komunitas (Community Acquired Pneumonia =
CAP)
• Pneumonia didapat di rumah sakit (Hospital-Acquired
Pneumonia = HAP)

PDPI, 2014, Pneumonia Komuniti: Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia,

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia
 PATOFISIOLOGI

Dalam proses pathogenesis pneumonia ada 3 faktor utama yang

mendasari :
• Imunitas Pasien
• Mikroorganisme yang menyerang pasien
• Lingkungan

Dari ketiga faktor ini mikroorganisme dapat mencapai permukaan paru :

• Inokulasi Langsung
• Penyebaran Melalui Darah
• Inhalasai Bahan Aerosol
• Kolonisasi di Permukaan Mukosa
 GEJALA KLINIS

 1. Batuk
2. Perubahan karakteristik sputum/purulen
3. Suhu tubuh (aksila)/ riwayat demam
4. Nyeri dada
5. Sesak
6. Pada pemeriksaan fisis dapat ditemukan tanda-tanda
konsolidasi, suara napas bronkial dan ronki
7. Leukosit atau < 4500

PDPI, 2014, Pneumonia Komuniti: Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia,

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia
 DIAGNOSIS

Diagnosis pneumonia didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan

fisis, foto thoraks, dan laboratorium. Diagnosis pasti
pneumonia komunitas ditegakkan jika pata foto thoraks
terdpat infiltrat atau air bronchogram.

Adapun penyebab spesifik pneumonia harus dicari karena

dapat mengubah penatalaksanaan standar yang bersifat
empiris. Pemeriksaan-pemeriksaan yang biasanya dilakukan
meliputi pembiakan mikroorganisme menggunakan bahan
sputum, darah, aspirat endotrakeal, aspirat jaringan paru dan
bilasan bronkus.. Karena lamanya proses diagnostik untuk
mengetahui kuman penyebab pneumonia sedangkan
perjalanan penyakit berlangsung cepat dan dapat mematikan
PDPI, 2014, Pneumonia Komuniti: Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia,
maka pengobatan awal
Perhimpunan pneumonia
Dokter Paru Indonesia diberikan antibiotik secara
empiris.
 DERAJAT KEPARAHAN PENYAKIT

• Penilaian derajat keparahan penyakit pneumonia

komunitas dapat dilakukan dengan menggunakan
system skor menurut Pneumonia Severity Index
(PSI) atau CURB 65.

• Sistem skor ini dapat mengidentifikasi apakah

pasien dapat berobat jalan atau rawat inap, dirawat
di ruangan biasa atau intensif (Level 1)

• Imbauan dari PDPI gunakan skor CURB 65. Bagi RS

yang memiliki fasilitas lebih baik gunakan PSI

PDPI, 2014, Pneumonia Komuniti: Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia,

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia
 CURB 65

CONFUSION
• Uji mental nilai 8 = skor 1
• Uji mental > nilai 8 = skor 0
UREA
• Urea > 19 mg/dL = skor 1
• Urea 19 mg/dL = skor 0
RESPIRATORY RATE
• RR > 30x / menit = skor 1
• RR 30x / menit = skor 0
BLOOD PRESSURE
• BP < 90/60 mmHg = skor 1
• BP 90/60 mmHg = skor 0
UMUR
• Umur 65 tahun = skor 1
• Umur < 65 tahun = skor 0
 CURB 65

Penilaian berat pneumonia dengan menggunakan system skor

CURB-65 adalah sebagai berikut :
• Skor 0-1 : risiko kematian rendah, pasien dapat berobat jalan
• Skor 2 : risiko kematian sedang, dapat dipertimbangkan untuk
dirawat
• Skor >3 : risiko kematian tinggi dan dirawat harus
ditatalaksana sebagai pneumonia berat
• Skor 4 atau 5 : harus dipertimbangkan perawatan intensif

PDPI, 2014, Pneumonia Komuniti: Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia,

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia
PNEUMONIA SEVERITY INDEX
 PNEUMONIA SEVERITY INDEX

PDPI merekomendasikan indikasi rawat inap pneumonia komunitas

menggunakan PSI kriteria adalah :
• Skor PSI lebih dari 70
• Bila skor PSI kurang dari 70, pasien tetap perlu dirawat inap bila
dijumpai satu dari kriteria dibawah ini :
1. Frekuensi napas > 30 kali/menit
2. PaO2/ FiO2 kurang dari 250 mmHg
3. Foto Toraks menunjukan infiltrat multilobus
4. Tekanan sistolik < 90 mmHg
5. Tekanan diastolic < 60 mmHg
• Pneumonia pada penggunaan NAPZA

PDPI, 2014, Pneumonia Komuniti: Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia,

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia
 PNEUMONIA SEVERITY INDEX

