PATIENT SAFETY

Oleh :
Kelompok 5 (IKM C 2017)

1
 BAB 1
PATIENT SAFETY

2
 DEFINISI Patient
Patient adalah individu yang menerima perawatan kesehatan
(World Health Organization, 2011).

World Health Organization. 2011. Definitions of Key Concepts from the WHO
Patient Safety Curriculum Guide . Diakses pada 11 November 2018 dari
http://www.who.int/patientsafety/education/curriculum/course1a_handout.pdf 3
 DEFINISI Safety
Safety adalah reduksi resiko bahaya yg tidak perlu ke sesuatu
yang setidaknya dapat diterima
(World Health Organization, 2011).

World Health Organization. 2011. Definitions of Key Concepts from the WHO
Patient Safety Curriculum Guide . Diakses pada 11 November 2018 dari
http://www.who.int/patientsafety/education/curriculum/course1a_handout.pdf 4
 DEFINISI Patient Safety
Patient Safety adalah Pencegahan kerugian bagi pasien. Sistem
penyampaian perawatan yang mencegah kesalahan, belajar
dari kesalahan-kesalahan yang terjadi yang dibangun pada
budaya keselamatan yang melibatkan profesional perawatan
kesehatan, organisasi, dan pasien.
(International Institute of Medicine, 2004).

Institute of Medicine. 2004. Definition of patient safety calling for help. In

Interns Patient Safety Workshop. Diakses pada 11 November dari http://www.angel.med.miami.edu/
5
 DEFINISI Patient Safety
Patient Safety juga dapat didefinisikan sebagai suatu hal yang
merujuk pada kebebasan dari kecelakaan atau dicegah luka-
luka yang dihasilkan oleh perawatan medis.
(The National Patient Safety Foundation, 2015)

The National Patient Safety Foundation. 2015. Accelerating Patient Safety Improvement
Fifteen Years after To Err Is Human diakses pada 11 November 2018 dari https://www.aig.com/content/dam/aig/america-
canada/us/documents/brochure/free-from-harm-final-report.pdf
6
 Definisi Patient Safety Incident
• Incident adalah suatu peristiwa atau kejadian yang dapat menyebabkan
gangguan atau krisis (WHO, 2011).

• Patient safety incident adalah setiap kejadian atau situasi yang tidak
direncanakan atau tidak diinginkan yang dapat mengakibatkan
kerusakan pada pasien. Termasuk juga pada kerusakan akibat penyakit
ataupun selama proses perawatannya yang tidak memenuhi harapan
(Clinical Excellence Commission, 2014).

Clinical Excellence Commission. 2014

7
 Ruang Lingkup Patient Safety
Ruang
lingkupPatient
Safety

Good Clinical Quality Risk

Governance Improvement Management

Roper, Stewart. 2013. A clinical governance guide for remote and isolated health services in Australia. Autralia : Crana Plus.
Ontario Health Quality. 2012. Quality Improvement Guide. Canada : Queen’s Printer for Ontario.
Dückers, Michel et all . 2009. Safety and Risk Management in Hospital. London : The Health of Foundation .
8
 Good Clinical Governance
• Good Clinical Governance adalah sistem dimana badan
pengelola, manajer, dokter dan staf berbagi tanggung jawab
dan akuntabilitas untuk kualitas dan peningkatan
perawatan, meminimalkan risiko, dan menumbuhkan
lingkungan yang unggul dalam perawatan untuk konsumen
dan menjaga standar perawatan yang tinggi.

Roper, Stewart. 2013. A clinical governance guide for remote and isolated health services in Australia.
Autralia : Crana Plus. 9
 Quality Improvement

• Quality Improvement adalah berbagai macam kegiatan dengan

berbagai tingkat kompleksitas, metodologis dan statistik di
mana penyedia layanan kesehatan mengembangkan,
menerapkan dan menilai intervensi skala kecil, mengidentifikasi
mereka yang bekerja dengan baik dan menerapkannya secara
lebih luas untuk meningkatkan praktek klinis.

Ontario Health Quality. 2012. Quality Improvement Guide. Canada : Queen’s Printer for Ontario.
10
 Risk Management
• Risk Management (manajemen resiko) adalah proses
meminimalkan risiko pada suatu organisasi dengan
mengembangkan sistem untuk mengidentifikasi dan
menganalisa potensi bahaya untuk mencegah kecelakaan,
cedera, & hal-hal buruk lainnya dan dengan mencoba
menangani kejadian dan insiden yang memang terjadi
sedemikian rupa sehingga efek dan biayanya dapat
diminimalkan .

