Anda di halaman 1dari 31

Journal Reading – Neurologi

Terapi Antiepilepsi Preventif


pada Tuberous Sclerosis
Complex: Penelitian
Prospektif Jangka Panjang
Oleh : dr. Toni Kurniawan
Maret 2020
01

Your Text Here


02 Get a modern PowerPoint Presentation that is beautifully
designed.

Your Text Here


03 Get a modern PowerPoint Presentation that is beautifully
designed.

Your Text Here


04 Get a modern PowerPoint Presentation that is beautifully
designed.
Pendahuluan
Pendahuluan
Merupakan kelainan
TSC (Tuberous Sclerosis Complex)
multisistem berupa
pertumbuhan
hamartomatous pada otak,
manifestasi neurologis TSC
kulit, retina, jantung, ginjal,
dan paru-paru akibat mutasi
TSC1 atau TSC2
Kejang (epilepsi) dan disabilitas intelektual

Masalah besar pada bayi dan anak dan


berdampak pada kualitas hidup pasien dan
keluarganya
Pendahuluan
Jumlah pasien dengan epilepsi resisten obat tidak berkurang walau OAE
(obat anti epilepsi) makin berkembang

Dibutuhkan intervensi OAE sebelum berkembang menjadi kejang


(epileptogenesis).

Epileptogenesis adalah kaskade seluler dan molekuler yang dimulai dari


gangguan pada otak (trauma, predisposisi genetik, penyakit metabolik).

Terdapat periode laten (beberapa minggu/bulan)

Terapi antiepilepsi selama epileptogenesis dapat


mengurangi kejadian epilepsi resisten obat.
Pendahuluan

Diagnosis TSC pada fetus


dan neonatus dapat
ekokardiografi fetus
dilakukan dengan

MRI
Pada jurnal ini ditampilkan perbandingan luaran kognitif dan epilepsi pada
anak dgn TSC yang mendapat terapi preventif (dengan jangka waktu yang
lebih lama dari penelitian sebelumnya tahun 2011) dengan anak yang
mendapat terapi setelah terjadi kejang
 
Material dan Metode
Material dan Metode
Desain penelitian
• Penelitian prospektif jangka panjang dengan desain
nonrandomized, controlled study
• Semua pasien diperiksa di Department of Neurology and Epileptology,
The Children’s Memorial Health Institute, Warsaw, Poland.
• Semua peserta merupakan anak yang terdiagnosis TSC sebelum
usia 2 bulan menurut kriteria Roach, dkk
• Anak-anak yang terdiagnosis sebelum tahun 2006 ditatalaksana
sesuai pedoman epilepsi standard dan mendapat terapi
antiepilepsi menggunakan vigabatrin dalam seminggu pertama
muncul kejang (kelompok terapi standard)
• Pada kelompok ini, EEG rutin dilakukan setelah terjadi kejang.
Material dan Metode
Desain penelitian
• Penelitian prospektif jangka panjang dengan desain
nonrandomized, controlled study
• Semua pasien diperiksa di Department of Neurology and Epileptology,
The Children’s Memorial Health Institute, Warsaw, Poland.
• Semua peserta merupakan anak yang terdiagnosis TSC sebelum
usia 2 bulan menurut kriteria Roach, dkk
• Anak-anak yang terdiagnosis sebelum tahun 2006 ditatalaksana
sesuai pedoman epilepsi standard dan mendapat terapi
antiepilepsi menggunakan vigabatrin dalam seminggu pertama
muncul kejang (kelompok terapi standard)
• Pada kelompok ini, EEG rutin dilakukan setelah terjadi kejang.
Material dan Metode
Desain penelitian
• Kelompok preventif (bayi antara tahun 2006-2008)
• Dipantau dengan perekaman EEG selama 1 jam serial dan
vigabatrin mulai diberikan dalam seminggu pertama setelah
terdeteksi gelombang epileptiform dan sebelum muncul klinis kejang.
• Pasien diterapi dengan vigabatrin dosis 100-150 mg/kg/hari. pada
kelompok ini, EEG dilakukan secara rutin tiap 4-6 minggu dalam 24
bulan pertama sesuai dengan rekomendasi oleh Curatolo, dkk.
• Bila kejang tidak terjadi sampai usia 2 tahun, maka dosis obat
diturunkan bertahap lalu dihentikan.
• Semua pengasuh/orang tua pasien diedukasi
• Semua anak dipantau dengan kunjungan minimal 1 kali dalam
setahun
Material dan Metode
Tujuan penelitian

