Laporan Jaga IGD

Jumat , 19 Desember 2019

Pemimpin Laporan Jaga :

dr. Willy Hardy Marpaung, Sp. BA

Fadel Mahfuzd S.Ked, Roganda Hotmauli Marsoit S.Ked,

Merry Nildaweni S.Ked, Anna Hanifa Defrita S.Ked
Deta Fitriana S.Ked, Agra Farellio Moniga S.Ked
 DISTRIBUSI PASIEN

Bedah Minor :6
Bedah Vaskular :0
Bedah Digestif :1
Bedah Saraf :1
Orthopedi :3
Bedah Thorax :0
Bedah Plastik :0
Bedah Onkologi :0
Bedah anak :2
Urologi :0

Jumlah Pasien : 13
Pasien dilapor :8
 DISTRIBUSI PASIEN
No Nama Umur MR DPJP Divisi Diagnosis Tatalaksana
IGD:
19 Dr.dr. Deri mulyadi Bedah GP Per hari
1. Tn. M. Danu tahun 7 934832 S.H, Sp.OT K. Hip ILO + Pemasangan ORIF
orthopedi
bulan and knee Inj. Gentamisin 2x1 mg
Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr

IGD:
IVFD Nacl 20tpm
56
Bedah Tetraparese ec spinal injury + ileus Inj. Ketorolac
2. Tn. Endi tahun 7 934832 dr. Rhonaz Sp. BS Saraf
bulan obstruksi Inj. Omeprazole
NGT
Kateter

18 IGD:
Ny. Dita Ariani
tahun Bedah
3. (Pulang)
11
934793 -
Minor
Cidera Kepala Ringan + MVE Inj. Ketorolac 3x30 mg
bulan Inj. Asam Mefenamat
 DISTRIBUSI PASIEN
No Nama Umur MR DPJP Divisi Diagnosis Tatalaksana
IGD:
Siti Hawa 40 Bedah Inj. Ketorolac 1ampul
4. (Pulang) tahun 6 744505 - Multiple Vulnus Exonatum
Minor WT (Wound Toilet)
bulan

IGD:
Inj. Ketorolac 1ampul
Tn. Sevianus Cidera Kepala Ringan GCS 15 + Vl a/r WT (Wound Toilet)
5 (Pulang) 60 934969 - Bedah orietal Inj. ATS 1 ampul
tahun Minor
Hecting
Po. Amoxicillin 3x500mg
Po. Paracetamol 3x500mg

IGD :
6. Anisma 67 897025 Dr. Rizal , Sp KBD Bedah Abdominal pain ec multiple IVFD asering 20tpm
tahun digestif kolelitiasis Inj ketolorak 3x1amp
Inj omeprazole 1x1

Dita Yolanda 28 Bedah Vulnus Exonatum dorsal pedis IGD :

7. tahun 633700 -
(Pulang) 4 bulan Minor sinistra Po. Asam mefenamat 3x250mg
 DISTRIBUSI PASIEN
No Nama Umur MR DPJP Divisi Diagnosis Tatalaksana

15 IGD :
Dr.dr. Deri mulyadi IVFD RL
9. Bagus Arianto tahun 936048 S.H, Sp.OT K. Hip Bedah Open fracture metatarsal 3-4 Inj omeprazole 1x1 vial
11 and knee othopedi Inj ketorolak 1x1amp
bulan

IGD :
Dr.dr. Deri mulyadi
Bedah IVFD RL 20 tpm
36 S.H, Sp.OT K. Hip
10 Ngetinem tahun 689696 and knee othopedi Vulnus amputatum digiti 3,4 manus Inj omeprazole 1x1 vial
Inj ketorolak 1x1amp

26
11 Dian Kartika tahun 6 934991 --- Bedah Multiple vulnus Eksonatum Visum
Sari (Pulang) Minor
bulan
OGT
12 By. Ny. Dwi 28 hari 934975 dr. Willy Hardy Bedah Hischprung D1/4 Ns 10 tpm
Indah Marpaung, Sp.BA Anak Inj. Ondansentron 2 x 0,5 mg
Inj.cefotaxim 2 x 150 mg
IVFD Rl 30 tpm
13 Artha Prayogi 29 934997 Dr. Ade Tan Reza, Bedah Susp. Peritonitis Inj. Ketorolac 3x1 amp
tahun Sp.B minor Inj. Omeprazole 1 x40 mg
Inj. Ondansentron 2 x 1 amp
 An. Rahel/ 11 tahun / MR 938195/ BPJS/ rawat bangsal bedah
MRS : 13 januari 2020 (01.24)
INA CBG :
DPJP :

