PENGANTAR

SISTEM REKAM MEDIS

SARANA PELAYANAN KESEHATAN

Meira Hidayati, S.ST., MIK., M.M

Definisi, Tujuan dan Kegunaan Rekam
Medis

REKAM MEDIS

APAAN TUH ???

 Istilah–istilah Rekam
Medis
 Medical Dokumen = Dokumen Medis
 Medical Notes = Catatan Medis
 Medical Record = Rekam medis
 Health record = Rekaman Kesehatan
 Personel Health Record = Rekaman kesehatan
pribadi
 Family Health Record = Rekaman kesehatan
keluarga
 Medical report = Laporan medis

 Di Indonesia sebelum Permenkes No. 749a Tahun

1989 digunakan istilah catatan medis
 Setelah adanya Permenkes tersebut maka istilah
atau sebutan secara seragam menggunakan istilah 3
Rekam Medis
 Defenisi Rekam Medis

 PengertianRekam menurut kamus besar

Bahasa Indonesia (1995:828)
1. Berkas atau sesuatu yang diucapkan dan ditulis
2. Hasil perekaman yang berupa keterangan
mengenai hasil pengobatan terhadap pasien

 Pengertian medis yaitu menurut kamus

besar Bahasa Indonesia (1995:640) :
“Termasuk atau berhubungan dengan
bidang kedokteran”
4
 PENGERTIAN REKAM MEDIS MENURUT PARA
AHLI
Huffman (1981 : 33) rekam medis adalah
‘’Informasi mengenai siapa, apa, mengapa, dimana
bilamana dan bagaimana pelayanan yang diberikan
kepada pasien selama masa perawatannya. agar
lengkap maka rekam medis harus berisi informasi yang
cukup dan secara jelas menerangkan identitas pasien,
mendukung diagnose, membenarkan pengobatan yang
diterimanya serta mencatat hasil-hasil pemeriksaan
secara tepat’’.
 
Hatta (Sabarguna, 2004;63) Rekam Medis adalah
“Siapa, apa, mengapa, di mana, kapan dan bagaimana
pelayanan yang diperoleh seorang pasien selama
dirawat dan diobati”.
5
GAMBARAN PENGERTIAN DARI
HATTA

DIRAWAT
PASIEN DAN
DIOBATI

?
* APA
* MENGAPA
SIAPA * DI MANA
* KAPAN
* BAGAIMANA
 Dari beberapa pengertian di atas dapat
dikatakan rekam medis bila ;

1)  Berisi keterangan dan catatan serta rekaman tentang pasien

secara lengkap meliputi identitas pribadi, sosial dan semua
keterangan lainnya yang menjelaskan tentang pasien tersebut.

2)  Isi keterangan dan catatan tersebut meliputi ;

a)  Identitas siapa yang melayani dan siapa yang dilayani
b)  Pelayanan apa saja yang dilakukan atau diberikan kepada pasien
c) Alasan mengapa pelayanan tersebut diberikan atau serng disebut
dengan indikasi medis
d) Bilamana pelayanan tersebut diberikan yang menunjukan waktu
(tanggal, jam dan menit)
e)  Bagaimana proses pelayanan tersebut diberikan kepada pasien

7
3) Memuat informasi yang cukup untuk menemukan
kembali (mengidentifikasi) pasien, berarti informasi
yang terkandung dalam rekam medis harus dapat
ditemukan kembali ketika pasien tersebut datang untuk
berobat pada kunjungan-kunjungan berikutnya.

4) Membenarkan diagnosa dan pengobatan, berarti data

dan informasi dalm rekam medis dapat digunakan
untuk menilai proses dan hasil pelayanan klinis guna
memperoleh kebenaran ilmiah dan hukum

5) Merekam hasilnya, berarti rekam medis harus dapat

didokumentasikan sedemikian rupa sehingga hasil
rekamannya dapat digunakan untuk berbagai keperluan
pelayanan dan pengelolaan pasien

8
Pengertian rekam medis menurut Peraturan
Mentri Kesehatan No. 749a/1989 tentang Rekam
Medis /Medical record
“ Rekam Medis adalah berkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain kepada pasien pada sarana
pelayanan kesehatan”.
 
