Case study

Pneumothorax dextra dan Tuberkulosis kasus baru

Valerie viola
112015151
No. Rekam Medis : 01285597
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap: Tn ZA Jenis kelamin: Laki-laki
Tempat/tanggal lahir:Jakarta , 1 maret 1959 Suku bangsa : betawi
Status perkawinan: menikah Agama: Islam
Pekerjaan: pensiun Pendidikan: SMA
Alamat: tanah tinggi,jakarta pusat

ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis Tn.ZA pada tanggal: 27 Juni 2016, Jam: 06.00 WIB
 
Keluhan utama:
Pasien mengeluh sesak napas mendadak yang bertambah berat 1 jam sebelum
masuk rumah sakit
 
Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien masuk unit gawat darurat dengan sesak napas mendadak yang
memberat dan menetap saat akifitas maupun beristirahat,pasien tersengal
sengal dengan nafas yang pendek satu jam sebelum masuk rumah sakit ,
pasien belum pernah mengalami sesak sebelumnya .sesak disertai dengan nyeri
pada dada kiri ,pasien mengalami batuk berdahak tiga bulan sampai masuk
rumah sakit.
Riwayat penyakit dahulu
pasien tidak memiliki riwayat
hipertensi,asthma, diabetes melitus dan riwayat
jantung.Sebelumnya pasien merokok dua sampai
tiga bungkus rokok perhari namun sudah
berhenti merokok sejak delapan bulan yang lalu.
Pasien pernah terdiagnosis menderita penyakit
tuberkulosis di Puskesmas pada tahun 2009 dan
putus obat anti tuberkulosis kurang dari satu
bulan
 Riwayat Penyakit
Keluarga
Riwayat Keluarga
Hubungan Umur (tahun) Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab
Kakek 70 Laki-laki Meninggal Tidak diketahui
Nenek 71 Perempuan Meninggal Tidak diketahui
Ayah 50 Laki-laki sehat -
Ibu 48 Perempuan sehat -
 RIWAYAT HIDUP

• Riwayat kelahiran ; tidak diketahui

• Riwayat imunisasi ; belum pernah mendapat

imunisasi
• Riwayat pendidikan ; SLTA
 Pemeriksaan Jasmani
Pemeriksaaan umum

Tinggi badan : 170 cm

Berat badan : 40 kg
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 88x/menit
Suhu : 36°C
Pernapasan (frekuensi dan tipe) : 20x/menit
Keadaan gizi : buruk
Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Sianosis : tidak ada
Udema umum : tidak ada
Habitus : asthenikus
Cara berjalan :-
Mobilisasi(aktif/pasif) : aktif
Umur menurut perkiraan pemeriksa : sesuai umur OS
• Aspek Kejiwaan
• Tingkah laku : Wajar
• Alam perasaan : Biasa
• Proses piker : Wajar
 Pemeriksaan Fisik Paru
Depan Belakang
Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan dinamis,
Kiri
dinamis, tidak ada lesi tidak ada lesi
Inspeksi
Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan dinamis,
Kanan
dinamis, tidak ada lesi tidak ada lesi
Benjolan (-), nyeri tekan (-), Benjolan (-), nyeri tekan(-),
Kiri
Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Palpasi
Benjolan (-), nyeri tekan (-), Benjolan (-), nyeri tekan (-),
Kanan
Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Kiri Sonor Sonor
Perkusi
Kanan Hipersonor Hipersonor
Kiri Vesikuler, Rh (+), Wh (+) Vesikuler, Rh (+), Wh (+)
Auskultasi
Kanan Vesikuler, Rh (+), Wh (+) Vesikuler, Rh (+), Wh (+)
 Pemeriksaan Fisik
Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis teraba pada ICS V, linea midcavicula kiri
Perkusi Batas atas : ICS II linea parasternal kiri.
Batas kiri : ICS V, linea midclavicul kiri.
Batas kanan : ICS IV, linea sternal kanan.
Auskultasi BJ I-II reguler murni, M1>M2,T1>T2, A2>A1, T2>T1,
murmur (-), gallop (-)
 Pemeriksaan fisik
abdomen
Warna kulit kuning langsat, tidak terdapat striae, tidak
Inspeksi
terdapat sikatrik, bentuk abdomen datar dan simetris
Dinding perut nyeri tekan ( - ), massa (-), defens muskular ( - )
Hati Tidak teraba membesar
Palpasi
Limpa Tidak teraba pembesaran
Ginjal Ballotement -/-
Perkusi Timpani
Auskultasi Bising usus (+), peristaltic (+), metalic sound ( - )
Refleks dindingperut Tidak tampak kelainan
 Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaan laboratorium 25/06/2016