KU : Nyeri luka pada kaki kanan

RPS :
RPD : -
RPK : -
RPO : Pemasangan gips, antibiotik
Primary Survey
 PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalisata :
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : GCS 15
TD: 120/80 mmHg N : 90 x/m SpO2 : 99%
RR : 24 x/m T : 36,9 ℃

Kepala
Bentuk : Normochepal
Mata : CA (-/-), SI (-/-), RC (+/+)
Hidung : Deviasi septum (-), epistaksis (-), rinore (-)
Mulut : Bibir kering (-), Pucat (-)
Telinga : Tidak ada kelainan bentuk, otore (-)
Leher : Pembesaran Kel. Thyroid (-), pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Thoraks : dbn
Jantung :
Inspeksi : IC tidak terlihat
Palpasi: IC teraba di ICS V linea midclavicula sinistra
Perkusi : Batas jantung DBN
Auskultasi : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo :
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri
Palpasi: Fremitus taktil kanan sama dengan kiri
 Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikular (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen : dbn
Inspeksi : Tampak datar
Auskultasi : Bising usus (+) dbn
Palpasi: Nyeri tekan (-), defans muscular (-)
Perkusi : Timpani

Ekstremitas : dbn
Superior : Dextra : Akral hangat, CRT < 2 detik Sinistra :
Akral hangat, CRT < 2 detik,
Inferior : Dextra : Akral dingin, CRT > 2 detik,
Sinistra : Akral hangat, CRT < 2 detik
 Status Lokalisata

Look: deformitas(+), edema(+),

terdapat luka post op,
hiperemis (+), pus (+),
krusta (+), jaringan
nekrotik (+)

Feel: nyeri tekan(+), akral

hangat, CRT > 2 detik, pulsasi
teraba halus, sensasi raba dan
nyeri menurun digiti 1,2

Move: ROM terbatas

Foto Klinis :
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin :

WBC 9,02 (4-10)

RBC 5,87 (3,35-5)

HGB 13,6 (11-15)

HCT 45,6 (35-50)

PLT 293 (100-300)

GDS 93 (<200)
Diagnosis Coass: SSI post pemasangan orif

Tatalaksana dan planning Coass :

Farmakologi
• IVFD RL 20 tom
• Inj gentamicin 2x2 mg
• Inj ceftriaxone 2x1 g
• Inj ketorolac 1x1

Non farmakologi
- Perawatan luka
• Drainase pus
• Membuang jaringan mati
• GV setiap hari
 Tn.E / 56 tahun 7 bulan/ BPJS
MRS : 19 Desember 2019
DPJP : dr. Rhonaz Putra Agung, Sp. BS
Status : Baru
Jam Masuk : 09.00 wib

KU : Lemah pada kedua kaki dan tangan

RPS : Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan kelemahan kedua kaki dan tangan yang susah
digerakkan sejak ± 4 hari SMRS.
± 5 hari SMRS pasien mengaku jatuh dari atap rumah sewaktu memperbaiki genteng. Pasien jatuh
dalam posisi terlentang. Pasien sadar namun hanya merasakan nyeri pada bagian leher, kemudian
pasien diurut sebanyak 2x.
± 4 hari SMRS pasien mulai merasakan lemah pada kedua kaki dan tangannya. Pasien sulit duduk
hingga tidak bisa berjalan. Pasien juga mengeluh tidak bisa BAB dan BAK. Pasien merasakan nyeri
pada perut.
RPD : -
RPK : -
 Primary Survey
• A : Clear, tidak suara nafas tambahan
• B : Dapat bernafas spontan, pergerakan dinding dada simetris
• C : Akral hangat, CRT >2 dtk, perdarahan aktif (-)
• D : GCS 15 CM, Pupil isokor
• E : Deformitas anggota gerak (-), Hipotermi (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalisata :
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : GCS 15
TD: 110/70 mmHg N : 78 x/m SpO2 : 98%
RR : 20 x/m T : 37,1 ℃