Pengertian tersebut dijelaskan lagi oleh Dirjen
Pelayanan Medis (1997)
“ Keterangan baik yang tertulis maupun yang
terekam tentang identitas, anamnesa,
penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala
pelayanan dan tindakan medis yang diberikan 9
Rekam Medis :
MEDIS
TINDAKAN
PERAWATAN MEDIS

DOKTER REKAM THERAPI

MEDIS

TINDAKAN
RADIOLOGI
KHUSUS
GIZI

10
Contoh Filling Cabinet

15
Daripengertianmenurut permenkesdandirjenyanmedtersebut dapatdiejalaskanyang dimaksuddengan :

1) Catatan yaitu hasil tulisan tentang sesuatu untuk

diingat yang dilakukan pada media pencatatan yaitu
formulir
2)  Rekaman yaitu segala sesuatu yang direkam
(cetakan, gambar, foto, suara) untuk dapat dibaca,
dilihat, didengar kembali dalam suatu media rekaman
3)  Identitas pasien adalah data yang khas yang
membedakan antara individu diantaranya yaitu :
–  Nama
–  Tanggal Lahir/umur
–  Jenis kelamin
–  Alamat 16
–  Status perkawinan
1)  Data sosial, yaitu data yang menjelaskan
tentang sosial, ekonomi dan budaya dari
pasien, seeperti :
-    Agama
-    Pendidikan
-    Pekerjaan
-    Identitas orang tua
-    Identitas penanggung jawab pembayaran
 
2) Anamnesa adalah suatu kegiatan
wawancara anatara pasien/keluarga pasien
dan dokter atau tenaga kesehatan lainnya
yang berwenang untuk memperoleh
keterangan-keterangan tentang keluhan 17
Anamnesa dapat dilakukan dengan dua cara yaitu :
a) Auto-anamnesa yaitu kegiatan wawancara
langsung kepada pasien karena pasen dianggap
mampu tanya jawab
b)  Allo-anamnesa yaitu kegiatan wawancara
secara tidak langsung atau dialakuakn
wawancara/tanya jawab pada keluarga pasien
atau yang mengetahui tentang pasien.
Allo-anamnesa dilakukan karena ;
-  Pasien belum dewasa (anak-anak yang belum dapat
mengemukakan pendapat terhadap apa yang dirasakan)
-    Pasien dalam keadaan tidak sadar karena sesuatu
-    Pasien tidak dapat berkomunikasi
-    Pasien dalam keadaan gangguan jiwa

18
6. Pemeriksaan fisik, yaitu pengumpulan data dengan
cara melakukan pemeriksaan kondisi fisik dari pasien.

Pemeriksaan fisik meliputi :

- Inspeksi, yaitu pemeriksaan yang dilakukan dengan cara
melihat/memperhatikan keseluruhan tubuh pasien secara rinci
dan sistematis
-  Palpasi, yaitu pemeriksaan fisik dengan cara meraba pada
bagian tubuh yang terlihat tidak normal
- Perkusi, yaitu pemeriksaan fisik dengan mengetuk daerah
tertentu dari bagian tubuh dengan jari atau alat, guna
kemudian mendengar suara resonansinya dan meneliti
resistensinya
- Auskultasi, yaitu pemeriksaan fisik dengan mendengarkan
bunyi-bunyi yang terjadi karena proses fisiologi atau patoligis
di dalam tubuh, biasanya menggunakan alat bantu stetoskop

