Anda di halaman 1dari 34

LAPORAN KASUS

Rhinosinusitis Maxillaris Dextra Sinistra

Pembimbing :
dr. Indra Setiawan, Sp.THT-KL

Oleh :
Erina Nur Mahmudah
2017-094
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
SMF ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG DAN TENGGOROKAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN JOMBANG
2018
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Nn. SN
• Umur : 17 tahun
• Alamat : Diwek
• Status Pernikahan : Belum Menikah
• Pekerjaan : Pelajar
• Pendidikan Terakhir : SMA
• Agama : Islam
• Suku Bangsa : Jawa
• No. RM : 404282
• Tanggal Pemeriksaan : 13 Juli 2018
ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA
Pilek lama

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


• Pilek sejak 2 bulan yang lalu pada hidung kanan dan kiri, kambuh-kambuhan. Semakin lama
semakin memberat.
• Dulunya ingus berwarna bening encer hingga putih encer namun seminggu terakhir ingus
berwarna putih kekuningan, kental dan 3 hari ini berwarna kuning kehijauan, kental,
kadang hidung tercium bau busuk.
• Hidung buntu kanan kiri, terutama saat malam, pagi, dan saat udara dingin. Awalnya bersin-
bersin (>5x) dulu kemudian hidung buntu. Selain itu, pasien juga bersin-bersin jika terkena
debu (>5x).
• Pasien merasa penciumannya terganggu (masih dapat mencium bau tapi berkurang)
• Pasien juga mengatakan hidungnya gatal dan pasien sering menggosok-gosok hidungnya
dengan tangan
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• Tenggorokan : kadang ada yang menetes ke tenggorokan dari hidung (kleler-kleler), nyeri
telan (-), tenggorokan kering (-), rasa mengganjal di tenggorokan (-), batuk (-)
• Telinga : Tidak ada keluhan (grebek-grebek (-), berdenging (-), nyeri (-), gatal (-),
pendengaran menurun (-), cairan (-))
• Mata : gatal (-), berair (-), merah (-)
• Pasien mengeluhkan nyeri kepala dan nyeri dibagian wajah kanan dan kiri tertutama saat
sujud, demam (+), sakit gigi (-)
• Keluhan semakin parah bila udara dingin dan setelah minum es
• Keluhan berkurang bila istirahat dan makan minum hangat

RIWAYAT PENGOBATAN
• Sudah berobat ke puskesmas satu bulan yang lalu diberi obat flu dan antibiotik tetapi tidak
sembuh hingga sekarang
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Belum pernah sakit seperti ini
• Asma (-)
• Alergi (-)
• Gastritis (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA


• Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan seperti pasien
• Asma (-)
• Alergi (-)
• HT (-)
• DM (-)
• Keganasan (-)
RIWAYAT PENYAKIT SOSIAL
• Pasien merasa tinggal di rumah yang bersih
• Disekitar tempat tinggal pasien tidak ada yang mengamai keluhan seperti pasien
• Pasien tidak memiliki hewan peliharaan tetapi tetangga depan rumah memiliki kucing yang
sering masuk ke rumah pasien
• Belakang rumah sakit merupakan kebun dan banyak rumput-rumputan
• Kegiatan pasien sehari-hari yaitu sekolah dan membantu orang tua mengurus pekerjaan
rumah
• Rumah pasien jauh dari jalanan besar
• Ayah pasien seorang perokok dan sering merokok di dalam rumah
PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERAL
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : compos mentis
TD : 130/90 mmH
S : 36,1 ºC
N : 80 x/mnt
RR : 18 x/mnt
STATUS INTERNA
Kepala/leher : a/i/c/d -/-/-/-
Pembesaran KGB : tidak ada
Lain-lain : kesan dalam batas normal 7
Status Lokalis Telinga
PRE AURICULA
Inspeksi Dextra Sinistra

Bentuk Normal Normal


Warna Coklat Coklat
Hiperemis tidak ada tidak ada
Edema tidak ada tidak ada
Tumor tidak ada tidak ada
Kelainan Kongenital tidak ada tidak ada 8
Status Lokalis Telinga
AURICULA
Inspeksi Dextra Sinistra
Bentuk Normal Normal
Warna Coklat Coklat
Hiperemis tidak ada tidak ada
Edema tidak ada tidak ada
Tumor tidak ada tidak ada
Kelainan Kongenital tidak ada tidak ada