Kepala
Bentuk : Normochepal
Mata : CA (-/-), SI (-/-), RC (+/+)
Hidung : Deviasi septum (-), epistaksis (-), rinore (-)
Mulut : Bibir kering (-), Pucat (-)
Telinga : Tidak ada kelainan bentuk, otore (-)
Leher : Pembesaran Kel. Thyroid (-), pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Thoraks : dbn
Jantung :
Inspeksi : IC tidak terlihat
Palpasi: IC teraba di ICS V linea midclavicula sinistra
Perkusi : Batas jantung DBN
Auskultasi : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo :
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri
Palpasi: Fremitus taktil kanan sama dengan kiri
 Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikular (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen : dbn
Inspeksi : Tampak datar
Auskultasi : Bising usus melemah
Palpasi: Nyeri tekan (-), defans muscular (+)
Perkusi : Timpani

Ekstremitas : dbn
Superior : Dextra : Akral hangat, CRT < 2 detik , deformitas (-) a/r antebrachia
dextra, nyeri tekan (+), ROM terbatas, motorik 3/5
Sinistra : Akral hangat, CRT < 2 detik, ROM terbatas, motorik 2/5
Inferior : Dextra : Akral hangat, CRT < 2 detik, motorik 0/5
Sinistra : Akral hangat, CRT < 2 detik, motorik 1/5
 Status Lokalisata

Look: deformitas(-),
Look: deformitas(-), edema(-),
edema(-),
Feel: nyeri tekan(-), akral
Feel: nyeri tekan(-), akral
hangat, CRT<2detik
hangat, CRT<2detik
Move: ROM terbatas, motorik
Move: ROM terbatas,
3/5
motorik 2/5

Look: deformitas(-),
Look: deformitas(-), edema(-),
edema(-), Feel: nyeri tekan(-), akral
Feel: nyeri tekan(-), akral hangat, CRT<2detik
hangat, CRT<2detik Move: ROM terbatas,
Move: ROM terbatas, motorik 0/5
motorik 0/5
Laboratorium
Fungsi ginjal dan hati Hasil Nilai normal
SGOT 67 < 40
SGPT 104 < 41
Ureum 39 15 - 39
Darah rutin Hasil Nilai normal
Kreatinin 0,9 0,9 – 1,3
WBC 14,17 4 – 10
HGB 15,7 11 - 15
HCT 46,4 % 35 – 50 %
Elektrolit Hasil Nilai normal
PLT 123 100 - 300
Na 133,67 135 -148
RBC 5,5 3,5 – 5
K 3,86 3,5 – 5,3
Cl 104,26 98 – 110
Ca 1,08 1,19 -1,23
PEMERIKSAAN RONTGEN
Diagnosis Coass:
Paraplegi inferior + biparese superior ec spinal cord injury

Tatalaksana dan planning Coass :

Non-farmakologi
- Pemasangan collar neck
- Kateter
- NGT

Farmakologi ;
IVFD NaCl 20 tpm
Metilprednisolon 3 x 125 mg
 Ny. A / 67 tahun / BPJS
MRS : 13 Desember 2019
DPJP : dr. Rizal, Sp.B-KBD
Status : rawat inap MM
Jam Masuk : 22.00 WIB

KU : Nyeri perut kanan atas

RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 7 hari SMRS. sebelumnya os dibawa ke
RS Baiturrahim dengan keluhan nyeri perut bagian atas, setelah di lakukan pemeriksaan USG
didapatkan ada batu di kandung empedu os, namun selama pengobatan keluhan nyeri semakin
memberat. Os mengeluhkan nyeri berpindah hingga ke perut bagian kanan sampai ke punggung, nyeri
dirasakan hilang timbul, sehingga menghambat os beraktivitas. Mual(-) muntah(-) Demam(-), BAB
dempul (-), BAK seperti teh (-) kentut (-) .
RPD : Hipertensi dan jantung (+) tidak rutin minum obat
RPK: -
 PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalisata :
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : GCS 15
TD: 130/80mmHg N : 132 x/m SpO2 : 98%
RR : 20 x/m T : 37,2 ℃

