Keselamatan Pasien

(Patient Safety)
 Keselamatan Pasien Rumah
Sakit - KPRS (Patient safety)
 Suatu sistem dimana
RS membuat
asuhan pasien lebih aman.

 Sistem ini mencegah terjadinya

cedera yg disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan
atau tdk mengambil tindakan yg
seharusnya diambil. (KKP-RS)
 pengertian
• Keselamatan pasien (patient
safety) rumah sakit adalah suatu
sistem dimana rumah sakit
membuat asuhan pasien lebih aman.
Sistem tersebut meliputi :
assessment/ penaksiran risiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan
tindak lanjutnya serta implementasi
MENGAPA PERLU “PATIEN SAFETY “ ?
 National Academy of Sciences :
* National Research Council (1916)
* National Academy of Engineering (1964)
* Institute of Medicine (1970) = IOM
 IOM, 1998 : Committee on quality of Health Care in America
membuat laporan : TO ERR IS HUMAN (2000)
1) Adverse Event bukan baru, namun laporan berhasil
mengangkat fokus perhatian :
- AE di RS di Colorado & Utah : 2,9 % pasien RS, yang
meninggal 6,6 %
- Di New York : 3,7 %, yang meninggal 13,6 %
- Pasien admisi di RS pada th tsb (1997) 33,6 juta
- Extrapolasi : Pasien mati karena Medical Error : 44.000 –
98.000. (Orang mati karena KLL : 43.458)

(Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building
a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.)
2) Laporan IOM menyimpulkan 4 hal pokok :
A. Masalah accidental injury adalah serius
B. Penyebabnya bukan kecerobohan individu, tetapi
kesalahan sistem
C. Perlu redesign sistem pelayanan
D. Patient Safety harus menjadi prioritas nasional
3) IOM mengajak (challenge) semua pihak melibatkan diri
(Leape L et al, Editorials, New England J. of Medicine
2002, 347 : 1272-1273)
4) Segera Congress mengadakan dengar pendapat.
Pres.Clinton membentuk : Quality Interagency Coordination

Task Force (QuIC) menganalisa laporan IOM tsb

KONSEP DASAR PATIENT SAFETY
 Patient Safety adalah isu terkini, global, penting (high
profile), dalam Pelayanan RS, praktis belum
lama, dimulai sejak “Landmark” Laporan IOM th
2000.
 WHO memulai Program Patient Safety th 2004 :
“Safety is a fundamental principle of patient care and
a critical component of quality management.” (World
Alliance for Patient Safety, Forward Programme WHO,2004)

 KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KKP-

RS) dibentuk PERSI, pd tgl 1 Juni 2005
 MENTERI KESEHATAN bersama PERSI & KKP-RS telah
mencanangkan Gerakan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit pd Seminar Nasional PERSI tgl 21 Agustus 2005,
di JCC
 Patient Safety di berbagai negara

1. Amerika : AHRQ (Agency for Healthcare

Research and
Quality), 2001
2. Australia : Australian Council for Safety
and Quality in
Health Care, 2000
3. Inggeris : NPSA (National Patient Safety
Agency), 2001
4. Canada : NSCPS (National Steering
Committee on
Patient Safety), CPSI (Canadian Patient
Safety Institute), 2003
5. Malaysia : Patient Safety Council, 2004
Patient Safety bukan kegiatan
yang baru.
Patient Safety sudah menyatu
dengan proses pengobatan
kepada pasien itu sendiri
“ Patient Safety programs were
born of existing practices that were
expanded, formalized, and
centralized.”
 Konsep dasar pasien safety
Patient Safety adalah isu terkini, global, penting (high

profile), dalam Pelayanan RS, (2000)

 WHO memulai Program Patient Safety th 2004 :

“Safety is a fundamental principle of patient care and
a critical component of quality management.” (World
Alliance for Patient Safety, Forward Programme WHO,2004)

KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KKP-

RS) dibentuk PERSI, pd tgl 1 Juni 2005

MENTERI KESEHATAN bersama PERSI & KKP-RS telah

mencanangkan Gerakan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit pd Seminar Nasional PERSI tgl 21 Agustus 2005,
Ada 6 Sasaran Keselamatan
Pasien (SKP)
SASARAN 1 : Mengidentifikasi pasien dengan benar

SASARAN 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif

SASARAN 3 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang

harus diwaspadai
(High Alert Medications)

SASARAN 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar,

prosedur yang
benar, pembedahan pada pasien yang benar.

SASARAN 5 : Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan

kesehatan

SASARAN 6 : Mengurangi risiko cedera pasien akibat

terjatuh
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi
pasien
Maksud dan Tujuan SKP. 1
Kesalahan identifikasi pasien dapat terjadi di semua aspek
diagnosis dan tindakan. Keadaan yang dapat membuat
identifikasi tidak benar adalah jika pasien dalam keadaan
terbius, mengalami disorientasi, tidak sepenuhnya sadar,
dalam keadaan koma, saat pasien berpindah tempat
tidur, berpindah kamar tidur, berpindah lokasi didalam
lingkungan rumah sakit, terjadinya disfungsi sensoris,
lupa identitas diri, atau mengalami situasi lainnya.
Ada 2 (dua) maksud dan tujuan standar ini, pertama,
memastikan ketepatan pasien yang akan menerima
layanan atau tindakan dan kedua, untuk menyelaraskan
layanan atau tindakan yang dibutuhkan oleh pasien.
(lanjutan)
Proses identifikasi yang digunakan di rumah sakit
mengharuskan adanya paling sedikit 2 (dua) dari 3 (tiga)
bentuk identifikasi, yaitu, nama pasien, tanggal lahir, nomor
rekam medik, atau bentuk lainnya (misalnya, nomor induk
kependudukan atau barcode). Nomor kamar pasien tidak
dapat digunakan untuk identifikasi pasien. Dua (2) bentuk
identifikasi ini digunakan di semua area layanan rumah sakit,
seperti di rawat jalan, rawat inap, unit darurat, kamar operasi,
unit layanan diagnostik, dan lainnya.
 
Dua (2) bentuk identifikasi harus dilakukan dalam setiap
keadaan terkait intervensi kepada pasien. Misalnya,
identifikasi pasien dilakukan sebelum memberikan
radioterapi, menerima cairan intravenous, hemodialisis,
pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi
diagnostik dan identifikasi terhadap pasien koma