Dückers, Michel et all . 2009. Safety and Risk Management in Hospital. London : The Health of Foundation .
11
 Keterkaitan antara Good Clinical Governance , Quality
Improvement, Risk Management dengan patient safety

Patient Safety
Good Clinical
Governance

Quality Risk
Improvement Management

Bazargani, Sadeghi et all. 2013. Patient Safety and Quality Improvement Journal. Iran : School of Health
Service Management and Medical Informatics, Tabriz University of Medical Sciences. 12
 Fungsi Keselamatan Pasien
Fungsi keselamatan pasien yang komprehensif diwujudkan
dalam kerja tim. Kerja tim dapat memberikan keterampilan
praktis yang bisa dipelajari dan digunakan setiap individu. Kerja
tim juga mengatur operasional umum yang digunakan untuk
mengartikulasikan keselamatan pasien. Individu yang diatur
dapat mempengaruhi perilaku orang lain untuk bekerja dan
mencapai tujuan bersama.

Youngberg, Barbara J. 2013. Patient Safety Handbook. United State: Jones and Barlett Learning.
13
 Tujuan Patient Safety
Tujuan Patient Safety Tujuan Patient Safety
( The Joint Commission, 2016) ( The Joint Commission, 2018)

1. Meningkatkan akurasi 1. Meningkatkan akurasi

identifikasi pasien. identifikasi pasien.
2. Meningkatkan efektivitas 2. Meningkatkan efektivitas
komunikasi antara perawat komunikasi antara perawat
atau tenaga kesehatan. atau tenaga kesehatan.
3. Gunakan obat dengan aman 3.Meningkatkan keamanan
menggunakan obat.

Joint Commision International, 2016, Hospital National Patient Safety Goals.

https://www.jointcommission.org/assets/1/6/2016_NPSG_HAP_ER.pdf
Joint Commision International. 2018. National Patient Safety Goals Effective January 2019.
https://www.jointcommission.org/assets/1/6/NPSG_Chapter_HAP_Jan2019.pdf 14
 4. Gunakan alarm dengan aman 4. Mengurangi bahaya yang
terkait dengan sistem alarm
klinis.
5. Mengurangi risiko infeksi 5. Mengurangi risiko infeksi
terkait perawatan kesehatan. terkait perawatan kesehatan.
6. Mengidentifikasi resiko 6. RS mengidentifikasi risiko
keselamatan pasien. keselamatan berhubungan
dengan populasi pasien.
7. Mencegah kesalahan dalam
operasi

Joint Commision International, 2016, Hospital National Patient Safety Goals.

https://www.jointcommission.org/assets/1/6/2016_NPSG_HAP_ER.pdf.
Joint Commision International. 2018. National Patient Safety Goals Effective January 2019.
https://www.jointcommission.org/assets/1/6/NPSG_Chapter_HAP_Jan2019.pdf
15
 Prinsip Patient Safety
7 prinsip keselamatan pasien (NPSA,
2003)
1. Membangun kesadaran akan nilai
keselamatan pasien
2. Pimpin dan dukung staf
3 prinsip keselamatan pasien
(Bartman, Thomas and Richard E.
McClead, 2016)
1. Pengembangan budaya keselamatan
2. Akuntabilitas staf

3. Integrasikan aktivitas pengelolaan 3. Transparansi kelembagaan

risiko
4. Mengembangkan sistem pelaporan

5. Libatkan dan berkomunikasi dengan

pasien
6. Belajar dan berbagi pengalaman
tentang keselamatan pasien
7. Cegah cedera melalui implementasi
sistem keselamatan pasien
Bartman, Thomas and Richard E. McClead. 2016. Core principles of Quality Improvement and Patient Safety. Pediatrics
National Patient Safety Agency. 2003. The NPSA authorizes healthcare organisations to reproduce this material for educational and non-commercial use.

16
 Standar Patient Safety
1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan
4. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program
peningkatan keselamatan pasien
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien

Paschal, Karen A. dan Kimberly A. Galt. 2012. Patient safety for health professional. Canada. Jones and barlett publishers.
17
 Sasaran keselamatan pasien
1. Identifikasi pasien dengan benar
2. Meningkatkan komunitas yang efektif
3. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai
4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan
pada pasien yang benar
5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
6. Mengurangi risiko cedera pada pasien akibat terjatuh

Joint Commision International Accreditation Standards for Hospitals Including Standards for Academic Medical Center Hospitals 6 th edition USA. 2017
Sittig, Dean F. and Hardeep Singh. 2013. Electronic health recods and national patient-safety goals
18
 Faktor yang Mempengaruhi Terjadinya
Insiden Patient Safety

• Human Factor
• Environment Factor
• Technical Factor
• Process of Care

Factors contributing to patient safety incidents in primary care: a descriptive analysis of patient safety
incidents in a French study using CADYA (categorization of errors in primary care). 2018
19
 BAB 2
PROGRAM PATIENT SAFETY

20
 Definisi Program Patient Safety
Program adalah sebuah proyek terkoordinasi yang bertujuan
mendapatkan manfaat dari apa yang sedang dilakukan.

Program patient safety adalah suatu proyek yang bertujuan

untuk meningkatkan keselamatan pasien, mengurangi bahaya,
pencegahan dan perbaikan dari cedera yang berasal dari proses
kesehatan yang mana berkaitan dengan tujuan jangka panjang.

