CASE REPORT

Senin , 10 Januari 2020

SMF NEUROLOGI
Oleh
Putri faiqotul hikmah
6120019019
Dokter Pembimbing (DPJP): dr. Dyah Yuniati, Sp. S
1
 Identitas Pasien
• Nama : Tn. Sipan
• Usia : 73 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-Laki
• BB : 50 kg
• Alamat : Magetan
• Pekerjaan : tidak bekerja
• Status Marital : Menikah
• MRS : 04 Februari 2020
• KRS : 2020
• Jam Masuk : 12.30
• Jam periksa : 12.45
2
Keluhan Utama:
ANAMNESIS
• Lemah anggota gerak badan sisi kanan sejak jam 12 malam
Riwayat Penyakit Sekarang:
• Tn. Sipan Laki-laki berusia 73 tahun datang ke IGD RSI Jemursari
dengan keluhan lemah anggota gerak badan sisi kanan sejak jam 12
malam dini hari saat pasien sedang istirahat. Pasien tidak langsung
kerumah sakit tetapi hanya diberi minyak kayu putih dan air panas.
Kemudian pasien kerumah sakit pada pukul 10.00 pagi. Pasien
mengatakan bahwa awalnya anggota gerak badan sisi kanannya
kesemutan kemudian tiba-tiba menjadi lemah, yang dirasakan paling
lemah oleh pasien adalah kaki pasien. Pasien juga mengeluhkan mual
dan sulit untuk menelan saat pagi hari. Keluhan Demam, muntah dan
pusing disangkal oleh pasien, Sakit Kepala (-), Pelo (-), Merot (-),
Pandangan ganda (-), Kejang (-), Penurunan kesadaran (-), BAB dbn,
BAK dbn. Pasien tidak pernah mengalami hal yang sama seperti ini
sebelumnya.
3
• Riwayat Penyakit Dahulu:
• Riwayat Hipertensi (+)
• Riwayat Keluarga
• Ibu pasien memiliki hipertensi
• Riwayat Sosial
• Riwayat merokok (+) , konsumsi alkohol disangkal pasien
• Riwayat Pengobatan
• Tidak ada

4
 OBJECTIVE
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Lemas

Kesadaran : Komposmentis, GCS E4V0M6
Tanda-tanda Vital
• Tekanan Darah : 184/84 mmHg
• Nadi : 80 x/menit (reguler)
• RR : 20 x/menit
• Temperatur : 36,7°C
• Skala nyeri :0
5
 PEMERIKSAAN FISIK SISTEMATIS
Kepala Leher
• a/i/c/d: -/-/-/-
• Kelenjar Getah Bening tidak teraba dan tiroid tidak
membesar
Paru
• Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis, tidak terdapat
gangguan bentuk baik massa atau deformitas
• Palpasi : fremitus sama dikedua lapang paru
• Perkusi : sonor di kedua paru, batas paru hepar ICS 5
midclav kanan, batas paru lambung ICS 7 axilla anterior
kanan
• Auskultasi : vesikular, rh -/- wh -/-
Jantung
• Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi : ictus cordis teraba dilateral mid clavicula ICS 5
• Perkusi : batas jantung kanan garis sternal kanan ICS 4, batas
jantung kirir terletak di lateral midclav kiri ICS5-6
• Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler normal, gallop (-), murmur
(-)
Abdomen
• Auskultasi : BU (+) normal
• Inspeksi : Datar lemas, tidak terdapat gangguan bentuk
• Palpasi : nyeri tekan tidak ada, hepar dan lien tidak teraba,
balotemen -/-
• Perkusi : timpani di semua lapang abdomen, nyeri ketok CVA
-/-
Ekstrimitas
6
• Akral hangat, CRT<2 detik, edema -/-
Pemeriksaan Neurologis
1. Kesadaran : GCS = 4/5/6 Compos Mentis
2. Fungsi Luhur:
• Disartria: -
• Afasia : -
3. Meningeal sign
• Kaku kuduk: -
• Laseque: -
• Kernig: -
• Brudzinski I, II, III, IV: -

7
 Nervus Cranialis
• N. Olfactorius (N.I)
Kanan Kiri
Hiposmia/Anosmia - -
Parosmia - -
Halusinasi - -
• N. Opticus (N.II)
  Kanan Kiri
Visus >1/60 >1/60
Lapang Pandang Normal Normal
Tes Buta Warna Normal Normal
Fundoskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
8
• N.III Okulomotor, N.IV trochlearis, N.VI abducens
Kanan Kiri
Kedudukan bola mata Letak tengah letak tengah
Pergerakan bola mata • Ke nasal DBN DBN
• Ke temporal
• Ke atas
• Ke bawah
• Ke temporal bawah
• Ke nasal atas
Exophthalmus - -
Cela mata (ptosis) - -
Pupil • Bentuk • Bulat • Bulat
• Lebar • 3 mm • 3 mm
• Perbedaan lebar • Simetris • Simetris
• Rekasi cahaya langsung • Normal • Normal
• Reaksi cahaya konsensuil • Normal • Normal
• Reaksi akomodasi • Normal • Normal
• Reaksi konvergensi • Normal • Normal

