LAPORAN KASUS DOKTER INTERNSHIP

Low Back Pain

Dara Soraya

 
• Supervisior
PROGRAM DOKTER INTERNSHIP INDONESIA • dr. Tajul Keumahayati
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LANGSA
KOTA LANGSA/2019 • dr. Leni Afriani
PERIODE MEI (ANGKATAN II 2019)
LAPORAN KASUS
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN KELUHAN UTAMA

• Nama : Tn. M • Os mengeluhkan

• Usia : 68 Tahun nyeri pada
• Agama: Islam
punggung bagian
• Alamat: suka makmur
bawah sejak lama.
• Masuk RS : 3 Oktober 2019
Nyeri dirasakan
• Pemeriksaan : 3 Oktober
2019 hilang timbul. Terasa
• RM : 0-66-18-36 dari punggung
sampai ke kaki
sebelah kanan,
terutama saat
pasien melakukan
LAPORAN KASUS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Pasien mengalami nyeri punggung sejak lama.

Nyeri dirasakan di punggung menjalar ke kaki
sebelah kanan sampai paha dan lutut, ketika
pasien melakukan perubahan posisi, saat
berjalan dan beraktivitas, serta saat batuk
ataupun bersin. Nyeri muncul secara tiba-tiba
dan membuat pasien tak mampu melanjutkan
aktifitas. Sebaliknya, nyeri tidak dirasakan saat
pasien berbaring di tempat tidur.
 LAPORAN KASUS
RIWAYAT PENGOBATAN RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU
• Obat anti nyeri dari • Pasien memiliki riwayat
puskesmas hipertensi.
• Pasien tidak pernah
mengalami kecelakaan
RI WAYAT K E BI A SA A N S O SIA L
(trauma).
• Pasien seorang pensiunan
yang sehari hari berada
dirumah, namun
sebelumnya pasien
pekerja kantoran yang
mengharuskan pasien
duduk >8jam sehari
LAPORAN KASUS
VITAL SIGN PEMERIKSAAN FISIK

• Kondisi Umum: Baik • Kepala: normocephali

• Kesadaran: Compos Mentis • Mata: Conj palpebral
• Tekanan Darah: 140/70 inferior pucat (-/-)
mmHg • Telinga: Sekret (-),
• Heart Rate: 80 x/menit, perdarahan (-), tanda
regular peradangan (-)
• Pernapasan: 20 x/menit • Hidung: Napas cuping
• Suhu: 36,8 0C hidung (-), sekret (-),
perdarahan (-)
• Mulut: bibir sianosis (-)
• Leher: KGB tidak teraba
 LAPORAN KASUS
PEMERIKS A AN FISIK

PARU
  Kanan Kiri

Simetris, Retraksi Simetris, Retraksi

Inspeksi
intercostal (-) intercostal (-)

Stem fremitus
Stem fremitus normal,
Palpasi normal, nyeri tekan
nyeri tekan (-)
(-),

Perkusi Sonor Sonor

Vesikuler Normal
Vesikuler Normal
Auskultasi Rhonki(-) wheezing
Rhonki(-) wheezing (-)
(-)
Pemeriksaan Fisik
LAPORAN KASUS
Jantung Abdomen
• Inspeksi: Ictus cordis • Inspeksi: Soepel
terlihat di ICS V • Auskultasi: Peristaltik
Midclavicula (+) kesan normal
• Palpasi: Ictus cordis • Palpasi: organomegali (-)
teraba di ICS V LMCS 1
• Perkusi: Timpani (+)
jari ke lateral
• Perkusi batas batas
jantung; Atas (ICS II), Ekstremitas
Kanan (2 jari lateral
Linea parasternal • Ekstremitas superior/inferior :
dextra), Kiri (Linea edema (-)
midclavicula sinistra 1
jari lateral)
STATUS NEUROLOGIK
• Laseque’s sign : (+/+) • Tanda Patrick : (+/+)
•

• Kernig’s sign : (+/+) • Kontra Patrick’s sign :

