ASUHAN

KEPERAWATAN PADA
KLIEN DEKUBITUS

KELOMPOK 6
 DEFINISI

Dekubitus adalah kerusakan atau kematian kulit sampai jaringan di

bawah kulit, bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat
adanya penekanan pada suatu area secara terus menerus sehingga
mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat.
Bagian tubuh yang sering mengalami ulkus dekubitus adalah bagian
dimana terdapat penonjolan tulang, yaitu bagian siku, tumit,
pinggul, pergelangan kaki, bahu, punggung dan kepala bagian
belakang.
 ETIOLOGI

Luka dekubitus disebabkan oleh kombinasi dari faktor ekstrinsik dan intrinsik pada
pasien.

a. Faktor Ekstrinsik
1. Tekanan
2. Gesekan dan Pergeseran
3. Kelembaban
4. Kebersihan tempat tidur
 Lanjutan…

b. Faktor Instrinsik
1. Usia
2. Penurunan sensori persepsi
3. Penurunan kesadaran
4. Malnutrisi
5. Mobilitas dan aktivitas
6. Merokok
7. Temperatur kulit
8. Kemampuan sisitem kardiovaskuler menurun
9. Anemia dan hipoalbuminemia
10. Penyakit-penyakit yang merusak pembuluh darah juga mempermudah
terkena dekubitus dan memperburuk dekubitus
 KLASIFIKASI DECUBITUS

 Tipe normal
Tipe ini mempunyai beda temperature sampai di bawah lebih kurang 2,5 derajat celcius
dibandingkan kulit sekitarnya dan akan sembuh dalam perawatan sekitar 6 minggu. Ulkus ini
terjadi karena iskemia jaringan setempat akibat tekanan, tetapi aliran darah dan pembuluh-
pembuluh darah sebenarnya baik.
 Tipe asterioskelrosis
Tipe ini mempunyai beda temperature kurang dari 1 derajat celcius antara daerah ulkus
dengan kulit sekitarnya. Keadaan ini menunjukkan gangguan aliran darah akibat penyakit
pada pembuluh darah yang ikut berperan untuk terjadinya dekubitus di samping faktor
tekanan. Dengan perawatan, ulkus ini di harapkan sembuh dalam 16 minggu.
 Tipe teminal
Tipe ini terjadi pada penderita yang akan meninggal dunia dan tidak akan sembuh.
 PATOFISIOLOGI

 Luka dekubitus merupakan dampak dari tekanan yang terlalu lama pada area
permukaan tulang yang menonjol dan mengakibakan berkurangnya sirkulasi darah
pada area yang tertekan dan lama kelamaan jaringan setempat mengalami
iskemik, hipoksia dan berkembang menjadi nekrosis. Tekanan yang normal pada
kapiler adalah 32 mmHg. Apabila tekanan kapiler melebihi dari tekanan darah dan
struktur pembuluh darah pada kulit, maka akan terjadi kolaps.
 Dengan terjadi kolaps akan menghalangi oksigenisasi dan nutrisi ke jaringan,
selain itu area yang tertekan menyebabkan terhambatnya aliran darah. Dengan
adanya peningkatan tekanan arteri kapiler terjadi perpindahan cairan ke kapiler,
ini akan menyokong untuk terjadi edema dan konsekuensinya terjadi autolysis. Hal
lain juga bahwa aliran limpatik menurun, ini juga menyokong terjadinya edema
dan mengkontribusi untuk terjadi nekrosis pada jaringan
MANIFETASI KLINIS

 Tanda cidera awal adalah kemerahan yang tidak menghilang

apabila di tekan ibu jari.
 Pada cidera yang lebih berat dijumpai ulkus dikulit.
 Dapat timbul rasa nyeri dan tanda-tanda sistemik peradangan,
termasuk demam dan peningkatan hitung sel darah putih.
 STADIUM DEKUBITUS

 Stadium I : Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi,

perubahan konsistensi jaringan Pada orang yang berkulit putih, luka
mungkin kelihatan sebagai kemerahan yang menetapb.
 Stadium II : Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau
dermis, atau keduanya.
 Stadium III : Hilangnya lapisan kulit secara lengkapd.
 Stadium IV : Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan
kerusakan yang luas, nekrosis jaringan, kerusakan pada otot, tulang
atau tendon
 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