• Hb 12,1 g/dL,

• leukosit 13640 mm3,

• hematokrit 38,7%,

• trombosit 383.600/uL,

• Bleeding Time (BT) 2,

• Clotting Time (CT) 12

• gula darah puasa pasien adalah 89 mg/dL

• Kreatinin 1,17 mg/dL

• ph 7,311 mmhg,

• pco2 62,4,

• po2 67,3%,

• Hco3 31,8
 Foto rontgen

Kesan adanya hiperluscent avaskuler pada

Foto thorax paru post wsd
pulmo kanan setinggi lobus superior,medius
dan inferior Sudah terjadi pengembangan dari paru

25/06/2016 28/06/2016
 Ringkasan
Laki-laki 57 tahun, datang dengan keluhan mengeluh sesak napas dan nyeri
dada kiri bertambah berat 1 jam sebelum masuk rumah sakit. pasien tidak
memiliki riwayat hipertensi,asthma, diabetes melitus dan riwayat
jantung.Sebelumnya pasien merokok dua sampai tiga bungkus rokok perhari
namun sudah berhenti merokok sejak delapan bulan yang lalu. Pasien pernah
terdiagnosis menderita penyakit tuberkulosis di Puskesmas pada tahun 2009
dan putus obat anti tuberkulosis selama 5 bulan .. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan suhu 36,7oC, RR 34x/menit, nadi 88x/menit, dan tekanan darah
110/70 mmHg., Dari pemeriksaan fisik terdapat sela iga yang melebar pada
bagian kanan , suara perkusi menjadi hipersonor pada auskultasi suara napas
tersengar suara napas yang melemah diserti ronkhi dan wheezing . Pemeriksaan
laboratorium didapatkan hasil Hb 12,1 g/dL, leukosit 13640 mm 3, hematokrit
38,7%, trombosit 383.600/uL, Bleeding Time (BT) 2, Clotting Time (CT) 12 gula
darah puasa pasien adalah 89 mg/dL, , dan kreatinin pasien adalah 1,17
mg/dL.analisa gas darah didapatkan ph 7,311 mmhg, pco2 62,4, po2 67,3%, Hco3
33,7, Pada pemeriksaan rontgen thoraks posisi PA, didapatkan Kesan adanya
hiperluscent avaskuler pada pulmo kanan setinggi lobus superior,medius dan
inferior
 Masalah
• 1.Pneumothorax Dextra

• 2.TB paru kasus baru

Pneumothorax dextra
Tuberkulosis kasus baru
 PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA

1. Pneumothorax dextra dipikirkan karena dari anamnesis adanya sesak

dirasakan mendadak semakin memberat dan tersengal dan batuk batuk
Dari pemeriksaan fisik terdapat sela iga yang melebar pada bagian kanan ,
suara perkusi menjadi hipersonor pada auskultasi suara napas tersengar suara
napas yang melemah diserti ronkhi dan wheezing .
 