19
7. Pemeriksaan Penunjang, yaitu suatu
pemeriksaan medis yang dilakuan atas
indikasi tertentu guna memperoleh
ketarangan yang lebih lengkap. Tujuan
pemeriksaan ini dapat bertujuan :
a)   Terapeutik, yaitu untuk pengobatan
tertentu
b) Diagnostik, yaitu untuk membantu
menegakan diagnosis tertentu
Contoh: Pemeriksaan laboratorium,
Rontagen, USG, dll
20
8. Diagnosis, yaitu penetapan jenis penyakit tertentu
berdasarkan analisis hasil anamnesa dan pemeriksaan
yang teliti. Penetapan ini penting sekali artinga untuk
menetukan pengobatan atau tindakan berikutnya.
Diagnosis ditinjau dari segi prosesnya, yaitu :
a)  Diagnosis awal atau diagnosis kerja, yaitu penetapan
diagnosis awal yang belum diikuti dengan pemeriksaan
yang lebih mendalam
b)   Diagnosis banding (deferensial diagnosis), yaitu
sejumlah diagnosis (lebih dari 1) yang ditetapkan
karena adanya kemungkinan-kemungkinan tertentu
guna pertimbangan medis untuk ditetapkan
diagnosisnya lebih lanjut
c) Diagnosis akhir, yaitu diagnosis yang menjadi sebab
mengapa pasien dirawat dan didasarkan pada hasil-
hasil pemeriksaan yang mendalam
21
Diagnosis ditinjau dari segi keadaan
penyakitnya, yaitu :
a) Diagnosis utama, yaitu jenis penyakit
utama yang diderita pasien setelah
dilakukan pemeriksaan yang lebih
mendalam
b) Diagnosis komplikasi, yaitu penyakit
komplikasi karena berasal dari penyakit
utamanya
c) Diagnosis kedua, ketiga dst atau
Diagnosis Co-Morbid, yaitu penyakit
penyerta diagnosis utama yang bukan
berasal dari penyakit utamanya atau 22
sudah ada sebelum diagnosis utama
9) Prognosis, yaitu ramalan medis dan hasil
pemeriksaan dan diagnosis berdasarkan teori-teori
atau hasil penelitian pada penyakit yang
bersangkutan. Kemungkinannya yaitu :
a)     Cenderung baik (dubia ad bonam)
b)     Cenderung memburuk (dubia ad malam)

10) Terapi, yaitu pengobatan yang diberikan kepada

pasien atas dasar indikasi medis atau diagnosis yang
ditemukan dokter. Terapi dapat berupa :
a) Terapi medikamentosa, yaitu pengobatan yang
diberikan dalam bentuk obat/bahan kimia
b) Terap suportif, yaitu pengobatan yang diberikan
dalam bentuk dukungan moral utuk proses
penyembuhan pasien
c) Terapi invasif, yaitu pengobatan dengan melakukan
23
tindakan yang menyebabkan disintegrasi (tidak
11) Tindakan medis, yaitu suatu intervensi
medis yang dilakukan pada seseorang
berdasar atas indikasi medis tertentu yang
dapat mengakibatkan integritas jaringan
atau organ terganggu. Tindakan tersebut
dapat berupa :
a) Tindakan terapetik yang bertujuan untuk
pengobatan
b) Tindakan diagnostik yang bertujuan untuk
menegakan atau menetapkan diagnosis.
Tindakan medis hanya dapat dilakukan
apabila telah dilakukan informed consent,
yaitu persetujuan atau penolakan pasien
24
yang bersangkutan terhadap tindakan
Rekam medis juga dapat diartikan
secara lebih luas

Geoffery A. Robinson (1966)

1.  Arti Sempit =
“ Catatan kasus-kasus setiap pasien yang
dirawat di rumah sakit “
2.  Arti Luas =
Catatan dan data sebagai akibat
hubungan langsung maupun tidak
langsung dengan segala aktifitas di rumah
sakit yang berkaitan dengan pengobatan
pasien 25
 (Dirjen Yanmed (1997)

“ Rekam Medis mempunyai pengertian yang sangat

luas, tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan
tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem
penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan
pencatatan sendiri hanya merupakan proses kegiatan
yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah
sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medik
pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan
medik di rumah sakit dan dilanjutkan dengan
penanganan berkas rekam medis yang meliputi
penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran
berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani
permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau
untuk keperluan lainnya.”
26
Kegiatan Rekam Medis Berdasarkan SK Dirjen
Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296 tahun
1996 , yaitu :
1)      Penerimaan pasien
2)      Pencatatan
3)      Pengelolaan data medis
4)      Penyimpanan rekam medis
5)      Pengambilan kembali (retrival)

27
Berdasarkan Pedoman Akreditasi RS tahun
2002, Yaitu :

1) Penerimaan pasien (Pencatatan data sosial

pasien)
2)  Pencatatan data – data pelayanan
3)  Pengelolaan data (Coding, indexing)
4)  Pelaporan