Kepala
Bentuk : Normochepal
Mata : CA (-/-), SI (-/-), RC (+/+)
Hidung : Deviasi septum (-), epistaksis (-), rinore (-)
Mulut : Bibir kering (-), Pucat (-)
Telinga : Tidak ada kelainan bentuk, otore (-)
Leher : Pembesaran Kel. Thyroid (-), pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Thoraks : dbn
Jantung :
Inspeksi : IC tidak terlihat
Palpasi: IC teraba di ICS V linea midclavicula sinistra
Perkusi : Batas jantung kiri 1 jari medial linea axillaris anterior
Auskultasi : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo :
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri
Palpasi: Fremitus taktil kanan sama dengan kiri
 Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikular (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen : dbn
Inspeksi : Tampak distensi (-), jejas (-)
Auskultasi : Bising usus normal
Palpasi: Nyeri tekan perut kanan atas (+), defans muscular (-)
Perkusi : timpani

Ekstremitas : dbn
Superior : Dextra : Akral hangat, CRT < 2 detik
Sinistra : Akral hangat, CRT < 2 detik
Inferior : Dextra : Akral hangat, CRT < 2 detik
Sinistra : Akral hangat, CRT < 2 detik
Status Lokalisata

 Inspeksi : Soepel, jejas (-)

 Auskultasi : Bising usus normal
 Palpasi : Nyeri tekan kuadran kanan atas (+)
 Perkusi : hipertimpani
Pemeriksaan penunjang

Darah Rutin : ELEKTROLIT DAN FAAL HATI

Jenis Hasil Normal

WBC 5,7 (4-10) Pemeriksaan
Na 144,19 (135-148 mmol/L)
RBC 3,76(3,35-5)
K 3,61 (3,5-5,3 mmol/L)

HGB 11,3 (11-15) Cl 109,90 (98-110mmol/L)

Ca 1,22 (1,19-1,23 mmol/L)
HCT 34,2 (35-50) Bilirubin total 0,6 (<1,0)
BIlirubin direk 0,1 (<0,2)
PLT 255 (100-300) Bilirubin indirek 0,5

GDS 101 (<200)

Pemeriksaan penunjang Pada Pemeriksaan USG Abdomen :
• Hepar : ukuran tak membesar, parenkim homogen, ekogenisitas normal, tak
tampak
nodul, v.porta tak melebar, v hepatika tak melebar.
• Duktus biliaris : intra dan ekstrahepatal tak melebar.
• Vesika felea : ukuran normal, dinding tak menebal, tampak multipel lesi
hiperekoik disertai acoustic shadow (uk.terbesar+ 0,79 cm), tak tampak
sludge.
• Pankreas : parenkim homogen, tak tampak massa maupun kalsifikasi.
• Ginjal kanan : bentuk dan ukuran normal, batas kortikomeduler jelas, tak
tampak penipisan korteks, tak tampak batu, pielokaliks tak melebar. Apis
11.93.cm
• Ginjal kiri : bentuk dan ukuran normal, batas kortikomeduler jelas, tak
tampak penipisan korteks, tak tampak batu, pielokaliks tak melebar.
• Lien: tak membesar, tak tampak massa.
• Aorta : tak tampak nodul paraaorta.
• Vesika urinaria. : dinding tak menebal, permukaan rata, tak tampak batu. Tak
tampak cairan bebas intraabdomen dan supradiafragma kanan kiri.