Tujuan primer Luaran neuropsikologis jangka panjang yang


dinilai pada usia minimal 5 tahun

Penelitian ini adalah insidens epilepsi dan


Tujuan sekunder kejang resisten obat, persentase pasien yang
bebas kejang, pasien dengan EEG normal, dan
pasien yang terapi OAE-nya dapat dihentikan
Hasil
Hasil
Karakteristik pasien
Pada Kelompok preventif Terdapat 14 anak

Usia pasien berkisar antara


8 6 7-11.5 tahun (median
perempuan laki-laki 8.8, mean 8.8)

Pada kelompok standard terdapat 25 anak

Usia pasien berkisar antara


8 17 5-10 tahun (median 8.0,
perempuan laki-laki mean 7.8)
Hasil

Kejadian mutasi TSC1 dan TSC2 merata pada kedua kelompok

Kelompok preventif Kelompok standard


TSC1 : 3 Pasien TSC1 : 3 Pasien
TSC2 : 6 Pasien TSC2 : 14 aPasien

Sisanya tidak dilakukan pemeriksaan


genetik atau tidak terdapat mutasi genetik
Hasil
Luaran kognitif
Kelompok preventif
Tiga dari 14 pasien (21%)
Median usia : Median IQ :
mengalami disabilitas
8.3 tahun (rentang 5-11) 94
intelektual sedang-berat

Dua dari 14 pengasuh menolak pemeriksaan IQ, namun kedua anak ini
• tidak pernah mengalami kejang
• tidak diterapi dengan vigabatrin atau OAE lainnya
• dilaporkan mengalami perkembangan kognitif yang normal, bersekolah
SD seperti biasa tanpa kebutuhan khusus.
Hasil
Luaran kognitif
Kelompok standard

Median usia : Median IQ :


7.5 tahun (rentang 4-10) 46

Delapan belas anak (72%) didiagnosis


menderita disabilitas intelektual, 3 pasien
ringan (12%), 6 pasien sedang (24%), dan 6
pasien berat (24%), dan 3 pasien (12%) sangat
berat.
Hasil
Luaran kognitif
Perbandingan kelompok preventif dan kelompok standard

• Luaran neuropsikologis jangka panjang lebih baik pada


kelompok preventif dibandingkan kelompok standard (median
IQ 94 vs 46; P<0.03).
• Disabilitas intelektual pada kelompok preventif lebih sedikit
(21%) dibandingkan kelompok standard (72%) dengan P=0.03.
• Perbedaan ini juga tampak saat membandingkan pasien yang
diterapi dengan OAE (akibat abnormalitas EEG atau klinis
kejang) (Tabel 3).
Hasil
Luaran Epilepsi
Kelompok preventif

• Data EEG pada akhir pemantauan terdapat pada 13 pasien.


• Satu pasien tidak memiliki data EEG setelah usia 24 bulan; pasien ini tidak
kejang sejak lahir hingga akhir pemantauan saat usia 9 tahun.
• Setelah perekaman EEG terakhir, 4 dari 13 pasien (31%) memiliki EEG
normal, 5 (38%) mengalami lepasan fokal, 3 (23%) mengalami lepasan
fokal dan umum, 1 (8%) mengalami abnormalitas umum.
• Tujuh dari 14 pasien (50%) tidak pernah kejang selama pemantauan
• Tujuh (50%) pasien lainnya mengalami kejang meskipun mendapat
vigabatrin sebagai terapi preventif.
• Saat akhir pemantauan, 5 dari 14 anak (36%) masih mengalami kejang,
termasuk 4 dari 14 (29%) yang menderita epilepsi resisten obat.
• Diantara seluruh pasien yang mendapat terapi antiepilepsi, 6 pasien
mampu bertahan setelah obat dihentikan (6 dari 11, 55%)
Hasil
Luaran Epilepsi
Kelompok Standard

• Tujuh anak (28%) memiliki EEG normal


• 13 pasien (52%) mengalami lepasan fokal
• 2 pasien (8%) mengalami lepasan fokal dan umum)
• 3 (12%) mengalami abnormalitas umum saat akhir pengamatan
• Hanya 1 pasien (4%) pada kelompok standard yang tidak pernah kejang.
• 24 pasien lainnya (96%) menderita epilepsi, dan 11 dari anak-anak ini (44%)
mengalami kejang aktif saat kunjungan terakhir, termasuk 10 pasien (40%)
dengan epilepsi resisten obat .
• Diantara semua pasien yang mengalami epilepsi, penghentian OAE berhasil
dilakukan pada 4 (17%) dari 24 anak pada median usia 6.25 tahun (mean
usia: 7.1 tahun).
• Dua puluh dari 25 pasien (80%) membutuhkan terapi antiepilepsi saat
kunjungan terakhir.
Hasil
Luaran epilepsi
Perbandingan kelompok preventif dan kelompok standard

• Saat hari terakhir pemantauan, lebih banyak anak pada kelompok


standard yang mengalami kejang dibanding kelompok preventif
(96% vs 50%, P=0.001); namun tidak ada perbedaan bermakna
dalam hal insidens resistensi obat atau remisi kejang antar
kelompok (P=0.5 dan P=0.2) (Tabel 3).

