LAPORAN KASUS I

DIARE AKUT DENGAN DEHIDRASI TIDAK BERAT

dr. Putri Ria Utari

Dokter Internsip

Pembimbing
dr. Sastera Budi

RSUD BANGKA SELATAN

Periode Februari 2020/2021

http://www.free-powerpoint-templates-design.com
 Status Pasien
IDENTIFIKASI

Nama : An. YZ
Umur : 2 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Desa Kepoh
RM : 072953
MRS : 15 Maret 2020
 Status Pasien
(Alloanamnesis dengan ibu pasien)

KU : BAB cair

Pasien diantar oleh keluarga dengan keluhan BAB cair

dialami sejak 2 hari SMRS. Konsistensi cair, lebih banyak
air daripada ampas dengan frekuensi 10x sehari. Lendir (-)
darah (-). Pasien tampak rewel dan kehausan saat
dilakukan pemeriksaan. Muntah (+) kurang lebih 10x dan
muntah berisi makanan yang dimakan sebelumnya, nafsu
makan menurun, demam (-) batuk pilek (-). Riwayat kejang
(-)
Riwayat Penyakit RPK dan RPO
Dahulu Lingkungan R. Sosial Ekonomi
 Riwayat
keluhan yang
sama
sebelumnya
disangkal Tidak ada Tidak ada Cukup

 Riwayat alergi
makanan, susu
dan obat-
obatan
disangkal
 R. Kehamilan & R. Tumbuh
R. Imunisasi
persalianan Kembang
Pasien merupakan anak
pertama, lahir
pervaginaan ditolong
oleh bidan dengan BBL
2800 gram. Sewaktu lahir Pertumbuhan dan
Imunisasi dasar PPI perkembangan sesuai
pasien segera menangis
sesuai usia dengan usia
dan tidak ada riwayat
kebiruan

Kesan: riwayat
kehamilan dan
kelahiran cukup baik
 Status Pasien
Riwayat Makan

 0-6 bulan : ASI eksklusif

 6-9 bulan : ASI + PASI + Bubur susu
 9-12 bulan : ASI + PASI + Bubur Susu + Nasi Tim
 12 bln – 2 thn : ASI + makanan biasa
 2 tahun sekarang : Makanan biasa

Kesan: Kualitas makanan cukup baik dan kuantitas

makanan baik.
 Pemeriksaan Fisik
Tanggal pemeriksaan: 15 Maret 2020

Keadaan Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis/E4V5M6
Nadi : 182 x/menit
Pernapasan : 32x/menit
Suhu : 36,7°c
SpO2 : 97%
 Data Antropometri

Data Antropometri
Berat Badan : 10 kg
Tinggi Badan : 84 cm
Lingkar Kepala : 46 cm (0 SD pada kurva nellhaus)

Status Gizi
BB/U : +2 s/d -2 SD
TB/U : +2 s/d -2SD
BB/TB : +2 s/d < -2 SD

Kesan : Gizi Baik

 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Spesifik
Kepala
Bentuk : Normocephali
Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut
Mata : Pupil bulat, isokor, refleks cahaya +/+, konjungtiva pucat (-),
sklera ikterik (-), mata cekung (+)
Hidung : Sekret (-), napas cuping hidung (-)
Telinga : Sekret (-)
Mulut : Sianosis (-), edema (-), mukosa mulut kering (-)
Tenggorokan : Faring hiperemis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorak
Paru-paru
Inspeksi : Statis, dinamis simetris, retraksi (-/-)
Palpaasi : Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-).
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Spesifik
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : HR: 182 x/menit, irama reguler, BJ I-II normal,
Murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar dan simetris
Auskultasi : Bising usus (+) meningkat (8x/m)
Palpasi : Lemas, hepar dan lien tidak teraba, turgor menurun
(cubitan kulit perut kembali lambat)
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)
Lipat paha : Pembesaran KGB (-)
Genitalia dan anus : Diaper rash (-)
Ekstremitas superior : Akral hangat, palmar pucat (-)
Ekstremitas inferior : Akral hangat, edema (-)
 
DIAGNOSA

Diare akut dengan dehidrasi tidak berat

 TATALAKSANA
PEMERIKSAAN ANJURAN
 Pemeriksaan darah rutin
 Pemeriksaan gula darah

TERAPI
IGD
 IVFD RL 750 cc/6 jam (makro)
 Injeksi ondansentron 1,5 mg/8 jam
 Zink syr 5 ml 1x cth 1

BANGSAL
 KAEN 3B 1000 cc/hari  14 tpm makro
 Oralit 750 cc /3jam
 Zink syr 5 ml 1x cth 1
 Liporolac sachet 2x1
 TATALAKSANA
EDUKASI

