Asuhan keperawatan

Pada pasien TETANUS

Definisi tetanus

Tetanus adalah gangguan neurologis yang ditandai

dengan meningkatnya tonus otot dan spasme, yang
disebabkan oleh tetanospasmin, suatu toksin protein yang
kuat yang dihasilkan oleh Clostridium tetani.
Tetanus pada anak &
dewasa
ANAK:
Penyakit tetanus kebanyakan terdapat pada anak-anak
yang belum pernah mendapatkan imunasi tetanus (DPT).

DEWASA:
Toksin bakteri, atau racun, yang mempengaruhi sistem
saraf. Hal ini dikontrak lewat luka atau luka yang menjadi
terkontaminasi dengan bakteri tetanus.
ETIOLOGI
Penyakit tetanus
disebabkan oleh toksin kuman
Clostridium tetani yang hidup
anaerob, berbentuk spora,
tersebar di tanah,
mengeluarkan eksotoksin.
Penginfeksian kuman
Clostridium tetani lebih
mudah bila klien belum
terimunisasi.
KLASIFIKASI berdasarkan bentuk klinis
1 Tetanus local: Biasanya ditandai dengan otot terasa sakit, lalu
timbul rebiditas dan spasme pada bagian proksimal luar. Gejala
itu dapat menetap dalam beberapa minggu dan menghilang.

2 Tetanus sefalik: Varian tetanus local yang jarang terjadi. Masa

inkubasi 1-2 hari terjadi sesudah otitis media atau luka kepala
dan muka.

3 Tetanus general: merupakan bentuk paling sering. Spasme otot,

kaku kuduk, nyeri tenggorokan, kesulitan membuka mulut,
rahang terkunci (trismus), disfagia.

Tetanus neonatorum: biasa terjadi dalam bentuk general dan fatal apabila
4
tidak ditanggani, terjadi pada anak-anak yang dilahirkan dari ibu yang
tidak imunisasi secara adekuat, rigiditas, sulit menelan ASI, iritabilitas,
spasme.
KLASIFIKASI berdasarkan beratnya
tetanus
1 Derajat I (ringan): trismus (kekakuan otot mengunyah) ringan
sampai sedang, spasitas general, tanpa gangguan pernafasan, tanpa
spasme, sedikit atau tanpa disfagia.

2 Derajat II (sedang): trismus sedang, rigiditas yang nampak jelas,

spasme singkat ringan sampai sedang, gangguan pernapasan sedang
RR ≥ 30x/ menit, disfagia ringan.

3 Derajat III (berat): trismus berat, spastisitas generaisata, spasme

reflek berkepanjangan, RR ≥ 40x/ menit, serangan apnea, disfagia
berat, takikardia ≥ 120.

4 Derajat IV (sangat berat): derajat tiga dengan otomik berat melibatkan

sistem kardiovaskuler. Hipotensi berat dan takikardia terjadi
perselingan dengan hipotensi dan bradikardia, salah satunya dapat
menetap.
WOC

TOUCH
ME !!!
MANIFERTASI KLINIS
Trismus (kesukaran
membuka mulut)
Kaku kuduk sampai
epistotonus
Kejang tonik
Risus sardonikus
Kesukaran menelan,
gelisah, mudah terangsang,
nyeri anggota badan
Spasme yang khas
Asfiksia dan sianosis
Panas
terdapat leukositosis
ringan
Ketegangan otot dinding
perut
KOMPLIKASI
 Spasme otot faring yang menyebabkan
terkumpulnya air liur (saliva) di rongga mulut.
 Pneumonia aspirasi
 Asfiksia
 Atelektasis karena obstruksi secret
 Fraktur kompresi
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Darah
• BUN
• Elektrolit (K, Na)
• Skull Ray
• EEG
• EKG
• Sinar X
PENATALAKSANAAN
FARMAKOLOGI NON-FARMAKOLOGI

Antitoksin Merawat dan membersihkan

Anti kejang luka sebaik-baiknya,
(antikonvulsan) Diet TKTP
Fenobarbital (luminal) Isolasi pada ruang yang tenang,
bebas dari rangsangan luar
Klorpromasin
Menjaga jalan nafas agar tetap
Diazepam efisien
Antibiotic Mengatur cairan dan elektrolit
PENCEGAHAN
• Anak mendapatkan imunisasi DPT diusia 3-11 Bulan
• Ibu hamil mendapatkan suntikan Toksoid Tetanus (TT) minimal 2x
• Pencegahan terjadinya luka & merawat luka secara adekuat
• Pemberian anti tetanus serum (ATS)
• Td vaksin digunakan pada booster untuk remaja dan dewasa.
• Ada juga yang menganjurkan dilakukan imunisasi setiap interval 5
tahun
• Membersihkan semua jenis luka setelah injuri terjadi, sekecil apapun.
• Melahirkan di tempat yang terjaga kebersihannya
• Bersihkan port d’ entree (luka, caries, otitis) dengan larutan H2O2 3%
• Penisilin Prokain (PP) 2-3 hari, 50.000 U/KgBB/hari
 ASUHAN
KEPERAWATAN
 KELUHAN UTAMA