• Anak-anak pada kelompok preventif memiliki kecenderungan


dapat lepas OAE yang lebih baik dibanding kelompok standard
dalam jangka panjang (55% vs 17%; P<0.03), dan jumlah OAE yang
digunakan lebih sedikit pada kelompok preventif dibandingkan
kelompok standard (mean: 0.9 vs 1.6; P<0.04) (Tabel 3).

Keamanan
Tidak ada efek samping bermakna akibat terapi
selama observasi.
 
Hasil
Keamanan

Tidak ada efek samping bermakna akibat terapi selama


observasi.
 
Diskusi
Diskusi
Makin muda onset kejang, makin buruk
luaran epilepsi dan neurodevelopmental.

Monitoring EEG serial dini harus dilakukan


secara rutin pada bayi dengan TSC

Terapi preventif pada bayi dapat


meningkatkan luaran neurodevelopmental
pada anak saat usia 2 tahun
Diskusi

Kejang saat usia sekolah terjadi pada 96% pasien


kelompok standard dan 50% kelompok preventif.

Pada penelitian ini, kejadian kejang


pada kelompok preventif lebih
sedikit tidak hanya jika dibandingkan
dengan kelompok kontrol namun juga
jika dibandingkan dengan penelitian
kohort TSC lainnya.
Diskusi
Epilepsi pada TSC biasanya resisten obat
Pada penelitian ini :

40% epilepsi resisten obat


80% membutuhkan terapi
antiepilepsi saat usia sekolah.

Hasil penelitian ini mengindikasikan bahwa


diagnosis dini TSC sangat penting untuk luaran
epilepsi jangka panjang.
DISKUSI

Komplikasi serius vigabatrin biasanya adalah konstriksi


lapangan pandang, yang terjadi pada 6-32%

kemungkinan berhubungan dengan dosis


kumulatif vigabatrin, namun hal ini tidak
tampak pada kelompok preventif.

Pasien pada kelompok preventif terpapar vigabatrin


lebih sebentar dibanding kelompok standard.
DISKUSI
Disabilitas intelektual dan kejang resisten obat

Faktor utama yang memperburuk kualitas


hidup pasien epilepsi dan keluarganya.

Penelitian ini menunjukkan bahwa beban


ini mungkin bisa berkurang bermakna
dengan terapi epilepsi preventif.

Hambatan utama penelitian ini adalah desain open-


label dan jumlah pasien yang sedikit.
KESIMPULAN

• Penelitian ini merupakan yang pertama dalam


mendokumentasikan keamanan dan efikasi
jangka panjang terapi antiepilepsi preventif pada
anak dengan TSD.

• Terapi antiepilepsi preventif yang diberikan saat


bayi dapat menurunkan risiko kejang, jumlah OAE
yang dibutuhkan, serta disabilitas intelektual
pada anak usia sekoalh dengan TSC.
Kajian Kritis Kedokteran Berbasis Bukti
Aspek Terapi

1. Apakah bukti tentang aspek terapi ini valid?


• A. Apakah alokasi pasien terhadap terapi pada penelitian ini dilakukan secara acak?..........Tidak
• B. Apakah pengamatan pasien cukup panjang dan lengkap?...........Ya
• C. Apakah semua pasien dalam kelompok yang diacak, dianalisis?..........Tidak diacak
• D. Apakah pasien dan dokter tetap blind dalam melakukan terapi yang diberikan?..............Tidak
• E. Apakah semua kelompok diperlakukan sama,selain dari terapi yang diuji?..............Ya
• F. Apakah kelompok terapi dan kontrol sama/mirip pada awal studi?...................Ya

2. Apakah bukti tentang aspek terapi yang valid ini penting? Ya

3. Apakah kita dapat menerapkan bukti tentang aspek terapi yang valid dan penting
ini pada pasien kita?
• A. Apakah pada pasien kita terdapat perbedaan bila dibanding dengan yang terdapat pada penelitian
sehingga hasil penelitian tersebut tidak dapat diterapkan pada pasien kita?............Pasien TSC jarang
terdiagnosis saat bayi
• B. Apakah terapi tersebut mungkin dapat diterapkan kepada pasien kita?.............Ya
• C. Apakah pasien kita mempunyai potensi yang menguntungkan atau merugikan bila terapi tersebut
diterapkan?.............Ya
Thank you
Insert the title of your subtitle Here