PSI juga dapat digunakan untuk menentukan risiko, kelas risiko,

angka kematian, dan jenis perawatan.
Total poin Risiko Kelas Angka Perawatan
risiko kematian
Tidak Rendah I 0.1% Rawat Jalan
diprediksi
<70 II 0.6% Rawat Jalan
71-90 III 2.8% Rawat Inap /
Jalan
91-130 Sedang IV 8.2% Rawat Inap
>130 Berat V 29.2% Rawat Inap

PDPI, 2014, Pneumonia Komuniti: Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia,

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia
 KRITERIA PNEUMONIA BERAT

•  
Menurut IDTA/ATS 2007 pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau lebih kriteria
dibawah ini :
Kriteria Minor
• Frekuensi napas 30 kali/menit
• PaO2/FiO2 250 mmHg
• Foto toraks menunjukan infiltrate multilobus
• Kesadaran menurun/disorientasi
• Uremia (BUN 20 mg/dl)
• Leukopenia (Leukosit < 4000 sel/mm3)
• Trombositopenia (Trombosit < 100.000 sel/mm3)
• Hipotermia (Suhu <36 C)
• Hipotensi yang memerlukan resusitasi cairan agresif

Kriteria mayor
• Membutuhkan ventilasi mekanis
• Syok septik yang membutuhkan vasopressor

PDPI, 2014, Pneumonia Komuniti: Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia,

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia
 PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan pneumonia komunitas :

a. Pasien rawat jalan
• Istirahat di tempat tidur
• Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi
• Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun
panas
• Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran

b. Pasien rawat inap di ruang rawat biasa

• Pengobatan suportif / simptomatik :
• Pemberian terapi oksigen

• Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

• Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik, mukolitik

Pengobatan antibiotik harus diberikan sesegera mungkin

PDPI, 2014, Pneumonia Komuniti: Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia,
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia
 PENATALAKSANAAN

c. Pasien rawat inap di ruang rawat intensif

• Pengobatan suportif / simptomatik
• Pemberian terapi oksigen
• Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
• Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik, mukolitik
• Pengobatan antibiotic diberikan sesegera mungkin
• Bila ada indikasi pasien dipasang ventilasi mekanis

Jika diagnosis pneumonia telah ditegakkan harus secepatnya diberikan

antibiotika
• Pada 72 jam pertama jika ada perbaikan klinis terapi dilanjutkan
• Pada 72 jam pertama jika ada perburukan klinis terapi diganti sesuai
hasil biakan atau pedoman empiris

PDPI, 2014, Pneumonia Komuniti: Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia,

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia
 PENATALAKSANAAN

Antibiotik yang digunakan :

1. Rawat Jalan :
• pasien yang sabelumnya sehat atau tanpa riwayat pemakaian
antibiotik 3 bulan sebelumnya : - Go;ongan Beta lactam atau beta
lactam ditambah anti beta lactamase atau Makrolid baru
(klaritromisin, azitromisin)
• Pasien dengan komorbid atau mempunyai riwayat pemakaian
antibiotik 3 bulan sebelumnya : -Fluorokuinolon respirasi
(levofloksasin 750 mg, moksifloksasin) atau golongan beta lactam
ditambah anti beta lactamase atau beta lactam ditambah makrolid
2. Rawat inap non ICU
• beta laktam makrolide atau Fluorakuinolon respirasi levofloksasin
750 mg, moksifloksasin
3. Ruang rawat intensif : Tidak ada faktor risiko infeksi pseudomonas
• Beta laktam (sefotaksim, seftriakson atau ampisilin sulbactam)
ditambah makrolid baru atau fluorokuinolon respirasi intravena
PDPI, 2014, Pneumonia Komuniti: Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia,
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia
 PENATALAKSANAAN

4. Pertimbangan khusus : bila ada faktor risiko infeksi pseudomonas

• Antipneumokokal, antipseudomonas beta lactam (piperacillin-
tazobactam, sefepime, imipenem atau morepenem) ditambah
levofloksasin 750 mg atau beta laktam seperti tersebut diatas
ditambah aminoglikosida dan azitromisin atau beta laktam seperti
tersebut diatas ditambah aminoglikosida dan antipneumokokal
fluorokuinolon (untuk pasien yang alergi penisilin, beta lactam
diganti aztreonam)
• Bila curiga disertai infeksi MRSA tambahkan vankomisin atau
linezolid

PDPI, 2014, Pneumonia Komuniti: Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia,

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia
 DAFTAR PUSTAKA

• PDPI, 2014, Pneumonia Komuniti: Pedoman Diagnosis dan

Penatalaksanaan di Indonesia, Perhimpunan Dokter Paru
Indonesia
TERIMA
KASIH