Anda di halaman 1dari 29

Laporan Kasus

Disusun Oleh :

Tedi Mulyana
Nirma Farhani Viara Rizqi
Rizqi Romaningsih

Pembimbing :
dr. Taufiq M. Waly Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM


FAKULTAS KEDOKTERAN UNSWAGATI/RSUD WALED
CIREBON
2020
IDENTITAS

IGD Tanggal 22-1-2020

• IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : Ny.B
Umur : 36 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : RT 021/004 Kasturi Kuningan Jawa Barat.
Suku : Jawa
Agama : Islam
ANAMNESIS

• Keluhan Utama
Nyeri ulu hati sejak 1 hari SMRS.
ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Waled dengan


keluhan nyeri ulu hati sejak satu jam SMRS,
disertai dengan mual (+), muntah (-),
demam (-), nyeri dada (-), nyeri sendi (-)
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu

• Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya


• Riwayat Jantung (-)
• Riwayat Dm (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

• Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa.


• Riwayat darah tinggi (-)
• Riwayat Jantung (-)
• Riwayat Dm (-)

Riwayat Pengobatan

• Pasien belum pernah berobat ke dokter


ANAMNESIS

Riwayat Pribadi dan sosial

• Kebiasaan minum-minuman beralkohol di sangkal


• Pasien jarang berolahraga.
Pemeriksaan fisik

• Keadaan umum : Tampak sakit sedang


• Kesadaran : Compos mentis
• Tekanan Darah : 130/90 mmHg
• Nadi : 48 x/menit, regular, isi cukup
• Respirasi : 30 x/m, regular, kedalaman cukup
• Suhu : 36o C
• SpO2 : 97%
• Kepala : Normocephal
• Mata : Mata cekung -/-, Ca -/-, Si -/-, sekret -/-
• Telinga : Tidak terdapat sekret, membran timpani intak.
• Hidung : sekret -/-, pch tidak ada.
• Mulut : Mukosa mulut basah, bibir kering, faring hiperemis (-), gusi
berdarah (-)
• Leher : pemb. KGB (-)

• Thoraks anterior
Inspeksi : bentuk & pergerakan dinding dada simetris, retraksi (-),
Palpasi : NT(-), vocal premitus kanan kiri sama,krepitasi (-)
Perkusi : sonor dikedua lapang paru,
Auskultasi : vbs +/+, rh -/-, wh-/-.

• Thoraks posterior 
Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris kanan = kiri
Palpasi : NT (-), Vocal fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : vbs +/+, rh-/-, wh -/-
• Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V LMCS, kuat angkat
Perkusi : batas kiri jantung di ICS 4 LMCS, batas kanan
jantung di ICS 4 LPSD, batas pinggang jantung di ICS 2 LPSS
Auskultasi : Bj I-II reguler,gallop (-), murmur (-)

•  Abdomen
Inspeksi : tampak cembung, caput medusa (-), tidak ada inflamasi, distensi (-) sikatrik (-)
ascites (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani di lapang abdomen
Palpasi : Nyeri tekan (-) di seluruh lapang abdomen, hepar dan lien sulit dinilai terbatas karena nyeri

• Ekstremitas : Akral hangat CRT <2 detik, arteri radialis teraba kuat, edema (-), palmar eritem (-)
Pemeriksaan Penunjang 22-1-2020

Pemeriksaan hematologi Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 9,2 12,5 – 15,5

Hematokrit 28 35 – 48

Trombosit 215 150 – 400

Leukosit 7,9 6 – 15

MCV 82,5 82 – 98

MCH 27,1 > = 27

MCHC 32,9 2 -8
Pemeriksaan Hematologi Hasil Nilai rujukan
Eritrosit 3,39 3,5 – 3,4
Basofil 0 0–1
Eusinofil 0 2–4
Neutrofil Batang 0 3–5
Neutrofil Segmen 73 50 – 80
Limfosit % 20 25 – 40
Monosit % 7 2-8

Kimia Klinik Hasil Nilai Rujukan


GDS Stick 1 114 80 - 135
E
K
G
RADIOLOGI
DIAGNOSIS DI IGD

• Bradikardia
• Sindrom dispepsia
Penatalaksanan DI IGD

• IVFD Asering /8jam


• Omeprazole 1 X 40
• Ramipril 1 X 2,5
• Sulfat Atropin 0.25 mg
• Clopidogrel 1 X 75
Hasil konsultasi dr Taufiq M. Waly Sp.PD tanggal 22-1-2020
• Cardiomegali e.c cardiomyopathi?
• Anemia e.c post partum?
• Bradicardia e.c obat?
dd/
• e.c infark myocard
• e.c Dengue Infection without fever
• Stop ramipril
• Stop sulfas atropin
• Pumpitor 2 X 1 Ampul IV
• Ondancentron 8 mg 3 X 8 IV
• Metil Prednisolon 125 mg 1 X 1 IV, sebelumnya cek darah untuk cek DB/NS 1 antigen, elektrolit, troponin T lebih dari
50 berikan lovenox 2 X 0,4 mg
• Sukralfat syr 2 X C1
• Aspilet 1 X 80 mg
• Clopidogrel 1 X 75 mg
• Cefixime 1 X 200 mg
• Infus 2 jalur :
- Widahes 12 jam/kolf
- RL plus KCL 12,5 meq tiap 12 jam
Pemeriksaan Tanggal 23-1-2020
ANAMNESIS

