LAPORAN JAGA

Kamis, 05 Maret 2020

ADVISOR :
DR . NUR ANNA C. SADIYAH, SP.PD, FINASIM
DEPARTMENT OF INTERNAL MEDICINE
MEDICAL SCHOOL OF SULTAN AGUNG ISL AMIC
UNIVERSITY
2020
Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Usia : Tahun
Agama : Islam
Alamat : Jl. Kalisari, sayung, demak
Ruang : Baitul Izzah 2 N-2
Tanggal masuk : 4 maret 2020
No. RM : 0122XXXX
 ANAMNESIS

Keluhan Utama
Mual Muntah
 Anamnesis
•Kualitas : seperti diikat
•Kuantitas : hilang timbul
•Faktor memperberat : Saat beraktifitas
Faktor memperingan : istirahat
Pasien datang dengan keluhan nyeri di
perut bagian tengah sampai ke kiri atas
sejak 2 hari yang lalu. Keluhan disertai
dengan pusing, mual, dan perut
kembung. Sebelumnya pasien sudah •Keluhan penyerta :
pernah dirawat dan mempunyai riwayat Pusing, mual, perut kembung
operasi usus buntu.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien sebelumnya tidak pernah mengeluh seperti ini
Riwayat HT (-)
Riwayat PJK (-)
Riwayat Maag (-)
Riwayat DM (+)
Riwayat merokok (-)
Riwayat konsumsi alkohol (-)
Riwayat hepatitis B (-)
Riwayat Penyakit trauma (-)
Riwayat operasi usus buntu (+)
• Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga dengan keluhan yang sama.
• Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan pasien JKN PBI
 Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum
◦ Keadaan Umum : lemah
◦ Kesadaran : composmentis

Vital Sign
TD : 141/89 mmHg
Nadi : 80 x/menit, irama
reguler, amplitudo kuat
RR : 22 x/menit
Suhu : 36 C (aksila)
Mata :
◦ pandangan kabur (-/-) konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterus (-/-)
Telinga : gangguan pendengaran (-/-), discharge (-/-)
Hidung :
◦ simetris, nafas cuping hidung (-), epistaksis (-), discharge (-)
Mulut :
◦ sianosis (-), deviasi lidah (-)
Tenggorokan : nyeri menelan (-), radang tenggorokan (-)
Leher :
◦ deviasi trachea (-), pembesaran thyroid (-), nyeri tengkuk (-)
Ekstremitas :
◦ akral dingin (-), oedem (-), reflex fisiologis (+), reflex patologis (-), jaundice (-),
ulkus (-)
 Thorax - PULMO
INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR
Statis RR:24x/min, Hyperpigmentasi (-), Hiperpigmentasi (-), tumor (-),
tumor (-), inflammation (-), spider nevi inflammation (-), spider nevi (-),
(-), Hemithorax D=S, ICS Normal, Hemithorax D=S, ICS Normal, Diameter
Diameter AP < LL AP < LL

Dinamik Pergerakan Hemithorax kanan= kiri Pergerakan hemithorax kanan= kiri

PALPASI
Nyeri tekan (-), tumor (-), ICS normal, Nyeri tekan (-), tumor (-), ICS normal,
enlargement of ICS (-), Stem fremitus Sterm fremitus D=S
D=S

PERKUSI D= Sonor, S= sonor D= sonor, S= sonor

AUSKULTASI D = normal D = normal
S = normal S = normal
ronchi (-) , wheezing (-) ronchi (-) , wheezing (-)
 COR
INSPEKSI
Ictus cordis tidak terlihat
PALPASI
Kuat angkat (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium(-)

PERKUSI
Redup
Batas atas jantung : ICS II lineasternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III lineaparasternalis sinistra
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung : ICS V linea axilaris anterior

AUSKULTASI
Bunyi jantung 1 dan 2 (+)
PEMERIKSAAN Abdomen

Inspeksi simetris, sikatrik (-), striae (-), pelebaran vena (-),

caput medusa (-)
Auskultasi Peristaltic (+) = 15x / minute
Palpasi •Superfisial : keras (-), massa (-), nyeri
epigastrik(-)
•Deep : nyeri pada kuadran kanan bawah,
limpa, hepar dan ginjal tidak teraba, mc Burney
sign (-) Murphy’s sign (-), roffsign sign (-)
Perkusi timpani, pekak alih (-)
•Hepar : pekak (+), lebar lobus kanan12 cm,
panjang lobus kiri 6 cm
•Lien : perkusi ruang troube  timpani
•Nyeri ketok CVA (+/-)
PEMERIKSAAN
EKSTREMITAS

Superior Inferior
Edema -/- -/-
Ulkus -/- -/-
Data Abnormalitas
Anamnesis :
1. Nyeri perut
2. Pusing
3. vomitus

Pemeriksaan Fisik
4. Kolik abdomen
5. TD = 141/89
 DAFTAR MASALAH
1. vomitus
2. Kolik abdomen
 Colic Abdomen
■ Subject : nyeri perut kanan bwah
■ Object : nyeri iliaca dextra
■ Ass :
■ DD:
■ Nefrolithiasis
■ Cholelitiasis
■ IBD
■ appendisitis
Etiologi :
■ Infeksi
■ trauma
■ IP Dx : BNO-IVP, urinalisis, USG abdomen, x foto polos abdomen
■ IP Tx:
Non Farmakologi
Konsul bedah
Farmakologi
◦ OMZ
◦ Buscopan
◦ Ondansentron
◦ Ketorolac
 IP Mx: Keadaan umum, ttv, skala nyeri, urinalisis, Ureum,
Creatinin, Urine output

IP Ex :
◦ konsumsi air putih yang banyak
◦ Kurangi makanan tinggi purin, berlemak, asam, kopi, coklat, pedas
◦ istirahat cukup
◦ Minum obat rutin
 Kolik Abdomen
Ass :
Komplikasi : dehidrasi, hipokalemi, alkalosis metabolik, aspirasi
IP Dx : px. Lab (Na, K, Cl, Ur/Cr)
IP Tx : Non Pharmacologic
◦ Hindari makan-makanan manis untuk sementara
◦ Istirahat yang cukup
◦ Upayakan untuk tetap makan dengan porsi sedikit yang dihabiskan perlahan
◦ Pharmacologic
◦ OMZ
◦ Buscopan
◦ Ondansentron
◦ Ketorolac

IP Mx :
◦ EKG
IP Ex
◦ Perbanyak konsumsi air putih minimal 8 gelas perhari
◦ Konsumsi makanan dengan porsi sedikit namun sering
◦ olahraga secra teratur
TERIMA KASIH