28
secara garis besar kegiatan rekam medis terdiri
dari 3 kegiatan yaitu

1)   Pencatatan,
2)  Pengelolaan berkas/dokumen atau
pengarsipan,
3) Pengelolaan data,

29
 Gambar 1
Rekam medis dalam arti luas sebagai suatu Kegiatan Rekam Medis
Ruangan /Bagian
Kegiatan
Tempat Penerimaan Pasien Tempat Pelaya
nan
Unit Rekam Medis
RJ RI UGD RJ RI UGD Penunjang
Pasien 1.Anamnesa
KIB
2.
Pemeriksaan Fisik Hasil
3.Diagnosis pemeriksaan
KIUP 4.Terapi penunjang
5.
Tindakan Medis
Pencatatan 1.Identitas RM
Individu
2.Data Sosial Reg Reg Reg
Dilengkapi

Dilengkapi
Dilengkapi
Pengarsipan
Assembling

Analisa Kuantitatif
dan Kualitatif
Peminjaman

Tdk Lengkap
Lengkap? Simpan Retensi

Ya
Pemusnahan

Pengolahan Koding
Data
Lap. Intern
Sensus Harian Sensus Harian Sensus Harian Indeks dan Ekstern
Rekapitulasi
/penghitungan 30
Rekam medis dalam arti luas bisa dilakukan juga dengan
pendekatan sebuah sistem dari penyelenggaraan rekam medis.

sistem adalah :
‘’ Suatu rangkaian komponen yang
berhubungan satu sama lain dan
mempunyai satu tujuan yang jelas.
Komponen suatu sistem terdiri dari input,
proses, output, effect, outcome dan
mekanisme umpan baliknya. Hubungan
antara komponen-komponen sistem ini
berlangsung berlangsung secara aktif
dalam suatu tatanan lingkungan’’.
(Muninjaya, 2004:169) 31
- Input adalah sumber daya atau masukan yang
dikunsumsikan oleh suatu sistem. Sumber daya suatu
sistem adalah Man, Money, Material, Method, Minuete
dan Market, disingkat dengan 6 M
-   Proses adalah semua kegiatan sistem. Melalui proses
akan dirubah input menjadi output.
-     Output adalah hasil langsung (keluaran) suatu sistem
-   Effect adalah hasil tidak langsung yang pertama dari
proses suatu sistem
-  Outcome adalah dampak atau hasil tidak langsung dari
proses suatu sistem
(Muninjaya, 2004:169)

-         

32
 INPUT PROCESS OUTPUT OUTCOME IMPACT BENEFIT
1. SDM 1. IDENTIFIKA 1. BOR 1. DERAJAT 1. PERENC 1. EFISIENSI
2. KEUANGAN 2. REGISTRASI 2. LOS KESEHATAN 2. PK 2. EFEKTIFITAS
3. ALAT 3. KIUP
:
MenurutRasyid(2006)Rekammedisdaripendekatansebuahsistemadalahsebagaiberikut
3. TOI 2. KEGIATAN 3. ARSIP
4. METODA 4. SENSUS 4. BTO 3. KUALITAS
5. MESIN 5. INF CONS 5. GDR YAN
6. PENGGUNA 6. ANALISIS 6. NDR
7. WAKTU 7. ASSEMBL 7. X KUNJ
8. ORGANISASI 8. CODING 8. PEMAKAIAN
9. MANAJEMEN 9. INDEKSING ALAT
10.INFORMASI 10. PENYIMPAN
11. PEMINJAM
12. PENGAMBIL
13. RETENSI
14. PEMUSNAH
15. MEDIKO LGL
16. STATISTIK
17. PELAPORAN

FEED BACK

33
 B. Falsafah, Tujuan dan Kegunaan
Rekam Medis
Falsafah Rekam Medis ;
A dministration
L egal
F inancial
R iset
E ducation
D ocumentation

A kurat
I nformatif
R esponsibility

  34
Tujuan :

adalah ‘’Menunjang tertib administrasi dalam

rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di
rumah sakit’’. (dirjen Yanmed, 1997)
adalah ‘’Untuk secara akurat dan lengkap
mendokumentasikan sejarah kehidupan
dan kesehatan pasien, termasuk penayakit
masa lalu dan penyakit sekarang dengan
penekanan pada kejadian-kejadian yang
mempengaruhi pasien selama episode
perawatan’’ (Huffman, 1999)
35
Kegunaan Rekam Medis :
 Aspek administrasi
isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan
tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam
mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
 Aspek Medis
Dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang
pasien.
 Aspek Hukum
karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian
hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakan
hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakan
keadilan.

