NIHSS

 PEMBERIAN POSISI
HEAD
 PEMBERIAN UP 30 0

RESTRAIN
KELOMPOK 4 :
Eva Oktaviana
Fransiska Padma Dewi
Gergoria Argenis G.D.H
Leonora Ruhulessin
Mery Marentha
Nadila Adelinda
 PENGKAJIAN NIHSS
(National Institutes of Health Stroke Scale)
Pengertian NIHSS
NIHSS merupakan alat penilaian yang sistematis yang menyediakan
ukuran kuantitatif yang berhubungan dengan stroke yang berhubungan
dengan defisit neurologis.
Tujuan NIHSS
 Untuk menentukan tindakan yang sesuai pada pasien stroke sehingga
dapat untuk meminimalisir keparahan penyakit stroke tersebut.
 Untuk menentukan diagnosa dan rencana keperawatan yang tepat
untuk tujuan asuhan keperawatan.
 PENGKAJIAN NIHSS
(National Institutes of Health Stroke Scale)
Indikasi Kontraindikasi
 PENGKAJIAN NIHSS
(National Institutes of Health Stroke Scale)

A. FASE PRA INTERAKSI

1.Mempersiapkan alat
B. FASE ORIENTASI
- Lembar pengkajian NIHSS
1. Memberi salam/menyapa klien
- Alat tulis
2. Memperkenalkan diri
2. Memverifikasi data
3. Menjelaskan tujuan tindakan
4. Menjelaskan langkah prosedur
5. Menanyakan kesiapan klien
 PENGKAJIAN NIHSS
(National Institutes of Health Stroke Scale)

C. FASE KERJA
1. Mencuci tangan
2. Kaji tingkat kesadaran klien
3. Kaji gerakan mata
4. Kaji lapang pandang
5. Kaji paresis/paralisis wajah
6. Kaji motorik lengan
7. Kaji motorik kaki
8. Kaji ataksia/aktivitas ekstremitas
9. Kaji sensori
10. kaji afasia/bahasa
11. Kaji disatria
12. Kaji rentang perhatian
 PENGKAJIAN NIHSS
(National Institutes of Health Stroke Scale)

D. FASE TERMINASI
1. Merapikan pasien
2. Mengevaluasi
3. Menyampaikan rencana tindak lanjut
4. Berpamitan
5. Merapikan alat
6. Mencuci tangan
 PENGKAJIAN NIHSS
(National Institutes of Health Stroke Scale)

Hal-hal yang harus diperhatikan

PEMBERIAN POSISI HEAD UP 300
Pengertian
Head Up adalah suatu posisi menaikkan kepala dari tempat tidur
sekitar 150-300

Tujuan Tindakan
Untuk menurunkan TIK, jika elevasi lebih tinggi dari 30 0 maka
tekanan perfusi otak akan menurun.
PEMBERIAN POSISI HEAD UP 300

Indikasi Kontraindikasi
1. Menurunkan TIK pada khasus Pasien dengan hipotensi
trauma kepala,lesi otak, atau
gangguan neurologis
2. Memfasilitasi venous drainage
dari kepala
 PEMBERIAN POSISI HEAD UP 300
A. FASE PRAINTERAKSI
1. Mempersiapkan alat
- Tempat tidur yang dapat di stell
- Bantal k/p
2. Memverifikasi data
B. FASE ORIENTASI
1. Memberi salam/menyapa klien
2. Memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan tindakan
4. Menjelaskan langkah prosedur
5. Menanyakan kesiapan klien
 PEMBERIAN POSISI HEAD UP 300

C. FASE KERJA D. FASE TERMINASI

1. Mencuci tangan 1. Merapikan pasien
2. Menjaga privacy klien (tirai, 2. Mengevaluasi
jendela, pintu) 3. Menyampaikan rencana tindak lanjut
3. Mengangkat bagian kepala 4. Berpamitan
tempat tidur
5. Merapikan alat
6. Mencuci tangan
 PEMBERIAN POSISI HEAD UP 300

Hal-Hal yang Harus Diperhatikan

1. Hindari posisi tengkurap dan trendelenburg
2. Elevasi bed bagian kepala digunakan untuk menurunkan ICP/TIK
3. Kepala pasien harus dalam posisi netral
4. Elevasi bagian kepala tidak boleh lebih dari 30 0
5. Elevasi kepala merupakan kontra indikasi pada pasien hipotensi.
 PEMBERIAN RESTRAIN
Pengertian
Restrain adalah terapi dengan alat-alat mekanik atau manual
untuk membatasi mobilitas fisik klien, dilakukan pada kondisi
khusus, merupakan intervensi yang terakhir jika perilaku klien
sudah tidak dapat diatasi atau di kontrol dengan strategi perilaku
maupun modifikasi lingkungan.
 PEMBERIAN RESTRAIN
Jenis jenis Restrain
 PEMBERIAN RESTRAIN
Tujuan Tindakan
• Menghindari hal – hal yang membahayakan pasien selama
pemberian asuhan keperawatan.
• Memberi perlindungan kepada pasien dari kecelakaan ( jatuh
dari tempat tidur ).
• Memenuhi kebutuhan pasien akan keselamatan dan rasa aman
( Safety and security needs ).
 PEMBERIAN RESTRAIN
Indikasi
• Pasien dengan penurunan kesadaran
disertai gelisah.
• Pasien dengan indikasi gangguan
kejiwaan (gaduh gelisah).
Kontraindikasi
• Perilaku mengamuk.
Tidak bisa mendapatkan
• Perilaku agitasi (perilaku agresif secara ijin tertulis keluarga pasien
fisik dan verbal) untuk melasksanakan
• Pasien tidak kooperatif. prosedur kegiatan.
 PEMBERIAN RESTRAIN
A. FASE PRAINTERAKSI
1. Verifikasi data
B. FASE ORIENTASI
2. Persiapan alat
1. Memberi salam/menyapa klien
- Jaket restrain
2. Memperkenalkan diri
- Belt restrain
3. Menjelaskan tujuan tindakan
- Ekstremity restrain
4. Menjelaskan langkah prosedur
5. Menanyakan kesiapan klien
 PEMBERIAN RESTRAIN
C. FASE KERJA
Jaket restrain
1. Petugas mencuci tangan
- Meletakkan rompi restrain diatas pakaian klien,
2. Menempatkan klien tempatkan klien diatas tempat tidur atau kursi roda
dalam posisi tubuh yang
- Ikatkan restrain klien dibawah tempat tidur atau
sesuai dengan
dibelakang kursi roda
pemasangan restrain
Bel restrain
3. Mengalasi bagian tubuh
yang akan dipasang - Meletakkan restrain dipinggang klien, bukan
restrain
dibagain dada dan hindari pemakaian terlalu
kencang
4. Memasang restrain
Ekstremitas restrain
(ikatan harus mudah
dibuka) - Membantu klien dalam posisi lateral
 PEMBERIAN RESTRAIN

D. FASE TERMINASI
1. Merapikan pasien
2. Mengevaluasi
3. Menyampaikan rencana tindak lanjut
4. Berpamitan
5. Merapikan alat
6. Mencuci tangan
 PEMBERIAN RESTRAIN

Hal-hal yang perlu diperhatikan

• Sebelum meninggalkan klien , pastikan bel tempat tidur mudah di
jangkau.
• Setiap 15 – 30 menit restrain harus di cek penempatannya dan
sirkulasi daerah pemasangan restrain ( Nadi, Temperatur, Warna ).
• Setiap 2 jam, lepaskan restrain dan lakukan ROM.
• Setiap 8 jam kaji kebutuhan pemasangan restrain.
TERIMA
KASIH