 Kultur : pertumbuhan mikroorganisme tiruan atau sel – sel

jaringan.
 Albumin serum : protein utama dalam plasma dan cairan
serosa lain.
 PENATALAKSANAAN MEDIS

a. Perawatan luka decubitus

b. Terapi fisik, dengan menggunakan pusaran air untuk
menghilangkan jaringan yang mati.
c. Terapi obat :
1). Obat antibacterial topical untuk mengontrol pertumbuhan
bakteri
2). Antibiotik prupilaksis agar luka tidak terinfeksi
d. Terapi diet
 PENCEGAHAN

Tindakan pencegahan dapat dibagi atas :

a. Umum :
1). Pendidikan kesehatan tentang ulkus dekubitus bagi staf medis, penderita dan
keluarganya.
2). Pemeliharaan keadaan umum dan higiene penderita.
b. Khusus :
1). Mengurangi/menghindari tekanan luaryang berlebihan pada daerah tubuh
tertentu
2). Pemeriksaan dan perawatan kulit dilakukan dua kali sehari (pagi dan sore),
tetapi dapat lebih sering pada daerah yang potensial terjadi ulkus dekubitus.
 ASUHAN KEPERAWATAN DEKUBITUS

Pengkajian
 Identitas
 Keluhan Utama
 Riwayat penyakit sekarang
 Riwayat penyakit dahulu
 Riwayat penyakit keluarga
 Lanjutan…

 Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
2. Kesadaran
3. Tanda-tanda Vital
► Pemeriksaan Review Of System (ROS)
1. System Pernafasan
2. System sirkulasi
3. System Persarafan
4. System Perkemihan
5. System Pencernaan
6. System Muskuloskeletal
 Lanjutan…

► Pola Fungsi Kesehatan

1. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat 7. Pola sensori dan kognitif
2. Pola nutrisi 8. Pola Persepsi dan konsep diri
3. Pola eliminasi 9. Pola seksual dan reproduksi
4. Pola tidur dan istirahat 10. Pola mekanisme/ penanggulangan stress
dan koping
5. Pola aktivitas dan istirahat
11. Pola tata nilai dan kepercayaan
6. Pola hubungan dan peran
Diagnosa Keperawatan

 Nyeri akut b.d agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis ditandai dengan klien melaporkan
nyeri secara verbal, ekspresi wajah klien meringis.
 Kerusakan integritas kulit b.d imobilitas fisik, usia yang ekstrim, perubahan kelembaban kulit,
deficit imunologi ditandai dengan adanya kerusakan pada permukaan kulit, kulit kemerahan.
 Cemas b.d krisis situation, perubahan status kesehatan, stress, ancaman terhadap konsep diri,
ditandai dengan produktivitas berkurang, kontak mata tampak buruk, klien tampak gelisah,
klien cemas, respirasi meningkat, nadi meningkat, suara gemetar, Refleks meningkat, wajah
tegang, anoreksia, kelelahan, peningkatan tekanan darah, klien sulit berkonsentrasi.
 Resiko infeksi b.d kerusakan jaringan, pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak utuh,
trauma jaringan).
Rencana Keperawatan

di ms.word…
Implementasi

Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang meliputi
tindakan- tindakan yang direncanakan oleh perawat yang diberikan pada klien.
Evaluasi
1. Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut
 Klien menunjukukan menggunakan teknik non
farmakologi untuk menguranginyeri dan tindakan
pencegahan nyeri.
 Klien mampu mengenal tanda-tanda pencetus nyeri
untuk mencari pertolongan
 Klien melaporkan nyeri berkurang.
 Klien mengungkapkan kenyamanan setelah nyeri
berkurang
 Klien menunjukan tanda vital dalam batas normal
 Klien menunjukan ekspresi wajah tenang
2. Diagnosa keperawatan : Kerusakan
integritas kulit
 Klien menunjukan suhu tubuh normal
 Kulit klien utuh, tidak ada lesi,
eritema, vesikel dan kelainan kulit
lainnya
 Klien mau melakukan perawatan kulit
 Klien mau meningkatkan intake
makanan dan cairan

3. Diagnosa keperawatan : Cemas
 Klien tidak menunjukuan tanda
tanda fisik kecemasan
 Klien menunjukan tidak ada
perubahan perilaku akibat
kecemasan
 Klien meneruskan aktifitas yang di
butuhkan
 Klien melaporkan tidak ada
manifestasi kecemasan secara fisik
Lanjutan…
4. Diagnosa Keperawatan : resiko infeksi
 Klien menunjukan suhu tubuh dalam
batas normal
 Klien menunjukan nilaileukosit dalam
batas normal
 Klien menunjukan respirasi dalam
batas normal
 Klien tidak menunjukan adanya tanda-
tanda infeksi
 
Sekian & terimakasih