9
• N. V Trigeminus
Kanan Kiri
Cabang Motorik • Otot masseter Normal Normal
• Otot temporal
• Pterygoideus
ext/int
Cabang Sensoris • I Normal Normal
• II
• III
Reflex Chornea Normal Normal
Reflex jaw jerk Normal Normal

10
 • N. VII Fascialis
Kanan Kiri
Waktu Diam • Kerutan dahi • Normal • Normal
• Tinggi alis • Normal • Normal
• Sudut mata • Normal • Normal
• Lipatan nasolabial • Normal • Normal
Waktu gerak • Angkat alis (frontalis) • Normal • Normal
• Mengerutkan dahi (corrugator supersili) • Normal • Normal
• Menutup mata ( orbicularis occuli) • Normal • Normal
• Cuping hidung (nasalis) • Normal • Normal
• Tersenyum (zygomatucus) • Normal • Normal
• Meringis (bisorius) • Normal • Normal
• Meniup (buccinator) • Normal • Normal
Pengecapan 2/3 depan lidah Normal dengan Normal dengan
pertanyaan pertanyaan
Reflex Stapedius Stestoscope loudness balance test Normal Normal
Sekresi air mata Normal normal

11
• N. VIII Vestibulocochlearis
Kanan Kiri
Vestibuler • Vertigo Tidak dievaluasi Tidak dievaluasi
• Nystagmus
• Tinitus
Cochlear • Pendengaran Tidak dievaluasi Tidak dievaluasi
Tuli konduksi Tidak dievaluasi Tidak dievaluasi

Tuli sensoris Tidak dievaluasi Tidak dievaluasi

Tes bisik + +

• N. IX Glossopharingeus N. X Vagus
  Kanan Kiri

Arcus Faring Simetris

Uvula Sentral

Gag Reflex (-)

Sulit Menelan (+)

12
• N. XI Ascessorius
  Kanan Kiri

Mengangkat bahu (M. Trapezius) Normal Normal

Memalingkan wajah (M. Sternocleidomastoideus) Normal Normal

• N. XII Hypoglossus
  Kanan Kiri

Lidah di dalam Normal Normal

Lidah keluar Normal Normal

Atrofi (-)

Fasikulasi (-)

13
 Motorik
Kekuatan Otot Kanan Kiri
Lengan 4 5
Tungkai 4 5
Besar otot • Atrofi - -
• Pseudo atrofi
Palpasi otot • Konsistensi Normal Normal
• Kontraktur
• Nyeri
• Tonus otot: hipotonik,
spastik, Rigid, Rebound
phenomena
Perkusi Otot Normal normal

14
 Sensoris
Le. KA Le. KI Tung. KA Tung. KI Tub. KA Tub. KI
Rasa Eksteroseptik Normal Normal Normal Normal Normal Normal
• Rasa nyeri superficial
• Rasa suhu (panas/dingin)
• Rasa raba ringan
Rasa propio septik: Normal Normal Normal Normal Normal Normal
• Rasa getar
• Rasa tekan
• Rasa nyeri tekan
• Rasa gerak dan posisi
Rasa enteroseptik - - - - - -

15
 Physiological Reflex Pathological Reflex

Right Left Right Left

BPR +2 +2 Babinski - -
TPR +2 +2 Chadock - -
KPR +2 +2 Gordon Reflex - -
APR +2 +2 Schaeffer Reflex - -
Openheim - -
Mendel – - -
Primitive Reflex bechterew
Rossolimo - -
Right Left Gonda Reflex - -
Palmo Mental - - Stransky Reflex - -
Grabs - - Hoffman - -
Snout - -
Tromner - -
Sucking - -

16
• Pemeriksaan Tanda Cerebelar
• Tes provokasi N.
Ischiadicus
Pemeriksaan • Asinergi • Negatif • Patrick’s sign:-
Koordinasi • Diadokokinesia • Negatif
• Dismetria • Negatif • Contra Patrick’s sign:-
• Bragard’s sign:-
Keseimbangan • Sikap Duduk Tidak dievaluasi • Sicard’s sign :-
• Sikap Berdiri
1. Wide base
2. Modifikasi
Romberg
3. Dekomposisi
sikap
• Berjalan / Gait

Tonus • Pendular • Tidak dievaluasi

• Hanging hand • Tidak dievaluasi
• Rebound • Tidak dievaluasi
phenomenon
Tremor Negatif