Kesan:
Multipel cholecystolithiasis (uk.terbesar + 0,79 cm)
Tak tampak batu maupun bendungan pada kedua ginjal
ㆍ Hepar, pankreas, ginjal ,lien, aorta dan vesika urinaria tak tampak kelainan
Diagnosis Coass: Abdominal Pain ec Kolelitiasis

Tatalaksana dan planning Coass :

- IVFD Asering 20 tpm
- Inj ketorolak 3x1
- Inj ceftriaxone 2x1g
- Inj omeprazol 1x40mg
 An. R /9 tahun/IGD/BPJS
MRS : 19-Desember-2019
INA-CBG : W.4-11-II
DPJP : dr. Willy Hardy Marpaung, Sp. BA

KU : Nyeri perut kiri bagian bawah

RPS :pasien datang dengan keluhan nyeri pada perut kiri bawah sejak 1 hari SMRS. Awal timbul keluhan
kurang lebih 1 bulang SMRS dan masih dapat ditahan. 3minggu SMRS, OS masuk ke IGD RSRM dengan
keluhan serupa. Nyeri yang diraskan hilang timbul dan memberat jika os melompat. Selain itu ibu os
mengeluhkan terdapat benjolan sebesar bola kasti dengan konsistensi kenyal. Orang tua os juga
mengeluhkan os masih sering mengompol dan BAB yang tersendat sejak 1 bulan yang lalu. Os juga
mengatakan bahwa bejolan yang dialami sudah ada sejak lama. Keluhan muntah (+)
RPD : -
RPK : -
PEMERIKSAAN FISIK

Primary Survey :
Airway : clear, tidak ada sumbatan pada jalan nafas
Breathing : clear, RR 18x/menit, nafas spontan, pergerakan dinding dada
kanan dan kiri sama, suara nafas tambahan (-)
Circulation : clear
Disability : GCS 15 (compos mentis) E4V5M6
 PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalisata :
Tampak sakit sedang
TD : 110/70 mmHg N : 101 x/m
RR : 18 x/m T : 36,8 ℃
SpO2: 99% Vas score ; 4
Kepala
Bentuk : Normochepal
Leher : deviasi trakea (-), Pembesaran Kel. Thyroid (-), Pembesaran KGB (-)
Mata : CA (-/-), SI (-/-), RC (+/+), pupil isokhor
Hidung : Deviasi septum (-), epistaksis (-), rinorrhea (-),
Mulut : Bibir kering, tampak pucat (-)
Telinga : Otorrhea (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Thoraks :
Jantung :
Inspeksi : IC tidak terlihat
Palpasi : IC teraba di ICS V linea midclavicularis sinistra
Perkusi: Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo :
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, retraksi (-/-), jejas (-),
Palpasi : Fremitus taktil kanan sama dengan kiri, nyeri tekan (-), krepitasi (-)
Perkusi: Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikular (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen :
Inspeksi : datar, bekas operasi(-), jejas (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Soepel, nyeri tekan (-), massa (-), defans muskuller (-),
heaptomegali (-), splenomegali (-)
Perkusi: Timpani

Ekstremitas :
Superior : akral hangat, CRT < 2 detik
Inferior : akral hangat, CRT < 2 detik
 Status Lokalisata

Inspeksi: tampak datar, bekas luka (-)

benjolan massa (-)
Feel : massa (-) nyeri tekan (+)
Move : turgor kembali cepat
Foto Klinis :
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin :

WBC 6,72 (4-10)

RBC 4,75 (3,35-5)

HGB 12,5 (11-15)

HCT 40,2 (35-50)

PLT 268 (100-300)

GDS 93 (<200)
• Pada hasil pemeriksaan penunjang CT-Scan:
tampak masa kistik retro uterus sebagian berdinding tebal ireguler,
tampak kalsifikasi (+) ukuran 5.27 x 4.76
Lesi kistik besar dirongga pelvis hingga diregio, mid
abdomen, suspect neoplasma ovarium
Diagnosis:
• Kista Ovarium

Terapi :

IVFD RL 15 tpm
Pronalges suppos
Inj ondansentron 2 mg+Nacl0,9%
Inj seftriaxone 2x1 gram
Rencana operasi
 An. B/15 tahun/IGD
MRS : 19-12-2019
INA-CBG : L.02.9
DPJP : Dr. dr. Deri Mulyadi, S.H., Sp.OT (K) Hip and
Knee
KU : Luka terbuka pada punggung kaki kanan
RPS : Pasien datang dibawa keluarga setelah mengalami KLL 2 jam SMRS. Pasien mengendarai motor dan
ditabrak oleh motor lain, keduanya terjatuh. Os mengalami luka terbuka pada kaki kanan dan tangan
kanan. Terdapat luka terbuka pada punggung kaki kanan os, terasa nyeri dan mengeluarkan banyak
darah. Pergelangan kaki dan jari-jari kaki kanan os sulit untuk digerakkan. Os juga mengalami luka lecet
pada lutut dan tangan kanan.
RPD : -
RPK : -
PEMERIKSAAN FISIK