 Menjelaskan kepada orang tua mengenai penyakit yang

diderita, tatalaksana dan prognosis pasien
 Memberitahu kepada orang tua untuk memberi anak makan
dan minum lebih sering
 Menjelaskan kepada orang tua pemahaman bagaimana
pengobatan diare di rumah, pemberian oralit dan zinc, serta
tanda-tanda bahaya dari diare
 Menjelaskan kepada orang tua mengenai pentingnya
penyediaan makanan yang bersih dan penggunaan air
bersih
 Memberitahu orang tua untuk mencuci tangan, terutama
setelah membersihkan feses anak
 PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : bonam
Quo ad sanationam : bonam
 FOLLOW UP
Tanggal Follow up Pengobatan
16 maret 2020 S : BAB cair (+) 3x A : Diare akut dengan dehidrasi tidak berat
O : BB = 10 kg (perbaikan)
Sens: CM, N: 109x/m, RR: 30x/m, T: 36,6oC P : - KAEN 3B 1000 cc/hari  14 tpm makro
Kepala : mata cekung (-), konjungtiva anemis (-), NCH (-), mukosa bibir kering - Zinc syr 5 ml 1x Cth 1
(-) - Liporolac sachet 2x1
Thorax : simetris, retraksi (-) - Oralit 750 cc / 3jam setiap BAB
Cor : BJ I-II normal, murmur(-), gallop(-)
Pulmo : Vesikuler (+) normal, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : datar, lemas, BU (+) meningkat, hepar dan lien tak teraba, turgor
kembali cepat
Ekstremitas : akral hangat, CRT<2”
 FOLLOW UP
Tanggal Follow up Pengobatan
17 maret 2020 S : BAB cair (-) A : Diare akut dehidrasi tidak berat
O : BB = 10 kg (perbaikan)
Sens: CM, N: 103x/m, RR: 27x/m, T: 36,6oC P : - Zinc 1x Cth 1
Kepala : mata cekung (-), konjungtiva anemis (-), NCH (-), mukosa bibir - Liporolac sachet 2x1
kering (-)
Thorax : simetris, retraksi (-)
Cor : BJ I-II normal, murmur(-), gallop(-)
Pulmo : Vesikuler (+) normal, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : datar, lemas, BU (+) normal, hepar & lien tak teraba, turgor
kembali cepat
Ekstremitas : akral hangat, CRT<2”
 PEMERIKSAAN LAB
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Interpretasi  
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12,,7 g/dl 12-16 g/dl Normal  
Eritrosit (RBC) 5.1 x106/mm3 3,6-5,8 x106/mm3 Normal  
Leukosit (WBC) 12,1x106/mm3 4,0-13,5 x106/mm3 Normal  
Trombosit (PLT) 567x103/uL 150-450 x103/uL Meningkat  
Hematokrit 29 % 35-47% Normal  
GDS 94 mg/dl 70-150 mg/dl Normal
Diff Count
Basofil 0% 0-1% Normal
Eosinofil 3% 1-3%
Neutrofil 57% 50-70%
 
Limfosit 28% 20-40%
Monosit 8% 2-8%
TINJAUAN PUSTAKA
 DEFINISI

Diare adalah suatu kondisi dimana seseorang buang air besar dengan
konsistensi lembek atau cair, bahkan dapat berupa air saja dan
frekuensinya lebih sering (biasanya tiga kali atau lebih) dalam satu hari.
Diare merupakan penyebab kematian pada 42% bayi dan 25,2% pada
anak usia 1-4 tahun

Diare Berdasarkan Lama/ Waktu

1. Diare akut
2. Diare kronis
 ETIOLOGI

1. Faktor Infeksi
a. Infeksi Enternal
 Infeksi Virus  Enterovirus ( Rotavirus, Norwalk virus adenovirus,dll)
 infeksi Bakteri  Vibrio, E coli, Salmonella, Shigella, dan sebagainya)

 infeksi Parasit  Cacing , Protozoa, dan Jamur

b. Infeksi Parenteral  OMA, Tonsilitis/ tonsilofaringitis, dll

2. Faktor makanan
3. Faktor Psikologis  rasa takut dan cemas
 FAKTOR YANG MEMPENGARUHI DIARE

1. Faktor Umur
2. Faktor Lingkungan dan Ekonomi
3. Faktor Musim
4. Status Gizi
5. Faktor pendidikan
 PATOGENESIS
Jasad renik yang masih hidup masuk kedalam usus halus
setelah melewati asam lambung

Hipersekresi

Berkembang biak di dalam usus halus

Mengeluarkan toksin

Diare
DERAJAT
 Diagnosis
1. Anamnesis
2. Pemeriksaan Fisik
3. Pemeriksaan Penunjang
a) Pemeriksaan tinja  tidak rutin dilakukan pada diare akut
 Makroskopis : konsistensi warna, lendir, darah, bau
 Mikroskopis : Leukosit, Eritrosit, Parasit, Bakteri
 Kimia : PH, clinitest, elektrolit (Na, K, HCO3)
b) Analisis Gas Darah dan Elektrolit
 Manifestasi Klinis
1. Kehilangan cairan  haus, berat badan menurun,
mata menjadi cekung, lidah kering, tulang pipi
menonjol, turgor kulit menurun serta suara
menjadi serak.
2. Tanda-tanda awal dari penyakit diare adalah bayi
dan anak menjadi gelisah dan cengeng, suhu
tubuh biasanya meningkat, nafsu makan
berkurang atau tidak ada, kemudian timbul diare.
Tatalaksana
Tatalaksana
Tatalaksana
Dehidra Ganggu
Komplikasi
si an Gizi

Hipoglikemi
a
 Pencegahan

1. Perhatikan kebersihan dan gizi yang seimbang

2. ASI tetap diberikan
3. Menjaga kebesihan dengan kebiasaan mencuci tangan dengan sabun
sebelum makan
4. Selalu memasak makanan dan air minum yang bersih
5. Penggunaan jamban yang benar
6. Imunisasi campak
Terimak Kasih