Laporan Kasus

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. K
Usia : 65 thn
Jenis Kelamin : Pria
Pekerjaan : Petani
Suku : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Sempol, Pagak
No. RM : 11478xxx
MRS : 14 Maret 2020
PRIMARY SURVEY
Airway : Paten
Breathing : 23x/menit, gerak dinding dada simetris, irreguler, r
etraksi (-), SpO2 94% RA
Circulation : TD 129/59 mmHg, N 74x/menit, reguler, akral hang
at, CRT <2 detik
Disability : GCS 335, pupil bulat isokor ᴓ 3mm/3mm
Environment : Suhu Aksila 36,4⁰C

TRIAGE P1
PRIMARY INTERVENTION
A : Pertahankan jalan nafas
B : O2 NRBM 10 liter/menit
C : Pasang line intravena, IVFD NaCl 0,9%
D : Monitor GCS
E :-
ANAMNESA
Keluhan utama : Sesak
Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke IGD RSSA dengan keluhan sesak dan berdebar-debar 5 jam
sebelum MRS. Keluhan sesak dirasakan sejak 1 hari yang lalu. Sebulan ini pas
ien mengeluh sering nongsrong apabila berjalan beberapa meter, dan menur
ut keluarga pasien, pasien sering merasa lemas dan hanya ingin berbaring. D
ua bulan yang lalu, kaki pasien mulai bengkak, dan dalam satu bulan terakhir
seluruh tubuh pasien mulai bengkak. Pasien mempunyai riwayat stroke 1 tah
un yang lalu dan riwayat hipertensi (+). Keluhan nyeri dada (-). Mual dan mu
ntah (+), keringat dingin (-). Riwayat sesak saat beraktivitas (+), batuk di mala
m hari (-).
• Riwayat Penyakit Dahulu:
• Pasien punya riwayat stroke satu tahun yang lalu. Satu bulan yang lalu, badan pasi
en bengkak semua. Dinyatakan bengkak jantung. Riwayat HT (+), DM (-)

• Riwayat Pengobatan:
• Pasien memeriksakan diri di RS Kanjuruhan, pasien mendapat obat jantung tetapi
tidak ingat nama obatnya.

• Riwayat keluarga:
• Asma (-), Hipertensi (-), Sakit Jantung (-), DM (-)

• Riwayat Sosial :
• Pasien bekerja sebagai seorang petani
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang GCS 345
TD=119/60 mmHg N 95x/m, reguler, RR = 28/menit Tax :370C
Lemah SatO2 86% on NRBM
10LPM
Kepala Conjunctiva Anemis (-) Pupil isokor 3mm/3mm
Sklera Ikterik (-)
Leher JVP R + 0 cm 300 H20 Pembesaran KGB (-)
Thoraks Ictus palpable di 2cm lateral MCL ICS VI S
Cor RHM ~SL D, LHM ~ ictus
S1 S2 normal, regular, murmur (+) di area mitral Gr III/IV, gallop (-)
Pulmo Simetris Stem fremitus D=S Sonor Sonor vv Rh - - Wh - -

D=S Sonor Sonor vv - - - -

Sonor Sonor vv ++ - -

Abdomen Flat, soefl, nyeri tekan (-), bising usus (+) N, Liver span 8 cm, Traube’s space timpani.
Genitalia Dalam batas normal
Ekstremitas Edema + + Akral hangat CRT <2 dtk

++
ELEKTROKARDIOGRAM
Kesimpulan :
Frequent PVC
Laboratorium
LAB VALUE (14-03-2020 – 15.32)

Hemoglobin 12,0 13,4-17,7 g/dL

Leucocyte 17.66 4,3-10.3x10ˆ3/µL

Hematocrite 33,90 40-47%

Thrombocyte 233 142-424x10ˆ3/µL

MCV 84,80 80-93 fl

MCH 30,00 27-31pg

Diff count 0,0/0,1/85,9/3,5/10,5 0-4/0-1/51-67/25-33/2-5%

SGOT 62 0-40

SGPT 79 0-41

GDS 122 <200

Ur/Cr 266,2/4,32 16.6-48.5/<1,2

Albumin 3,83 3,5-5,5

Natrium 129 135-145

Kalium 5,38 3.5-5.1

Klorida 97 98-106
DIAGNOSIS
• DOC dt Uremic ensefalopathy dd Septic ensefalopathy
• Septic Condition
• ADHF
TERAPI
• O2 Jackson reese 15 lpm
• IV Furosemid 3x40mg
• IV Ceftriaxone 2x1 mg
• IV Levofloxacin 1x750 mg
• IV Lansoprazole 1x30mg
• IV Metoclopramide 3x10mg
PLANNING MONITORING
• Keluhan
• Tanda-tanda vital
• EKG
Pembahasan
 Kasus Teori
Pasien mengeluhkan sesak d Tanda dan gejala:
an dada berdebar-debar yang • palpitasi
muncul 5 jam sebelum MRS. • nyeri dada
Keluhan dirasakan dipicu ole
• sinkop
h aktivitas. Keluhan tidak ber
kurang dengan istirahat. Kelu • atrial disritmia
han nyeri dada disangkal. Mu • sudden cardiac death
al dan muntah (+), keringat di
ngin (-).

Page, et al. 2015 ACC/AHA/HRS guideline for the management of

adult patients with supraventricular tachycardia. Heart Rhythm, Vol
13, No 4, April 2016
 Kasus
Pemeriksaan Fisik:
• GCS 6, TD 119/60 mmHg,
N 95x/m, regular, RR 28x/
m, Tax: 36,5 C
• Leher: JVP R+0cm 300 H20
• Cor: S1 S2 normal, regular,
murmur (+), gallop (-)
• Rh - - Wh - -
- - - -
+ + - -
• Ekstremitas: hangat, edem
a (+)
Teori
Pemeriksaan Fisik
• Peningkatan HR
• Cek tanda-tanda vital
• Tanda HF (peningkatan JVP, edem
a ankle, gallop, ronki)
• Penyakit katup jantung (murmu
r)
• Tirotoksikosis (tremor, goiter, kur
us)
• Anemia (pucat)
• Hipertensi
Page, et al. 2015 ACC/AHA/HRS guideline for the management of
adult patients with supraventricular tachycardia. Heart Rhythm, Vol
13, No 4, April 2016
 Kasus Teori

EKG
• Broad QRS complex
• Premature
• Kesimpulan : • Usually followed by a full
• Frequent PVC  compensatory pause.
TERIMA KASIH