17
 DIAGNOSIS NEUROLOGIS
Diagnosis klinis
• Hemiparese dextra UMN type, nausea,  Tools: Siriraj Skor
disfagia • ((2,5x awarness 0) + (2x0 Vomitting) +
Diagnosis Topis (2x0 Headache) + (0,1 x 84 diastole
• Cortex cerebri hemisfer sinistra, Cabang pressure) – (3x1) – 12 = -6,6
lacunare arteri cerebri medial • < -1 = Infark cerebri trombotik
Diagnosis etiologis
• Stroke Lacunare Infark Trombotik
Diagnosis sekunder
• Hipertensi emergency
18
 TATALAKSANA
Planning terapi
Planning Diagnostik
• DL Umum
• SE • Breath: membebaskan jalan nafas
• BUN • Blood: mengontrol tekanan darah
• Kreatinin
• Bowel: memonitor nutrisi
• GDA
• GDP2JPP
• Bladder: melihat fungsi ginjal
• GDP • Bone and skin: mencegah dekubitus
• HbA1C Khusus
• Lipid Profile • Infus PZ 14 tpm
• EKG
• Aspilet 1x80 mg
• Foto thorax
• CT Scan kepala tanpa kontras • Inj mecobalamin 2x1amp
• Inj ranitidine 2x1amp
19
Lanjutan…

• Planning Monitoring
• TTV
• Klinis pasien
• Planning Edukasi
• Istirahat cukup
• Menghindari stres
• Diet rendah garam

20
Subjektif Objektif Assessment Planning
 Lemah anggota gerak  TD: 184/84 mmHg  Diagnosis klinis: Hemiparese dextra UMN Dx : Tx:
badan sisi kanan sejak  MMT: tangan: 4/5 type, nausea, disfagia umum
jam 12 malam dini hari Kaki: 4/5  Diagnosis Topis: Cortex cerebri hemisfer  Breath: membebaskan jalan nafas
saat pasien sedang  CT-scan: Lacunar infark sinistra, Cabang lacunare arteri cerebri  Blood: mengontrol tekanan darah
istirahat diparietal kanan Medial  Bowel: memonitor nutrisi
 awalnya anggota gerak    Diagnosis etiologis: Stroke Lacunare Infark  Bladder: melihat fungsi ginjal
badan sisi kanannya Trombotik  Boneand skin: mencegah decubitus
kesemutan kemudian  
tiba-tiba menjadi lemah khusus
paling lemah adalah  Infus PZ 14 tpm
kaki pasien  Aspilet 1x80 mg
 mual  Inj mecobalamin 2x1amp
 sulit menelan  Inj ranitidine 2x1amp
 
Mx:
• TTV
• Klinis pasien
Ex:

 Istirahat cukup
 Menghindari stres
 Diet rendah garam
 
 
 

21
Darah Lengkap ( 4 februari 2020)

Pemeriksaan Darah Lengkap Serum Elektrolit

Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Hasil
Nilai rujukan
Nilai Rujukan
Leukosit 4.48 ribu/uL
3,8-10,6 ribu/uL
Basofil 1.754% Natrium 132.60 135 – 147 mEq/L
0-1 %
Kalium 3.58 3,5 - 5,0 mEq/L
Neutrofil 60.49%
39,3-73,7 %
klorida 104.20 95 – 105 mEq/L
Limfosit 26.060%
25-40%
Eosinofil 4.865%
2-4 % Kreatinin
Monosit 6.830%
2-8 %
Eritrosit 4.58 Pemeriksaan Hasil
4,4-5,9 juta/uL
Nilai Rujukan
Hemoglobin 13.73
13,2-17,3 g/dL
Hematokrit 41.1% Kreatinin 1.13
40-50 %
0,45 – 1,1 mg/dL
Trombosit 211 ribu/uL
150-440 ribu/uL
MCV 89.9
84,0 – 96,0 fL
MCH 30.0
28,0 – 34,0 pg
MCHC 33.4 %
32 – 36 %
22
05 Februari 2020

Pemeriksaan Hasil

Nilai Rujukan

Uric acid 3.3 mg/dl

3,7-7,0

GDP 77 mg/dl
<126 mg/dl

Cholesterol 185 mg/dl

<200

Trigliseride 94 mg/dl
<150 mg/dl

23
CT Scan Kepala tanpa kontras
• Terdapat gambaran lacunar infark di parietal kanan
peritori arteria cerebri media kanan
• Tak tampak deviasi mid line struktur
• System vertikel normal
• Sulcus dan gyrus normal
• Tampak kalsifikasi arteria vertebralis kanan kiri dan
arteria basilaris 1
• Tak tampak kalsifikasi di basal ganglia kanan kiri
• Mastoid, sinus frontalis, ethmoidalis, sphenoidalis
kanan kiri normal
• Tulang-tulang calvaria tampak normal, tak tampak
fraktur
• Pons dan cerebellum kesan norma
Kesimpulan:
Lacunar infark diparietal kanan

24
 EKG

• Irama sinus, respon 65x/ menit Axis

frontal normal, axis horizontal
normal, EKG normal

25
 TERIMA KASIH
Jazakumullah Khairan Katsira
Wassalamualaikum wr wb

26