CASE REPORT

IDENTITAS PASIEN

Nama : Heskia Johan Pradinata Sirait

Umur : 10 Tahun
.
Jenis kelamin : Laki-laki
No RM : 00 26 11
Dirawat di ruang : 413-A
Tanggal masuk RS : 18 Juni 2018
Jam masuk RS : 11.00
 ANAMNESIS
Keluhan utama: Nyeri perut kanan • Riwayat
bawah dikusuk
• BAK
normal
Positif • BAB
normal
Sebelumnya
pasien ada
Nyeri mengalami
seperti muntah dan
ditusuk- demam
Sudah 2 tusuk
minggu
dialami
pasien
Negati
f
 ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Riwayat Penyakit

Riwayat Pribadi
Dahulu Keluarga
• Tidak ada • Tidak ada • Tidak ada
 Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4M6V5 = 15
TD :-
Nadi : 99 x/menit
Pernafasan : 24 x/menit
Suhu : 37,1° C
 Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normosefali, simetris
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Pupil isokor, diameter 3mm
RCL+/+ RCTL +/+
Tenggorokan : Tidak hiperemis, Tonsil normal
Leher : Simetris, KGB (-)
Dada : Simetris, deformitas (-)
Paru : vesikuler, wheezing (-/-) , ronkhi (-/-)
Jantung : BJ I-II murni regular, murmur (-), gallop (-)
Ekstremitas : Akral hangat (+/+), edema (-/-)
 STATUS LOKALIS ABDOMEN

Inspeksi Palpasi
• Simetris • Nyeri tekan titik Mc
burney
• Psoas sign +
• Blumberg sign +
• Dunphy sign +

Perkusi Auskultasi
• Timpani • Peristaltik (+) normal
Laboratorium 18/6/2018
ULTRASONOGRAPHY
 DIAGNOSIS
Appendisitis akut

TATALAKSANA Konsul dr. Rusdian, Sp. An :

✘ Acc operasi
✘ Konsul Sp. A

ADVICE dr. Nazwir, Sp. B :

✘ IVFD RL 20 TPM makro Konsul dr. Ellya Nova Sp. A :

✘ Inj. Ceftriaxone 1 gr/ IV ✘ Foto Thorax Jantung dan paru

✘ Inj. Ketorolac 30 mg/ IV kesan normal

✘ R/ Appendektomi ✘ CT/BT
CT/BT
 FOLLOW UP (18 Juni 2018)
Dokter ruangan Dr. Nazwir Sp.B
Subjektif:
✘ Rencana operasi Setelah pasien di anestesi, dilakukan palpasi
kembali, ternyata terasa massa cukup luas
Objektif: (diameter 15cm) dan padat
✘ HR : 99x/i
✘ RR : 24x/i Dx : periappendikular infiltrat
✘ T : 37,1 Diputuskan operasi ditunda ± 1-3 bulan lagi
USG : Appendisitis
Sebelum dibius, sudah dijelaskan kepada
Assessment: keluarga segala kemungkinan
✘ Appendisitis Jika dalam perjalanan rawatan tiba-tiba
Planning: ilfiltrat lepas dan terjadi peritonitis, tindakan
✘ IVFD RL 20 tpm makro laparotomy segera
✘ Inj. Ceftriaxone 1 gr/IV
✘ Inj. Ketorolac 30mg/IV
✘ Persiapan Operasi
 FOLLOW UP (19 Juni 2018)
Dokter ruangan dr. Ellya Nova Sp. A

Subjektif:
S : demam (+) , mual (+) , muntah (+)
✘ Demam (+)
O : Sens : CM
Objektif:
Teraba massa (+)
✘ TD : 120/80 mmHg
✘ HR : 80x/i A : Appendikular mass
✘ RR : 20x/i
P:
✘ T : 39°C
✘ IVFD RL 35 tpm makro, jika suhu turun, 25 tpm makro
Assessment:
✘ Inj. Cefotaxime 1 gr/12j/IV
✘ Appendikular mass
✘ Metronidazole infus 500 mg/8jam/IV
✘ Inj. Ranitidine 35 mg/12j/IV
Planning:
✘ IVFD paracetamol 500mg/8jam IV ✘ Paracetamol infus 400 mg/8 jam/IV
✘ Domperidone syr 3xcth I
✘ Pantau vital sign
 FOLLOW UP (19 Juni 2018)
dr. Nazwir Sp.B

S : Keluhan berkurang, flatus (+)

O : demam 38°C
massa mulai longgar dan peristaltik (+) baik
A : Peri appendikular infiltrat
P:
✘Terapi teruskan
✘Diet M 1
✘Kompres es perut kanan bawah
✘Jika muntah terus, perut kembung, tidak flatus, demam tinggi , lapor dr. Nazwir
 FOLLOW UP (20 Juni 2018)
dr. Nazwir Sp.B dr. Ellya Nova Sp. A

S : Keluhan berkurang, batuk , muntah 1x S : Muntah 1x , keluhan berkurang, batuk (+)

O : Abdomen soepel, massa berkurang, O : Sens : CM
peristaltik baik Massa berkurang
A : Peri appendikular infiltrat A : Peri appendikular infiltrat
P: P:
✘ Terapi teruskan ✘ Terapi teruskan
✘ Diet M II ✘ Ambroxol syr 3xcth I
✘ Periksa darah rutin
Laboratorium 20/6/2018
 FOLLOW UP (21 Juni 2018)
dr. Nazwir Sp.B dr. Ellya Nova Sp. A

S : Keluhan berkurang, S : Mual (+)

O : Massa mengecil, leukosit 10.000 O : Sens : CM
A : Peri appendikular infiltrat Nyeri tekan berkurang
P: A : Peri appendikular infiltrat
✘ Terapi teruskan P:
✘ Diet MB ✘ Terapi teruskan
✘ Aff infus ✘ Diet MB
✘ Kompres es
 FOLLOW UP (22 Juni 2018)
dr. Nazwir Sp.B dr. Ellya Nova Sp. A

S : Muntah (preparat metronidazole) S : Nyeri perut berkurang

O : Massa mengecil, leukosit menurun O : Sens : CM
A : Peri appendikular infiltrat Nyeri tekan perut berkurang
P: A : Peri appendikular infiltrat
✘ Pasien bisa PBJ P:
✘ Cefadroxyl 2x500 mg ✘ Terapi teruskan
✘ Ketorolac 3x10 mg
✘ Kontrol ke poliklinik kalau habis obat
 FOLLOW UP (22 Juni 2018)
Dokter ruangan dr.

S : Mual dan batuk

O : TD : 100/70 mmHg, peristaltik (+)
A : Peri appendikular infiltrat
P:
✘Pasien bisa PBJ
✘Cefadroxyl 2x500 mg
✘ Ketorolac 3x10 mg
✘ Domperidone syr 3xcth I
✘Ambroxol syr 3x cth I
thanks!