Primary Survey :
Airway : clear, tidak ada sumbatan pada jalan nafas
Breathing : clear, RR 20x/menit, nafas spontan, pergerakan dinding dada kanan
dan kiri sama, suara nafas tambahan (-)
Circulation : clear
Disability : GCS 15 (compos mentis) E4V5M6
 PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalisata :
Tampak sakit sedang
TD : 120/69 mmHg N : 83 x/m
RR : 20 x/m T : 36,9 ℃
SpO2: 99%
Kepala
Bentuk : Normochepal
Leher : deviasi trakea (-), Pembesaran Kel. Thyroid (-), Pembesaran KGB (-)
Mata : CA (-/-), SI (-/-), RC (+/+), pupil isokhor (d=3 mm)
Hidung : Deviasi septum (-), epistaksis (-), rinorrhea (-),
Mulut : Bibir kering, tampak pucat (-)
Telinga : Otorrhea (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Thoraks :
Jantung :
Inspeksi : IC tidak terlihat
Palpasi : IC teraba di ICS V linea midclavicularis sinistra
Perkusi: Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo :
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, retraksi (-/-), jejas (-),
Palpasi : Fremitus taktil kanan sama dengan kiri, nyeri tekan (-), krepitasi (-)
Perkusi: Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikular (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen :
Inspeksi : datar, bekas operasi(-), jejas (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Soepel, nyeri tekan (-), massa (-), defans muskuller (-), heaptomegali (-),
splenomegali (-)
Perkusi: Timpani

Ekstremitas :
Superior : luka lecet pada tangan kanan
Inferior : (status lokalisata)
 Status Lokalisata

Look : luka lecet (+), perdarahan aktif

(-)
Feel : nyeri tekan (+),
Move: ROM baik, gerak aktif
Look: deformitas (+) luka terbuka (+) antebrachii dextra (+),
dengan dasar tulang, perdarahan
aktif (+)
Feel: nyeri tekan (+),
Move: ROM terbatas, gerak aktif
interphalanx distal pedis dextra (-),
gerak pasif interphalanx distal manus
dextra digiti IV (+), krepitasi (-)
Foto Klinis :
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin :

WBC 17,86 (4-10)

RBC 5,77 (3,35-5)

HGB 15,4 (11-15)

HCT 48,5 (35-50)

PLT 261 (100-300)

GDS 82 (<200)
Diagnosis:
• Open Fracture Metatarsal III-IV pedis dextra

Terapi :

IVFD RL 20 tpm + ketorolac 30mg

Inj. Ceftriaxone 1x1 gr
Inj Omeprazol 1x
Inj Tetagam
Usul: rencana operasi
 Ny. N/36 tahun/IGD
MRS : 19-12-2019
INA-CBG : L.02.9
DPJP : Dr. dr. Deri Mulyadi, S.H., Sp.OT (K) Hip and
Knee
KU : Luka terbuka pada jari tangan kanan disertai nyeri
RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada jari-jari tangan kanan. 5 jam SMRS tangan os terlilit tali dan
ketrik tambang saat ingin mengikat sapi ke pohon. Jari tengah, jari manis, dan jari kelingking os putus 1
ruas. Os sempat dibawa keklinik untuk mendapat penanganan pertama
RPD : -
RPK : -
PEMERIKSAAN FISIK