(+/+)
LAPORAN KASUS
PEMERIKSAAN PENUNJANG MRI

Keterangan :
- Degenerative disease of
spine
- Potrusio disc l4-5
menekan kanalis spinalis
dan radiks kanan kiri
- Buldging disc l5-s1
menekan radiks kanan kiri
LAPORAN KASUS

DIAGNOSA KERJA PENATALAKSANAAN

• Low Back Pain ec Hernia • Bed Rest

Nucleus Pulposus • Paracetamol 2x500mg
• Citicolin 1x1000mg

Prognosis • Oscal 1x1

Quo et Vitam : Dubia ad Bonam • Kalxetin 2x10mg
Quo et Functional : Dubia ad Bonam
• Neurosanbe 2x1
Quo et Sanactionam : Dubia ad
Bonam • Lisinopril 1x5mg
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
• Low back pain (LBP)
adalah nyeri di daerah
punggung antara sudut
bawah kosta (tulang
rusuk) sampai
lumbosakral (sekitar
tulang ekor). LBP atau
nyeri punggung bawah
merupakan salah satu
gangguan
muskuloskeletal yang
disebabkan oleh
aktivitas tubuh yang
kurang baik.
HERNIA NUCLEUS PULPOSUS
• dimana bantalan lunak
di antara ruas-ruas
tulang belakang
mengalami tekanan dan
pecah. keluarnya
nucleus pulposus dari
diskus melalui robekan
annulus fibrosus akan
menekan medulla
spinalis sehingga
menimbulkan rasa nyeri
yang hebat.
FAKTOR RESIKO
usia
kondisi
kehamilan kesehatan
yang buruk
hal yang
berhubungan
pekerjaan
masalah
seperti duduk
psikologik dan
dan
psikososial

Faktor
mengemudi
dalam waktu
lama

Resiko
mengangkat
dan membawa artritis
beban yang degeneratif
berat

menarik skoliosis
beban, mayor
membungkuk

Tinggi&berat
badan yang Merokok
berlelebihan
• walaupun etiologi low back pain bervariasi dari yang
paling ringan (misalnya kelelahan otot) sampai yang
paling berat (misalnya tumor ganas) tetapi sebagian
besar low back pain pada masyarakat adalah akibat
adanya faktor mekanik yang memberatkan tulang
punggung bagian bawah dalam fungsinya untuk
menjaga posisi tegak tubuh (statika) maupun dalam
fungsi selama pergerakan tubuh (dinamika).
EPIDEMIOLOGI
• Data epidemiologi mengenai
• LBP telah diidentifikasi low back pain di Indonesia
oleh Pan American diperkirakan 40% penduduk
Health Organization provinsi Jawa Tengah berusia
(PAHO) sebagai masalah diatas 65 tahun pernah
kesehatan yang menderita low back pain,
berhubungan dengan prevalensi pada laki-laki 18,2%
pekerjaan yang paling dan pada wanita 13,6%.
banyak dikeluhkan
RED FLAGS
1. Defisit neurologis
2. Riwayat trauma
3. Demam
4. Keganasan
5. Riwayat infeksi
6. Usia >50 thn
7. Nyeri makin hebat saat posisi terlentang
TREATMENT
• Drugs :
- Paracetamol
- NSAIDs
- Muscle Relaxants

• Fisioterapi
-untuk menguatkan otot abdominal fleksor untuk
memelihara posisi fleksi
-penggunaan lumbar corset-type brace dalam jangka
pendek
-hidroterapi misalnya berenang dapat memicu
pengeluaran endorphin dan meningkatkan suplai darah
ke elemen saraf
OPERATIF (LAMINEKTOMI DEKOMPRESI)
• Indikasi operasi adalah:
-gejala neurologis yang bertambah berat
-defisit neurologis yang progresif,
-ketidakamampuan melakukan aktivitas sehari-hari dan
menyebabkan penurunan kualitas hidup
-serta terapi konservatif yang gagal
• Terima kasih