Palpasi Dextra Sinistra


Nyeri Tekan Tragus tidak ada tidak ada 9
Nyeri Tarik Auricula tidak ada tidak ada
Status Lokalis Telinga
RETRO-AURICULA
Inspeksi Dextra Sinistra
Sikatriks tidak ada tidak ada
Fluktuasi tidak ada tidak ada
Hiperemis tidak ada tidak ada
Edema tidak ada tidak ada
Tumor tidak ada tidak ada
Kelainan Kongenital tidak ada tidak ada
Palpasi Dextra Sinistra
Nyeri Tekan Mastoid tidak ada tidak ada 10
Status Lokalis Telinga
MEATUS AKUSTIKUS
EKSTERNUS
Dekstra Sinistra
Lumen Normal Normal
Serumen tidak ada tidak ada
Bau tidak ada tidak ada
Hiperemis tidak ada tidak ada
Edema tidak ada tidak ada
Furunkel tidak ada tidak ada
Massa tidak ada tidak ada
Sekret tidak ada tidak ada
Jaringan epitel tidak ada tidak ada
Jaringan Granulasi tidak ada tidak ada
Kolesteatom tidak ada tidak ada 11
Status Lokalis Telinga
MEMBRANA TIMPANI
Dextra Sinistra
Reflex cahaya (+) (+)
MT AD MT AS
Retraksi tidak ada tidak ada
Bombans tidak ada tidak ada
Perforasi tidak ada tidak ada
Sekret tidak ada tidak ada
Pulsasi tidak ada tidak ada
Kolesteatom tidak ada tidak ada
MT Intak MT Intak
Sikatrik tidak ada tidak ada
12
Pulsatil tidak ada tidak ada
Tepi perforasi tidak ada tidak ada
Status Lokalis Hidung
Pemeriksaan
Luar
INSPEKSI PALPASI Dekstra Sinistra
Warna Normal Krepitasi dorsum nasi tidak ada tidak ada
Deformitas tidak ada Deformitas dorsum nasi tidak ada tidak ada
Saddle Nose tidak ada Nyeri tekan fossa (+) (+)
canina
Largnet Nose tidak ada
Nyeri tekan sinus tidak ada tidak ada
Luka tidak ada
ethmoidalis anterior
Edema tidak ada
Nyeri tekan sinus tidak ada tidak ada
Sekret tidak ada frontalis
Maserasi tidak ada Nyeri tekan ala nasi tidak ada tidak ada
14
Status Lokalis Hidung
Rhinoskopi
Anterior
Dextra Sinistra
Vestibulum Nasi Maserasi - -
Krusta - -
Kavum Nasi Hiperemi - -
Penyempitan - -
Sekret - -
Krusta - -
Foetor ex nasal - -
Meatus Nasi Sekret - -
Inferior Darah - -
Pus - -
Krusta - -
Polip -
Konka Nasi Edema - -
Inferior Hipertrofi - -
Atrofi - -
Mukosa pucat - -
Status Lokalis Hidung

Dextra Sinistra
Meatus Nasi Sekret (+) (+) Sekret Putih Kekuningan
Media Darah - - di Meatus Medius
Pus - -
Krusta - -
Polip - -
Konka Nasi Edema (+) (+)
Inferior Hipertrofi - -
Atrofi - -
Mukosa pucat - -
Fisura dbn dbn
Olfaktoria
Septum nasi Deviasi - -
Krista - -
Konka Nasi Inferior
Spina - - Edem
Benda Asing - -
Status Lokalis Tenggorokan
Pemeriksaan
Orofaring
• Bibir : mukosa licin
• Mulut : mukosa licin, ulkus tidak ada
• Gusi : perdarahan tidak ada, ulkus tidak ada
• Gigi : caries tidak ada
• Lidah : ulkus tidak ada, atrofi tidak ada, paralisis ti-
dak ada
• Palatum Durum : edem tidak ada, hiperemi tidak ada
• Palatum Mole : edem tidak ada, hiperemi tidak ada Tonsil T1/T1
• Uvula
Bentuk
:
: dbn
Tonsi
Posisi : di tengah l
• Besar
Radang : tidak ada Besar : T1/T1
Tumor : tidak ada • Warna : dbn
• Arkus Anterior : • Edema : tidak ada/tidak ada
Posisi : simetris • Detritus : tidak ada/tidak ada
Hiperemi : tidak ada • Membran : tidak ada/tidak ada
Tumor : tidak ada
• Arkus Posterior : • Ulkus : tidak ada/tidak ada
Posisi : simetris • Tumor : tidak ada/tidak ada
Hiperemi : tidak ada • Kripte : normal/normal
Tumor : tidak ada • Mobilitas : mobile/mobile
Status Lokalis Tenggorokan
FARING
• Warna : normal
• Edema : tidak ada
• Granula : tidak ada
• Lateral band : normal
• Sekret : (+) putih kental
• Reflek Muntah : Ada