Primary Survey :
Airway : clear, tidak ada sumbatan pada jalan nafas
Breathing : clear, RR 20x/menit, nafas spontan, pergerakan dinding dada kanan
dan kiri sama, suara nafas tambahan (-)
Circulation : clear
Disability : GCS 15 (compos mentis) E4V5M6
 PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalisata :
Tampak sakit sedang
TD : 120/70 mmHg N : 90 x/m
RR : 24 x/m T : 36,7 ℃
SpO2: 99%
Kepala
Bentuk : Normochepal
Leher : deviasi trakea (-), Pembesaran Kel. Thyroid (-), Pembesaran KGB (-)
Mata : CA (-/-), SI (-/-), RC (+/+), pupil isokhor (d=3 mm)
Hidung : Deviasi septum (-), epistaksis (-), rinorrhea (-),
Mulut : Bibir kering, tampak pucat (-)
Telinga : Otorrhea (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Thoraks :
Jantung :
Inspeksi : IC tidak terlihat
Palpasi : IC teraba di ICS V linea midclavicularis sinistra
Perkusi: Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo :
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, retraksi (-/-), jejas (-),
Palpasi : Fremitus taktil kanan sama dengan kiri, nyeri tekan (-), krepitasi (-)
Perkusi: Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikular (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen :
Inspeksi : datar, bekas operasi(-), jejas (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Soepel, nyeri tekan (-), massa (-), defans muskuller (-), heaptomegali (-),
splenomegali (-)
Perkusi: Timpani

Ekstremitas :
Superior : (status lokalisata)
Inferior : Akral hangat, CRT <2 detik
 Status Lokalisata

Inspeksi: deformitas (+) luka terbuka

(+) dengan dasar tulang, perdarahan
aktif (+), amputasi pada phalang
distal digiti III dan IV
Palpasi: nyeri tekan (+),
Move: ROM normal
Foto Klinis :
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin :

WBC 10,34 (4-10)

RBC 3,87 (3,35-5)

HGB 12,3 (11-15)

HCT 36,2 (35-50)

PLT 269 (100-300)

GDS 142 (<200)

Diagnosis:
• Vulnus Amputatum digiti III – IV manus dekstra

Terapi :

IVFD RL 20 tpm + ketorolac 30mg

Inj. Ceftriaxone 1x1 gr
Inj Omeprazol 1x
Inj Tetagam
Usul: rencana operasi
 By.Ny.D/28 hari/IGD
MRS : 20-12-2019
INA-CBG : L.02.9
DPJP : dr. Willy Hardy Marpaung, Sp. BA

KU : Muntah hijau
RPS : Pasien dibawa orangtuanya dengan keluhan muntah-muntah sejak 1 hari SMRS. Muntahan pasien
berwarna hijau. Perut pasien terlihat membesar. Menurut ibu pasien, pasien sudah 2 hari tidak BAB.
Keluhan dialami sejak usia 3 hari. Perut pasien bertambah kembung setiap kali pasien menyusu.
Pasien lahir secara sc, plasenta lahir, usia kehamilan 9 bulan, BBL 3,1 kg, ibu sakit selama hamil (-),
memelihara binatang (-), pasien langsung menangis saat lahir.
RPD : -
RPK : -
 PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalisata :
Tampak sakit berat
TD : -. N : 93 x/m
RR : 74 x/m T : 36,7 ℃
SpO2: 99%
Kepala
Bentuk : Normochepal
Mata : RC (+/+), pupil isokhor
Hidung : NCH (-)
Mulut : Bibir kering, (-), muntah hijau (+)
 PEMERIKSAAN FISIK
Thoraks :
Jantung
Auskultasi : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo :
Auskultasi : Vesikular (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen :
Inspeksi : Cembung, distensi (+)
Auskultasi : Bising usus (-)
Palpasi : Keras
Perkusi: Timpani

Ekstremitas :
Superior : Akral dingin, CRT <2 detik
Inferior : Akral dingin, CRT <2 detik
Foto klinis
Laboratorium
Faal Hati Hasil Nilai normal
SGOT 41 < 40
SGPT 30 < 41
Bilirubin Direk 0,6 < 0,2
Darah rutin Hasil Nilai normal
Bilirubin indirek 2,0 0,9 – 1,3
WBC 8,24 4 – 10
HGB 14,6 11 - 15
HCT 42,4 % 35 – 50 %
Elektrolit Hasil Nilai normal
PLT 565 100 - 300
Na 135,30 135 -148
RBC 4,48 3,5 – 5
K 4,57 3,5 – 5,3
Cl 99,80 98 – 110
Ca 0,89 1,19 -1,23
Diagnosis:
• Hirschprung Disease

Terapi :