Sering menjadi alasan klien atau orang tua membawa

anaknya untuk meminta pertolongan kesehatan adalah
panas badan tinggi, kejang dan penurunan tingkat
kesadaran.
 RIWAYAT KESEHATAN
SEKARANG

Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran

dihubungkan dengan toksin tetanus yang menginflamasi
jaringan otak. Keluhan perubahan  perilaku juga umum
terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi letargi,
tidak responsif, dan koma.
 RIWAYAT KESEHATAN
DAHULU

Apakah ada penyakit yang dapat berhubungan dengan

tetanus atau memperberat penyakit tetanus.
 RIWAYAT KESEHATAN
KELUARGA

Kebiasaan perawatan luka dengan menggunakan bahan

yang kurang aseptic.
 A A N F IS IK
IK S
PEMER
UM U M

PENGKAJIAN FISIK
Kesadaran: Compos mentis pada keadaan lanjut
tingkat kesadaran klien tetanus mengalami
penurunan pada tingkat letargi, stupor, dan
semikomatosa.
Tekanan darah: Biasanya normal
Nadi: Mengalami penurunan denyut nadi
Frekuensi pernapasan: Meningkat
Suhu: Lebih dari normal, yaitu 38°C - 40°C.
 N A FA SA N
PE R
SISTEM

Pengkajian fisik
• Inspeksi: Terdapat batuk, produksi sputum, sesak napas,
penggunaan otot pernapasan dan peningkatan frekuensi
pernapasan (ketidakefektifan bersihan jalan napas)
• Palpasi: Thorax didapatkan taktil  premitus seimbang
kanan dan kiri.
• Auskultasi: Bunyi napas tambahan seperti ronchi pada
klien dengan peningkatan produksi secret dan
kemampuan batuk yang menurun.
 SISTEM
A S K U L ER
V
K AR D I O

Pengkajian fisik

Didapatkan syok hipovolemik yang sering terjadi pada

klien tetanus. TD biasanya normal, peningkatan heart
rate, dan adanya anemis karena hancurnya eritrosit.
 F P U S AT
T E M SYARA
SIS

Pengkajian fisik
• Saraf III & IV : Dengan alasan yang tidak diketahui,
klien tetanus mengeluh mengalami fotofobia atau sensitif
yang berlebihan terhadap cahaya.
• Saraf V: Refleks masester meningkat. Mulut-mencucu
seperti mulut ikan (ini adalah gejala khas dari tetanus).
• Saraf IX & X: Kemampuan menelan kurang baik,
kesukaran membuka mulut (trismus).
• Saraf XI: Didapatkan kaku kuduk. Ketegangan otot
rahang dan leher (mendadak).
 N CE RN AA N
SI S T EM PE

Pengkajian fisik

• Mual sampai muntah

• Pemenuhan nutrisi pada klien tetanus
menurun
• Adanya spasme otot menyebabkan kesulitan
BAB
 O G EN ITAL
SI ST EM UR

Pengkajian fisik

• Penurunan volume haluaran urine

• Adanya retensi urine (menggunakan cateter)
 EGU M ENT
IN T
SI S TE M

Pengkajian fisik

Adakah porte de entrée seperti luka gores yang

ringan kemudian menjadi bernanah dan gigi
berlubang dikorek dengan benda yang kotor.
 SISTEM TAL
L U S K ELE
MUSCO

Pengkajian fisik
• Adanya kejang, sehingga mengganggu mobilitas
klien dan menurunkan aktivitas sehari-hari.
• Perlu dikaji apabila klien mengalami patah tulang
terbuka yang memungkinkan port de entrée
kuman clostridium tetani.
• Adanya kejang memberikan resiko pada fraktur
vertebra pada bayi, ketegangan, dan spasme
otot pada abdomen.
 RIWAYAT PSIKOSOSIAL
DAN SPRITUAL
Psikologis: Perasaan yang dirasakan oleh klien, apakah cemas/sedih?

Social: Bagaimana hubungan klien dengan orang lain maupun dengan

orang terdekat klien dengan lingkungan?

Spiritual: Apakah klien tetap menjalankan ibadah selama perawatan

dirumah sakit?
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (tetanus)
2 Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan spasme jalan
napas
3
Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan
makanan
4
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kendali
otot
5
Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan kelemahan otot
6
pelvis
Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologi (tetanus)
7
Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala penyakit
8
Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan fungsi tubuh
THANK YOU