Project Management Institute. 2008. A Guide to the Project Management Body Knowledge (PaMBOK® Guide) –
Fourth Edition.
Healthcare Improvement Scotland, 2018. The Scottish Patient Safety Programme.
http://www.scottishpatientsafetyprogramme.scot.nhs.uk/ 21
 RUANG LINGKUP
PROGRAM PATIENT SAFETY
Menurut Global Priorities of Patient Safety Research.Geneva, WHO, 2009
dan Patient Safety Research a Guide for Developing Training, WHO, 2012
meliputi:
1. Tingkat dan jenis masalah keselamatan pasien
2. Identifikasi, perencanaan dan pengujian solusi yang efektif dan terjangkau
3. Obat-obatan yang sesuai standar
4. Tidak/kurang pelatihan kompetensi dan kemampuan bagi para tenaga medis
5. Perawatan ibu dan bayi baru lahir
6. Infeksi terkait perawatan kesehatan
Global Priorities for Patient Safety Research. Geneva, World Health Organization, 2009.
(http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598620_eng.pdf)
Patient Safety Research a Guide for Developing Training Programmes, 2012, : WHO Patient Safety Research a Guide for Developing
22
Training Programmes.
 Fungsi Program Patient Safety
1. Jenis Kegagalan
a) Kegagalan Latent
b) Kegagalan Aktif
c) Kegagalan Sistem Organisasi
d) Kegagalan Teknis
2. Komunikasi
3. Manajemen Pasien
4. Kinerja Klinis

Varkey, P., 2010. Medical quality management: Theory and practice. Jones & Bartlett Learning.
23
 Tujuan Program Patient Safety
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien.
2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit thdp pasien dan
masyarakat.
3. Menurunnya kejadiah tidak diharapkan.
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak
terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan.

Varkey, P., 2010. Medical quality management: Theory and practice. Jones & Bartlett Learning.
24
 Prinsip Program Patient Safety
Prinsip Program Patient Safety Prinsip Program Patient Safety
(NHS) (NSW)
1. Program NHS menyediakan layanan yang komprehensif. 1. Keterbukaan tentang kegagalan
2. Pelayanan NHS didasarkan pada kebutuhan klinis, bukan 2. NSW menekanan pada pembelajaran
individu.
3. Program NHS menjunjung standar tertinggi dari 3. NSW Berkewajiban untuk mengambil tindakan dalam
keunggulan dan menjunjung tinggi profesionalisme rangka memperbaiki masalah
4. Pasien akan senantiasa menjadi prioritas NHS 4. Akuntabilitas
5. NHS bekerja sama dengan organisasi dan kemitraan untuk 5. Sesuai budaya dimana individu diperlakukan secara adil
kepentingan pasien, masyarakat setempat dan populasi yang
lebih luas.
6. NHS berkomitmen untuk memberikan nilai terbaik, 6. Tindakan yang dilakukan sesuai prioritas
efektif, adil dan berkelanjutan penggunaan sumber daya
yang terbatas
7. NHS bertanggung jawab untuk umum, masyarakat, dan 7. Kerja sama tim adalah yang utama
pasien yang dilayaninya

The NHS Constitution. 2015. The NHS belongs to all. Diakses pada 7 November 2018 dari
https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/480482/NHS_Constitution_WEB.pdf
NSW Health. 2015. NSW Patient Safety and Clinical Quality Program,. Diakses pada 9 November 2018 dari 25
https://www1.health.nsw.gov.au/pds/ActivePDSDocuments/PD2005_608.pdf
 Langkah Menuju Patient Safety
di Rumah Sakit
1. membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
2. memimpin dan mendukung staf
3. mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko
4. mengembangkan sistem pelaporan
5. melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien
6. belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien
7. mencegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang keselamatan pasien rumah sakit
26
 Faktor yang Mempengaruhi Keberhasilan
Program Patient Safety Culture
• Faktor Manusia
• Faktor Manajerial
• Faktor Organisasi dan Lingkungan
• Faktor Kerjasama tim

Analyzing and Prioritizing the Dimensions of Patient Safety Culture in Emergency Wards Using the TOPSIS Technique. 2015
27
 Conclusion
A comprehensive patient safety function is manifested in teamwork. Teamwork can provide
practical skills that anyone can learn and use. In teamwork, individuals interact, work together,
and influence others to achieve a common goal. The existence of a working team is proven to
reduce three major issues in patient safety. If the goals are to avoid patient safety errors and
improve health care processes through a Three main principles of patient safety are :
development of a culture of safety, staff accountability, institutional transparency. Human
factor, manajerial factor, organizational and environmental factor, and teamwork factor are the
dimensions of patient safety culture. Patient safety program is a national effort that aims to
improve the safety and reliability of health and social care and reduce hazards, whenever care
is given. And seven steps for patient safety in hospitals to improve patient safety culture.

28