Dekompresi dengan NGT

IVFD D5 ¼ NS 744 cc/24 jam
Inj Ampisilin
Inj Gentamisin
 Tn. AP/ 29 tahun / Umum
MRS : 19 Desember 2019
NO RM : 934997
DPJP : dr. Ade Tan Reza, Sp. B

KU : Nyeri pada perut bagian tegah sejak 1 hari yang lalu

RPS : Sejak 1 hari yang lalu, pasien mengeluh perut bagian tengah terasa nyeri dan tegang. Keluhan disertai
mual, muntah sebanyak 7 kali berisi air, penurunan nafsu makan, dan demam, BAK (+) normal, BAB
(+) normal
RPD : Pasien pernah dirawat dengan keluhan nyeri perut 11 bulan yang lalu dan dikatakan terkena infeksi
pada perut
RPK : -
 Primary Survey
• A : Clear, tidak suara nafas tambahan
• B : Dapat bernafas spontan, pergerakan dinding dada simetris
• C : Akral hangat, CRT <2 dtk
• D : GCS 15 CM, Pupil isokor
• E : Deformitas (-), Hipotermi (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalisata :
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : GCS 15
TD: 90/60 mmHg N : 94 x/m SpO2 : 98%
RR : 21 x/m T : 36.5 ℃

Kepala
Bentuk : Normochepal
Mata : CA (-/-), SI (-/-), RC (+/+)
Hidung : Deviasi septum (-), epistaksis (-), rinore (-)
Mulut : Bibir kering (-), Pucat (-)
Telinga : Tidak ada kelainan bentuk, otorhe (-)
Leher : Pembesaran Kel. Thyroid (-), pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Thoraks : dbn
Jantung :
Inspeksi : IC tidak terlihat
Palpasi: IC teraba di ICS V linea midclavicula sinistra
Perkusi : Batas jantung DBN
Auskultasi : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo :
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri
Palpasi: Fremitus taktil kanan sama dengan kiri
 Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikular (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen : dbn
Inspeksi : Tampak cembung pada umbilicus, distensi pada umbilikal (+)
Auskultasi : Bising usus (+) menurun
Palpasi: Nyeri tekan (+) pada umbilikal, defans muscular (+)
Perkusi : hipertimpani

Ekstremitas : dbn
Superior : Dextra : Akral hangat, CRT < 2 detik
Sinistra : Akral hangat, CRT < 2 detik
Inferior : Dextra : Akral dingin, CRT < 2 detik Sinistra :
Akral hangat, CRT < 2 detik
Laboratorium
Darah Rutin Elektrolit
Jenis Hasil Normal
Jenis Hasil Normal
Pemeriksaan
Pemeriksaan
WBC 14.17 (4-10,0 103/mm3)
Na 133.67 (135-148 mmol/L)
RBC 5.5 (3,5-5,5 106/mm3)
K 3.86 (3,5-5,3 mmol/L)
HGB 15.7 (11,0-16 g/dl)
Cl 104.26 (98-110mmol/L)
HCT 46.4 (35,0-50,0 %)
PLT 123 (100-300 103/mm3) Ca 1.08 (1,19-1,23 mmol/L)
MCV 84.3 (80-100 fl)
Faal Hati
MCH 28.5 (27-34 pg)
MCHC 338 (320-360g/dl) Jenis Hasil Normal
Pemeriksaan
Faal Ginjal SGOT 67 (<40)
Jenis Hasil Normal SGPT 104 (<41)
Pemeriksaan
Ureum 39 (15-39)
Kreatinin 0.9 (0,6-1,1)
 Status Lokalisata
 Inspeksi: Tampak
cembung pada umbilicus,
distensi pada umbilikal
(+)
Auskultasi: Bising usus
(+) menurun
Palpasi: Nyeri tekan (+)
pada umbilikal, defans
muscular (+)
Perkusi: hipertimpani
Diagnosis Coass: susp. peritonitis

Tatalaksana dan planning Coass :

- IVFD RL 30 tpm
- Inj ketorolac 1x1 ampul
- OMZ 2x40mg
- Inj. Ondansentron 2x1 ampul
- Inj Amoxilin
- Pasang NGT dan Kateter
- Pasien dipuasakan
TERIMA KASIH