Badan lemas (+), nyeri ulu


hati (+), pusing (+), makan
sedikit
Pemeriksaan fisik

• Keadaan umum : Tampak sakit sedang


• Kesadaran : Compos mentis
• Tekanan Darah : 140/90 mmHg
• Nadi : 60x/m, regular, isi cukup
• Respirasi : 22 x/men, regular, kedalaman cukup
• Suhu : 36,7o C
• SpO2 : 98%
• Kepala : Normocephal
• Mata : Mata cekung -/-, Ca -/-, Si -/-, sekret -/-
• Telinga : Tidak terdapat sekret, membran timpani intak.
• Hidung : sekret -/-, pch-/-, rinorhea-/-
• Mulut : Mukosa mulut basah, bibir kering, faring hiperemis (-), gusi
berdarah (-)
• Leher : pemb. KGB (-)

• Thoraks anterior
Inspeksi : bentuk & pergerakan dinding dada simetris, retraksi (-),
Palpasi : NT(-), vocal premitus kanan kiri sama,krepitasi (-)
Perkusi : sonor dikedua lapang paru,
Auskultasi : vbs +/+, rh -/-, wh-/-.

• Thoraks posterior 
Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris kanan = kiri, kulit
Palpasi : NT (-), Vocal fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : vbs +/+, rh-/-, wh -/-
• Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V LMCS, kuat angkat
Perkusi : batas kiri jantung di ICS 4 LMCS, batas kanan
jantung di ICS 4 LPSD, batas pinggang jantung di ICS 2 LPSS
Auskultasi : Bj I-II reguler,gallop (-), murmur (-)

•  Abdomen
Inspeksi : tampak cembung, warna kulit kekuningan, caput medusa (-), tidak ada inflamasi, distensi (-) sikatrik (-)
ascites (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani di lapang abdomen
Palpasi : Nyeri tekan (-) di epigastrium

• Ekstremitas : Akral hangat CRT <2 detik, arteri radialis teraba kuat, edema (-), palmar eritem (-), rumple led (-)
Pemeriksaan Penunjang 23-1-2020

Pemeriksaan hematologi Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 9,0 12,5 – 15,5

Hematokrit 27 35 – 48

Trombosit 212 150 – 400

Leukosit 7,1 6 – 15

MCV 85,0 82 – 98

MCH 28,1 > = 27

MCHC 33,1 2 -8
Pemeriksaan Hematologi Hasil Nilai rujukan
Eritrosit 3,2 3,8 – 5,4
Basofil 0 0–1
Eusinofil 2 2–4
Neutrofil Batang 0 3–5
Neutrofil Segmen 71 50 – 80
Limfosit % 19 25 – 40
Monosit % 8 2-8

IMUNOSEROLOGI HASIL NILAI RUJUKAN


NS 1 Ag Negative Negative
Anti dengue IgM Negative Negative
Anti dengue IgG Negative Negative
Catatan perawat dahlia tanggal 23-1-2020
JAM 07:30
• Beri O2 sesuai kebutuhan
• Pumpitor 2 X 1 Ampul IV
• Ondancentron 8 mg 3 X 8 IV
• Metil Prednisolon 125 mg 1 X 1 IV, sebelumnya cek darah untuk cek DB/NS 1 antigen, elektrolit, troponin T
lebih dari 50 berikan lovenox 2 X 0,4 mg
• Sukralfat syr 2 X C1
• Aspilet 1 X 80 mg
• Clopidogrel 1 X 75 mg
• Cefixime 1 X 200 mg
• Infus 2 jalur :
- Widahes 12 jam/kolf
- RL plus KCL 12,5 meq tiap 12 jam
Catatan perawat dahlia tanggal 23-1-2020
JAM 14:00
• Beri O2 sesuai kebutuhan
• Pumpitor 2 X 1 Ampul IV
• Ondancentron 8 mg 3 X 8 IV
• Metil Prednisolon 125 mg 1 X 1 IV, sebelumnya cek darah untuk cek DB/NS 1 antigen, elektrolit, troponin T
lebih dari 50 berikan lovenox 2 X 0,4 mg
• Sukralfat syr 2 X C1
• Aspilet 1 X 80 mg
• Clopidogrel 1 X 75 mg
• Cefixime 1 X 200 mg
• Infus 2 jalur :
- Widahes 12 jam/kolf
- RL plus KCL 12,5 meq tiap 12 jam
Tanggal 23-1-2020 Jam 16:30

S : Apneu

O: N (-), tekanan darah tidak teratur, dan RR (-)

A: Bradikardia, Cadiomyopathy
PENATALAKSANAAN
RJP 5 SIKLUS

RR (-), N (-)
RJP 5 SIKLUS

EKG ASISTOL (RR (-), N (-))

RJP 5 SIKLUS + EPINEFRIN 1 AMPUL

RR (-), N (-)
RJP 5 SIKLUS

EKG ASISTOL RR (-) N (-)


RJP 5 SIKLUS + EPINEFRIN 1
AMPUL

RJP 5 SIKLUS

EKG ASISTOL RR(-) N(-)


PUPIL MIDRIASIS, AKRAL
DINGIN (+), SIANOSIS (+)

PASIEN DINYATAKAN
MENINGGAL
EKG tanggal 23-1-2020 Jam 16:30