AKSES REKAM MEDIK RAWAT JALAN

KELOMPOK 3
1) AZIZAH MULYA SAFNI (1815301295)
2) BUNGA MUSTIA YENDRI (1815301296)
3) FITRIA NADA (1815301307)
4) LIWALIDAYYA SWITA AYU
(1815301312)
5) NILA SARI (1815301319)
6) NOVIKA PUTRI UTAMI (1815301320)
7) NURHAINI (1815301321)
 Pengertian Rekam Medis
Dalam Permenkes 749 tahun 1989 tentang Rekam Medis disebutkan
bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.

Sesuai dengan penjelasan UU No.29 Tahun 2004 tentang praktik

kedokteran, Pasal 26 ayat 1, Rekam medik adalah berkas yang berisi
catatan dan dokumen mengenai identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan,dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien.
 Tujuan Rekam Medis
Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan
kesehatan.
Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik
dan benar, mustahil tertib administrasi di tempat pelayanan
kesehatan akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan
tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan
di dalam upaya pelayanan kesehatan.
 Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis secara umum adalah sebagai berikut:
1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lainnya yang ikut
ambil bagian didalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan
kepada pasien
2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus
diberikan kepada pasien.
3. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik
pasien.
4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisis, penelitian dan evaluasi terhadap
kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupundokter dan
tenaga kesehatan lainnya.
 Sistem Kearsipan Rekam Medis
Ada dua cara pengurusan penyimpanan dalam penyelenggaraan rekam
medis, yaitu :
1. Sentralisasi, diartikan menyimpan rekam medis seorang pasien dalam satu
kesatuan, baik rekam medis rawat jalan maupun rawat inap.
2. Desentralisasi, yaitu penyimpanan rekam medis dengan cara dipisah
antara rekam medis rawat jalan dengan rawat inap.
Sistem Pelayanan Rekam Medis
Sistem pelayanan rekam medis adalah suatu sistem yang mengorganisanikan
formulir, catatan, dan laporan yang dikoordinasikan sedemikian rupa untuk
menyediakan informasi yang dibutuhkan manajemen klinis dan administrasi
 AKSES UNTUK MEMPEROLEH REKAP MEDIK
Manfaat dan ruang lingkup rekap medis
1. Untuk memenuhi aspek administrasi, rekam medik harus berisi tindakan
kesehatan yang dilakukan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab
sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan
kesehatan.
2. Untuk memenuhi aspek riset , informasi dalam rekam medik dapat
digunakan sebagai bahan penelitian dan pengembangan IPTEK dibidang
kesehatan.
 SISTEM DOKUMENTASI RAWAT JALAN
Sistem dokumentasi ada 2 yakni sistem dokumentasi :
1. Rawat jalan
2. Rawat inap

Kedua sistem ini pada dasar nya adalah sama yakni catatan yang
berisi tentang identitas pasien serta hasil pemeriksaan dan catatan
tindakan yang dilakukan, namun terdapat perbedaan pada bagian
lampiran atau isi dari rekap medik rawat jalan dan rawat jalan.
 Prosedur penerimaan pasien rawat jalan

1. Pasien baru

a. Setiap pasien baru diterima ditempat penerimaan pasien (TPP)

b. Memperoleh nomor pasien
c. Setiap pasien baru akan diwawancarai oleh petugas untuk mendapatkan data
identitas yang akan diisikan pada formulir ringkasan riwayat klinik. Data pada
ringkasan riwayat klinik diantaranya berisi : dokter penanggung jawab
poliklinik, nomor pasien (nomor rekam medik), nama pasien, tempat/tanggal
lahir pasien, jenis kelamin, status keluarga, agam dan pekerjaan.
d. Pasienmendapatkan pelayanan dari poliklinik, ada beberapa kemungkinan
kelanjutannya, antara lain :
• Pasien boleh langsung pulang
• Pasien diminta datang kembali,pasien diberi slip perjanjian oleh petugas
poliklinik untuk datang kembali pada hari dan tanggak yang sudah ditentuka.
• Pasien dirujuk atau dikirim ke rumah sakit lain\psien harus dirawat ( menjalani
rawat inap)
2. Pasien lama
1. Pasien lama langsung datang ke tempat penerimaan pasien yang telah
ditentukan. Kedatangan pasien lama ini dapat dibedakan :
• Pasien yang datang dengan perjanjian
• Pasien yang datang dengan tidak ada perjanjian
• Pasien gawat darurat
Pasien datang ke tempat penerimaan pasien gawat darurat TPP untuk
pasien gawat darurat memberikan pelayanan 24 jam. Berbeda dengan
pelayanan pasienn baru dan pasien lama,pasien gawat darurat ditolong
terlebih dahulu. Penyelesaian admistrai dilakukan setelah pasien gawat
daruurat mendapat pelayanan yang cukup.

Beberapa kemungkinan kelanjutan dari pasien gaat darurat adalah antara lain
:
• Pasien bisa langsung pulang
• Pasien dirujuk atau didkirim ke rumah sakit lain
• Pasien harus dirawat
Sistem Dokumentasi Pelayanan
 
1. Rawat jalan
a. Pasien rawat jalan ada 3 kelompok, yaitu :
Pasien baru
Setiap pasien baru diiterima ditempat penerimaan pasien dan akan diwawancarai oleh petugas untuk
mendapatkan data identitas pasien, hasil anamnesis (keluhan utama, riwayat sekarang, riwayat
penyakit yang pernah diderita, riwayat penyakit keluarga), hasil pemeriksaan (fisik, laboratorium,
pemeriksaan khusus lainnya),diagnostik dan pengobatan ataupun tindakan. Pencatatan data ini
harus diisi selambat-lambatnya 1 x 24 jam setelah pasien diperiksa.
 
2. Pasien lama
Pasien yang datang untuk melakukan pemeriksaan atau tindakan ulang
 
3. Pasien gawat darurat
Pasien yang datang ke tempat penerimaan gawat darurat yang dibuka selama 24 jam, dimana disini
pasien akan lebih dahulu ditolong baru penyelesaiaan jadministrasinya.
Tujuan Pencatatan
• Untuk menciptakan komunikasi yang efektif dan efisien pada semua tim kesehatan yang terlihat,
• Sebagai sumber informasi bagi setiap petugas kesehatan yang terlibat dalam pelayanan.
• Sebagai bahan bukti untuk mutu pelayanan dan sekaligus untuk tangung jawab dan tanggung
gugat.
• Sebagai sumber data untuk penelitian dan pendidikan.
• Sebagai dokumentasi yang sah untuk membuktikan bahwa tindakan, obat dan makanan dan
sebagainya sudah diberikan sesuai dengan rencana ketentuan yang juga berhubungan dengan
penagihan rekening pasien
TERIMAKASIH