WOUND ASSESSMENT

Konsep Dasar Keperawatan Luka

Ns.
Lastriyanti,S.Kep,
M.Kep
5 Basic Skills of Wound Caring
1. Anfis integumentum
2. Memahami 3 tahapan
proses penyembuhan
luka (inflamasi,
proliferasi dan maturasi)
3. Pengkajian luka
4. Cleansing Luka
5. Memilih topikal terapi
 Kelenjar
Batang rambut
minyak
Urat saraf

Penerima
sensor
Kelenjar

keringat

Serabut saraf
sensor

Ven Arteri Akar Folikel rambut

arambut
5 MAIN OBJECTIVES
1. Mendapatkan informasi yang
relevan tentang pasien dan luka
2. Memonitor proses penyembuhan
luka
3. Menentukan program perawatan
luka pada pasien
4. Mengevaluasi keberhasilan
perawatan
5. Memudahkan perawat untuk
mensistematiskan intervensi yang
dimulai dari pengkajian
Efek GULA DARAH TINGGI
A. Neuropati sensorik (baal, kurang
peka terhadap stimulan invasif)
B. Neuropati motorik (kelemahan
otot, atropi)
C. Neuropati otonom (kaki kering
et causa defisit fungsi kelenjar
keringat)
D. Disfungsi Sel darah putih
Gambaran Luka
Kronis/Akut ?
MONITORING – OBSERVATION – INSPECTION
 Daily monitoring of a
patient skin,
observation the
dressing, especially if
dressing stay in
place for several
days
 Documentation :
 Dressing dry and intact,
surrounding skin within
HOLISTIC ASSESSMENT
1. Identitas
2. Etiology
3. Duration of the wound /
age
4. Factor that impede
healing
1. ETIOLOGY. Ex:Dekubitus/ulkus DM
Kerusakan jaringan kulit akibat adanya penekanan antara jaringan lunak dengan daerah
tulang yang menonjol pada support surface yang keras, dalam jangka waktu yang panjang
dan terus menerus
ETIOLOGY : LUKA DIABETIKUM