KELENJAR GETAH
BENING
• Warna kulit : sama dengan kulit sekitar
• Ukuran : -
• Konsistensi : -
• Nyeri tekan : -
• Mobilitas : -
Status Lokalis Tenggorokan
Pemeriksaan
Transiluminasi
•Sinus Frontalis : Kedua sinus tampak terang  normal
•Sinus Maxillaris : Kedua sinus tampak gelap  pemeriksaan tidak
berarti
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Foto
Water’s
• Tampak perselubungan homogen
sinus maxillaris dextra sinistra
Resume
Anamnesis:
• Perempuan, 17 Tahun
• Pilek sejak 2 bulan yang lalu, kambuh-kambuhan
• Ingus sering berwarna bening encer kadang putih encer semakin lama menjadi
berwarna putih kekuningan hingga kuning kehijauan dan kental.
• Kadang tercium bau busuk (seperti telur busuk)
• Bersin-bersin >5x ketika udara dingin dan terkena debu
• Hidung buntu (+)
• Hiposmia (+)
• Hidung gatal (+)
• Post nasal drip (+)
• Chepalgia (+), nyeri di wajah kanan dan kiri  terutama saat sujud
• Demam (+)
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Hidung Luar
• Nyeri tekan pada fossa kanina dextra sinistra
Rhinoskopi Anterior
• Terlihat sekret putih kekuningan kental di meatus nasi medius dextra sinistra
• Konka inferior edema dextra sinistra
Pemeriksaan Tenggorok
• Post nasal drip (+) putih kental
Pemeriksaan Transiluminasi
• Kedua sinus maxillaris tampak gelap  pemeriksaan transiluminasi tidak
berar-ti
Pemeriksaan Penunjang
Foto Water’s
•Tampak air fluid level sinus maxillaris dextra sinistra
• Tampak perselubungan homogen sinus maxillaris sinistra
• Tampak penebalan mukosa sinus maxillaris dextra
Assesment
• Diagnosis : Rhinitis Alergi, Rhinitis Vasomotor dengan kompli-
kasi Rhinusinusitis Maxillaris dextra sinistra

Planning Diagnosis
• Darah Lengkap
• Hapusan darah tepi
• IgE total dan IgE spesifik
• Skin test  prick test
Terapi
• Co-Amoxiclav 3x625 mg
• Tremenza 3x1
• Methyl prednisolon 3x1

Planning Terapi
Non-Medikamentosa
• Hindari alergen
• Hindari faktor pencetus
• Cuci hidung: garam fisiologi  1x seminggu
• Fisioterapi: Diatermi (uap hangat)
Medikamentosa
• Antibiotik: Amoxicillin tablet 3x500mg  14 hari
• Kortikosteroid Topikal: Beclomethason Dipropionate semprot hidung 2x1  4 minggu
• Tramenza (Pseudoephedrine HCL 60 mg dan Triprolidine HCL 2,5 mg 3x1
• Analgetik Antipiretik: Paracetamol 3x500mg  bila panas
Operatif
• Irigasi sinus maxillaris
• Bedah Sinus Endoskopi Fungsional (BSEF)
• Bedah Caldwell Luc
Planning Monitoring
• Keluhan pasien
• Keadaan umum pasien
• Tanda-tanda vital
• Komplikasi penyakit pasien
• Keberhasilan terapi
Edukasi
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga
• Mengenai penyakit pasien yaitu peradangan pada sinus
• Menghindarkan pasien dari hal yang memicu gejala
• Bersihkan rumah dengan lap basah
• Hindari ,emggunakan kipas angin dan ac
• Hindari minum minuman dingin (es)
• Hindari keluar rumah saat cuaca dinin bila terpaksa gunakan pakaian hangat
• Gunakan masker bila berpergian
• Rutin berolahraga, gizi cukup, istirahat cukup, dan hindari stress
• Meningkatkan sistem imunitas tubuh
• Mengganti tempat tidur jika masih berbahan dasar kapuk
• Hindari bermain dengan kucing
• Rutin mengganti sprei dan mencuci selimut
• Agar ayah pasien tidak mero-kok di dalam rumah karena dapat memperparah
penyakit pasien
• Rutin mengkonsumsi obat sesuai anjuran dokter serta kontrol rutin