36
  Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai
uang, karena isinya mengandung data/informasi
yang dapat dipergunakan sebagai aspek
keuangan.
Aspek Penelitian
 karena isinya menyangkut data/informasi yang
dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian
dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang
kesehatan.
 Aspek Pendidikan
karena isinya menyangkut data/informasi
tentang perkembangan kronologis dan kegiatan
pelayanan medik yang diberikan kepada pasien.
Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai
37
bahan/referensi pengajaran di bidang profesi si
 Aspek Dokumentasi
Suatu berkam rekam medis mempunyai nilai
penelitian, karena isinya menyangkut sumber
ingatan yang harus didokumentasikan dan
dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban
dan laporan rumah sakit.

 Kegunaan rekam medis secara umum adalah

a. Sebagai alat komunikasi antara dokter antara
tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian di
dalam memberikan pelayanan, pengobatan,
perawatan kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan perawatan yang harns diberikan
kepada seorang pasien

38
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan
pelayanan, perkembangan penyakit dan
pengobatan selama pasien berkunjung dirawat
di rumah sakit.
d.  Sebagai bahan yang berguna untuk analisa,
penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas
pelayanan yang diberikan kepada pasien
e.  Melindungi kepentingan hukum bagi pasien,
rumah sakit maupun dokter dan tenaga
kesehatan lainnya.
f.  Menyediakan data-data khusus yang sangat
berguna untuk keperluan peneJitian dan
pendidikan.
g. Sebagai dasar didalarn perhitungan biaya
pernbayaran pelayanan medik pasien.
h. Menjadi surnber ingatan yang harus 39
i. Untuk mengidentifikasi insiden penyakit
sehingga rencana bisa disusun untuk
memperbaiki kesehatan menyeluruh
j. Sebagai dasar untuk perencanaan dan
pemasaran dengan mengidentifikasi data
yang perlu untuk memilih dan
mempromosikan fasilitas pelayanan
kesehatan

40
Nilai Rekam Medis

‘’Medical record are witnesses whose memories

never die ‘’ (Guwandi, 2005:54)

a. Nilai Rekam Medis bagi Pasien

b. Nilai Rekam Medis bagi Institusi Pelayanan
Kesehatan
c. Nilai Rekam Medis bagi Tenaga kesehatan
d. Nilai Rekam Medis bagi Pendidik, Peneliti, dan
Petugas Kesehatan Masyarakat
e. Nilai Rekam Medis bagi organisasi Pembayar
Klaim Pelayanan Kesehatan
41
 Syarat Rekam Medis yang baik/ berkualitas

Agar rekam medis dapat digunakan serta mencapai

tujuan yang diinginkan , maka rekam medis harus
memenuhi syarat,

Menurut Sujudi,(2000) ‘’pendokumentasian informasi

medis seorang pasien termasuk pasien korban
kerusuhan/bencana ke dalam rekam medis harus
tepat waktu, up to date, cermat, lengkap,
dipercaya, dan obyektif. Hal ini mengingat
informasi tersebut merupakan bukti sah dan otentik
yang dapat memberikan perlindungan hukum’’.

42
Sedangkan menurut hatta (Sabarguna,2004:64)
Untuk mendukung agar rekam medis menjadi
berguna maka diperlukan rekam medis yang :
a.       Lengkap, meliputi ;
-      Informasi yang cukup mengenai pasien
-   Memberikan alasan dalam penetapan diagnosa
dan perawatan
-      Mencatat seluruh hasil pemeriksaan
b.     Akurat
c. Terintegrasi

43
Jadi Rekam Medis Yang Barkualitas
Komprehensif
Lengkap
Akurat
Dapat dipercaya (Reliable)
Tersedia (mudah ditemukan)
Dikomunikasikan kepada:
 Orang, Waktu & Jalur yg tepat

44