 Penyebab kejadian : kombinasi dari gangguan

vaskular, peripheral neuropathy dan peningkatan
faktor resiko infeksi pada penderita
 Luka kronis yang sulit proses penyembuhannya
2. Duration of wound
 The age of the
wound
 Guidelines for
pressure ulcer and
arterial wounds that
has not improve, 2
– 4 weeks
recommend biopsy
3. Factor that impede healing
 Comorbid condition
(malignancies,
diabetics, etc)
 Medications
(chemothera
py,
corticosteroi
d)
 Decreasse oxygeation and
tissue perfussion
 Alteration in nutrition and
hydration
Wound Location
 Betes Jensen Wound Assessment
1. Ukuran luka 8. Jumlah eksudat
2. Kedalaman luka 9. Warna kulit sekitar luka
3. Tepi luka 10. Jaringan edema
4. GOA 11. Pengerasan jaringan tepi
5. Tepi jaringan nekrosis 12. Jaringan granulasi
6. Jumlah jaringan nekrosis 13. Jaringan epitelisasi
7. Tipe Eksudat Bates-Jensen Wound
Assessment
(1)Ukuran dan (2)kedalaman
lukaPengkajian 2 dimensi (Panjang x
lebar)
Metode WOUND TRACING
Menggunakan plastic
transparan
DIGITAL WOUND IMAGING
(Aranz Medical Silhoutte Mobile)
Pengukuran luka 3D
Panjang x lebar x kedalaman
Pengukuran kedalaman
luka
(3)Tepi luka
• Tepi luka yang baik adalah halus,
tipis dan lunak.
• Tepi yang tebal harus
ditipiskan,
luka yang
dihaluskan, yang kasar harus
dibersihkan dan yang keras harus
dilunakkan. kotor harus
• Luka mengalami
penyembuhan
akan yang optimal jika
sekitar luka utuh, tidak bengkak,
tidak kemerahan, tidak nyeri, tidak
mengeras, tidak sianosis.
(4)GOA/cavity/undermining/sinus
Mengkaji GOA
(5)Tipe jaringan nekrosis
• Wajib dihilangkan
• Kerusakan
jaringan sebagai
efek defisit
oksigen
• Jenis: Slough,
black
necrosis
Maggot Debridement Therapy
Maggot Debridement Therapy
Raynaud Phenomenon
Raynaud PHENOMENON in LUPUS
(6)Jumlah jaringan nekrosis
(7)Tipe eksudat
Eksudatcairan hasil
reaksi
ekstravaskular inflamasi
berat jenis tinggi dengan
(diatas
1.020) dan seringkali
mengandung air, elektrolit,
nutrient,
mediator inflamasi,
trombosit, enzim
pencerna protein, growth
factor
Tipe eksudat
Tipe eksudat
Tipe eksudat
(8)Jumlah eksudat
Kategori jumlah eksudat
Warna kulit
sekitar luka
(9)Warna kulit
sekitar luka
KULIT SEKITAR LUKA / PERIWOUND SKIN
a. Gatal
b. Maserasi (Kulit terus menerus dalam keadaan basah. Kulit menjadi
lebih lunak, berubah warna menjadi putih, dan dapat dengan
mudah terinfeksi oleh bakteri dan jamur)
c. Peripheral edema
d. hiperpigmentasi
(10)Jaringan edema
Faktor pencetus edema pada luka kronis
Faktor pencetus edema pada luka kronis
(11)Pengerasan tepi luka
Pengerasan tepi luka adalah
permasalahan tersendiri saat
pengkajian luka karena jika hal
tersebut dibiarkan luka ketika
sembuh menjadi
akan
hipergranulasi.
Maka dari
dengan itudilunakkan terlebih
dahulu kemudian
solusinya bisa
dilakukan
bisa cutting pada
yang berlebiharea
Pengerasan tepi luka
Kegagalan penutupan terjadi
jika tepi luka :
a. Peripheral Edema
b. Nekrosis
c. infeksi
Pengkategorian “wound induration”
1 = Tidak ada
2= Pengerasan < 2 cm di sebagian
kecil sekitar luka
3= Pengerasan 2-4 cm menyebar
< 50% di tepi luka
4= Pengerasan 2-4 cm menyebar
>
50% di tepi luka
5= Pengerasan > 4 cm di
seluruh tepi luka
“wound induration”
(12)Jaringan granulasi
SKORING
1= kulit utuh atau stage 1
2= terang 100 % jaringan
granulasi
3= terang 50 % jaringan granulasi
4= granulasi 25 %
5= tidak ada jaringan granulasi
Jaringan Granulasi
Jaringan granulasi adalah
jaringan fibrosa yang terbentuk dari
bekuan darah sebagai bagian dari
proses penyembuhan luka
Ciri: berwarna merah, lembab,
lembut jika disentuh, dan memiliki
penampilan yang bergelombang
Jaringan Granulasi
Pembentukan granulasi berfungsi
a. untuk menyuplai vitamin, mineral,
glukosa, dan asam amino ke
fibroblas
b. Untuk
memaksimalkan pembentukan
kolagen
c. Untuk membebaskan jaringan dari
nekrosis, benda asing, dan infeksi
sehingga mempercepat
penyembuhan
Warna dasar luka
a. Red : granulasi (merah
cerah) / epitelisasi (merah muda)
b. Yellow : Kuning, lembek menempel di
area kulit sebagai dampak kematian
bakteri di area luka. Sifat avaskuler,
KKI (kontaminasi, kolonisasi, infeksi)
c. Black : Hitam, keras, wajib
dihilangkan, KKI.
(13)Jaringan epitelisasi
1 =100 % epitelisasi
2 = 75 % - 100 % epitelisasi
3 = 50 % - 75% epitelisasi
4 = 25 % - 50 % epitelisasi
5 = < 25 % epitelisasi
Epitelisasi (Fase Proliferasi)
Fibroblas mengeluarkan
“keratinocyte growth
factor (KGF) yangberperan
dalam
stimulasi mitosis sel epidermal.
Keratinisasi akan
dimulai dari pinggir luka dan
membentuk barrier akhirnya
yang
menutupi permukaan luka
Ciri: warna merah muda, mulai
terjadi penutupan luka
 BAU TIDAK SEDAP / ODOR
 Bau dapat disebabkan
oleh adanya
kumpulan bakteri
yang menghasilkan
protein

 Apocrine sweat glands

(kaki, ca mamae,
ketiak)
CA MAMAE
CA CERVIX
CA CERVIX
 TANDA INFEKSI ?
 Proses inflamasi /
peradangan yang
memanjang :
kemerahan (rubor),
odema (tumor), nyeri
(dolor), panas (kalor),
functio laesa (defisit
fungsi organ)
 Cara Pengambilan
Kultur
a. Siapkan alat pengambilan kultur dan balutan
b. Cuci tangan
c. Buka balutan luka lama
d. Cuci luka dengan larutan normal saline JANGAN
antiseptik
e. Keringkan dengan kasa steril
f. Tunggu sampai eksudat keluar
g. Lakukan pengambilan sampel kultur dengan
mengusap zig zag sebanyak 10 kali usapan
yang mewakili seluruh area luka
h. Sampel dikirim ke lab, jika tertunda pengiriman
harus disimpan dalam almari es / suhu dingin
Cara Pengambilan Kultur
Pengambilan Kultur
Pengambilan Kultur
WOUND PAIN
 An unpleasant
sensory and
emotional
experience with
tissue damage
 Hypnonursing
management : pain
relief
Wong Baker FACES