Anda di halaman 1dari 11

Mengenali, Dan Berespon

Terhadap Adverse Events

M. Zul’irfan

Ns. Yureya Nita, M.Kep


• Kejadian Tidak Diharapkan,
selanjutnya disingkat KTD adalah
insiden yang mengakibatkan cedera
pada pasien

Ns. Yureya Nita, M.Kep


Adverse event VS Medical error

Adverse event lebih Medical error lebih


menekankan pada akibat menekankan pada kesalahan
suatu kesalahan (pasien dalam proses (kesalahan
mengalami cidera fisik, dalam pemberian obat,
psikologis, atau kerugian kesalahan dalam identifikasi
finansial). pasien, dll).

Ns. Yureya Nita, M.Kep


Adverse Events
• Adverse Events atau kejadian yang tidak
diharapkan merupakan suatu kejadian yang
mengakibatkan cidera yang tidak diharapkan
pada pasien karena suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya di ambil
dan bukan karena penyakit dasarnya atau
kondisi pasien, yang dapat menimbulkan
kecacatan , kematian, atau perawatan yang lebih
lama yang disebabkan oleh manajemen medis.

Ns. Yureya Nita, M.Kep


• Pelaksanaan keselamatan pasien
dengan kejadian tidak diharapkan ini
adalah dilakukan dengan sistem
pencatatan dan pelaporan serta
Monitoring dan evaluasi

Ns. Yureya Nita, M.Kep


• Kesalahan faktor manusia (human error)
dapat terjadi karena masalah
komunikasi, tekanan pekerjaan, tuntutan
kecepatan dalam pelayanan, kesibukan
dan kelelahan, lingkungan kerja yang
sering tidak menentu dan sering berubah
(panggilan kasus gawat darurat,
perubahan jaga yang mendadak).

Ns. Yureya Nita, M.Kep


Pelaporan
Pelaporan internal : Adalah
eksternal
Adalah dilakukan dengan
dilakukan dari mekanisme
rumah / alur ke
sakit pelaporan
KKP
keselamatan pasien rumah sakit dilingkungan internal
RS nasional.
rumah sakit.

(DepKes, 2008)
Ns. Yureya Nita, M.Kep
Ketentuan terkait pelaporan insiden sesuai panduan
Panduan Nasional Keselamatan pasien RS (2008)

1. Insiden sangat penting dilaporkan karena akan


menjadi awal proses pembelajaran untuk
mencegah kejadian yang sama terulang
kembali
2. Memulai dengan membuat suatu sistem
pelaporan insiden di RS meliputi kebijakan,
alur pelaporan, formulir pelaporan dan
prosedur pelaporan yang harus
disosialisasikan ke staf RS
Ns. Yureya Nita, M.Kep
3. Insiden yang dilaporkan merupakan kejadian
yang sudah terjadi, potensial, ataupun yg nyaris
terjadi
4. Pelapor adalah siapa saja / staf RS yang pertama
menemukan kejadian / yg terlibat dalam kejadian
5. Karyawan / staf diberikan pelatihan mengnai
sistem pelaporan insiden mulai dari maksud,
tujuan, dan manfaat pelaporan, alur, cara
mengisi formulir laporan insiden, kapan harus
dilaporkan, serta cara menganalisa laporan.

Ns. Yureya Nita, M.Kep


Kenyataan.....!!!
• Who?
• Bukan why? Dan how? Kesalahan
dapat terjadi.

Ns. Yureya Nita, M.Kep


TERIMAKASIH

Ns. Yureya Nita, M.Kep