Rencana diagnostik
-pemeriksaan rontgen thorax posisi PA
-analisa gas darah
 
Rencana Terapi
-pemberian oxygen dengan nasal canule
-simple aspirasi
-pemasangan WSD (Water Sealed Drainage)
Tuberkulosis kasus baru dipikirkan karena pasien pernah terdiagnosis
Tuberkulosis di Puskesmas pada tahun 2007 dan berhenti mengkonsumsi
obat anti tuberkulosis selama kurang dari satu bulan
 
Rencana diagnostik
-Hematologi rutin
-pemeriksaan BTA
-pemeriksaan rontgen thorax posisi PA
 -pengobatan Obat Anti tuberkulosis kategori I sejak tanggal
25/06/2015
-Rifampicin 450 mg x 1
-INH 300 mg x 1
-Pyrazinamid 500 mg x 2
-Ethambuthol 500 mg x 2

obat injeksi 25/06/2016

-anbacim injeksi 2 x 1 gr
-ketorolac injeksi 3 x 1 ampul
-IVFD Histomal/ 12 jam
-nebu ventolin /8 jam

Rencana edukasi
Menjelaskan bahwa obat anti tuberkulosis harus diminum secara teratur
dan pasien dianjurkan untuk kontrol ke dokter untuk mengevaluasi
kepatuhan dan kesembuhan berobat
 KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Laki-laki 57 tahun dengan Pneumothorax dextra dan TB kasus baru

 
Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
 CATATAN PERKEMBANGAN

Senin 27 juni 2016

S : os mengeluh masih sesak (sudah terpasang WSD)

O : TD ; 110/70, HR; 80 x/menit, suhu 36oC, RR 28x/menit

Mata CA -/-, SI -/-
Pulmo vesikuler -/vesikuler -, rh+/rh+, wh+/wh+
Cor BJ I/ BJ II, reguler , murmur - , gallop –
Abdomen dalam batas normal
WSD
Undulasi +
Buble –
Produksi 30 cc
pemeriksaan laboratorium tanggal 25/06/2016
Hb 12,1 g/dL, leukosit 13640 mm3, hematokrit 38,7%, trombosit 383.600/uL, Bleeding
Time (BT) 2, Clotting Time (CT) 12 gula darah puasa pasien adalah 89 mg/dL, , dan
kreatinin pasien adalah 1,17 mg/dL.analisa gas darah didapatkan ph 7,311 mmhg, pco2
62,4, po2 67,3%, Hco3 33,7
P : terapi lanjut
Chest fisioterapi
nebu ventolin/8 jam
BTA
Thorax Pa post WSD
Mobilisasi IVFD off
Selasa 28 juni 2016

S : os mengeluh masih sesak namun berkurang

O : TD ; 120/70, HR; 86 x/menit, suhu 36oC, RR 20x/menit

Mata CA -/-, SI -/-
Pulmo vesikuler -/vesikuler -, rh-/rh+, wh-/wh+
Cor BJ I/ BJ II, reguler , murmur - , gallop –
Abdomen dalam batas normal
pemeriksaan laboratorium tanggal 27/06/2016
AST 143 U/L, ALT 313 U/L, Bilirubin total 1,52 mg/dl, Bilirubin Direk 0,69 mg/dl, Protein
total 6,71 mg/dl, Albumin 3,41 g/dl, Globulin 3,3 g/dl
WSD
Undulasi -
Buble –
Produksi 30 cc
 
A:Pneumothorax Dextra dengan WSD
Tuberkulosis Kasus baru
 
 
P : -terapi lanjut
-klem WSD
 
Rabu 29 juni 2016
S : os mengeluh masih sesak

O : TD ; 120/70, HR; 808x/menit, suhu 36oC, RR 28x/menit

Mata CA -/-, SI -/-
Pulmo vesikuler -/vesikuler -, rh+/rh+, wh-/wh+
Cor BJ I/ BJ II, reguler , murmur - , gallop –
Abdomen dalam batas normal
pemeriksaan laboratorium tanggal 27/06/2016
AST 143 U/L, ALT 313 U/L, Bilirubin total 1,52 mg/dl, Bilirubin Direk 0,69 mg/dl, Protein total
6,71 mg/dl, Albumin 3,41 g/dl, Globulin 3,3 g/dl
 
 
A:Pneumothorax Dextra dengan WSD (sudah di klem)
Tuberkulosis Kasus baru
 
 
 
P : Terapi lanjut
BPL bila WSD sudah di off