BAB AP

(ASSESMEN PASIEN)

Akreditasi SNARS
RSUD A. Wahab Sjahranie Samarinda

Semua pasien yang dirawat di rumah sakit di
identifikasi kebutuhan pelayanannya melalui suatu
proses pengkajian yang telah ditetapkan oleh
rumah sakit


Assesmen  Metode IAR (Informasi, Analisis,
Rencana/Rekomendasi


Asesmen  asesmen awal dan asesmen ulang
 
 Assesmen  berisi minimal status fisik , faktor psiko,
sosio, spiritual, ekonomi, riwayat kesehatan pasien,
riwayat alergi, nyeri, risiko jatuh, statu fungsional,
nutrisional, kebutuhan edukasi, dan perencanaan
pemulangan pasien (Discharge Planning)

 Dilakukan oleh dokter umum, dokter gigi dan PPDS 1,

dokter spesialis, perawat, petugas rehab medik, dietisen,
psikologi klinis, farmasi yang berkompeten dan
dibuktikan dengan perizinan, sertifikat dan kewenangan
klinis ( SPK dan RKK) yang berlaku dan dilengkapi dgn
STR dan SIP

 Asesmen Awal  IGD, Instalasi rawat jalan/poliklinik dan

Instalasi rawat inap
 Asesmen awal gizi dilakukan oleh perawat.

 Skor 0 : Resiko Rendah  skrining ulang 7 hari

 Skor 1 : Resiko Menengah  skrining ulang 7 hari
 Skor 2 – 3 : Resiko Tinggi  pengkajian dietisien
 Skor ≥ 4 : Resiko Sangat Tinggi pengkajian oleh
dietisien
 
 Asesmen resiko jatuh dilakukan sejak petugas
melakukan asesmen awal.
 Asesmen pada pasien dewasa  skala Morse dan
untuk pasien anak  Skala Humpty Dumpty.
 Pada pasien rawat jalan dewasa > skala Get Up
And Go Test

Monitoring
(Form Resiko Jatuh)
 Asesmen kebutuhan fungsional  Barthel Indeks

 Asesmen tambahan dari populasi khusus meliputi

geriatri, penyakit menular, penyakit penurunan daya
tahan tubuh, kemoterapi, kesehatan jiwa, kekerasan
penganiayaan dan penyakit terminal
 NYERI
 Pasien bayi  Neonatal Infant Pain Scale (NIPS)
 Pasien anak  FLACC (Face, Leg, Activuty, Cry,
Consolability)
 Pasien dewasa  Numeric Rating Scale dan Wong
Baker Scale
 Pada pasien Intensive Care  BPS (Behavioral Pain
Scale)  di kardek pasien

PQRST
 WAKTU
1. Asesmen IGD  maksimal 3 jam setelah pasien
dilakukan triage.

2. Asesmen awal rawat jalan  dilakukan 2 jam setelah

pasien masuk ruang pemeriksaan.
a. penyakit akut / non kronis  di perbaharui setelah
1 bulan
b. penyakit kronis  di perbaharui setelah 3 bulan

3. Asesmen awal rawat inap  dilakukan dalam 24 jam

pertama sejak rawat inap atau lebih dini / cepat sesuai
kondisi pasien
 ASSESMENT ULANG

1. Medis minimal 1 x 24 jam

2. keperawatan minimal 1 kali pershift atau lebih bila

ada perubahan kondisi pasien

3. Asesmen skrining gizi lanjut dilakukan oleh

ahli gizi /dietisen 2 x 24 jam setelah asesmen
awal, jika :
- skor 0 Resiko
: rendah, ulangi skrining setiap 7 hari atau
bila ada tanda tanda resiko mal nutrisi
- skor 1 resiko
: menengah bekerjasama dengan tim terapi gizi.
Monitoring asuhan setiap 3 hari. Jika tidak ada
peningkatan, lanjutkan pengkajian dan ulangi skrining
setiap 7 hari

- skor 2 – 3 resiko
: tinggi, bekerjasama dengan tim terapi gizi,
mendapatkan asuhan gizi, monitoring asupan setiap
3 hari dan ulangi skrining setiap 7 hari

- skor ≥ 4 resiko
: sangat tinggi, dietisen melaporkan ke perawat
dan perawat melaporkan ke DPJP, sehingga DPJP
dapat berkoordinasi dengan dokter spesialis gizi
klinik. Monitoring asupan gizi setiap 3 hari dan ulangi
skrining setiap 7 hari.
 Monitoring Nyeri

 Nyeri ringan ( skala 1 – 3) dikaji setiap 8 jam

 Nyeri sedang (skala 4 – 6) dikaji setiap 2 jam
 Nyeri berat (skala 7 – 10 ) dikaji setiap 1 jam
 PCC

 Pelayanan Pasien Center Care (PCC) terintegrasi

antara DPJP sebagai clinical leader dan professional
pemberi asuhan (PPA) yang bekerja secara tim (TIM
Interdisiplin) sesuai konsep pelayanan berfokus pada
pasien
 Combined Care Plan dan lembar CPPT diverifikasi
oleh DPJP (terkait PAP 2.1)
1. Tentang hasil dari proses asesmen dan diagnose

2. Tentang rencana pelayanan dan pengobatan

3. Di ikut sertakan dalam pengambilan keputusan

tentang prioritas kebutuhan yang perlu di penuhi
 

FORM EDUKASI
LABORATORIUM
&
RADIOLOGI
 KOLABORASI
NILAI KRITIS 2019
ALUR
NILAI/HASIL
KRITIS
 2017
REVISI
2019
NILAI/HASIL KRITIS
LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK
LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK
DIVISI PARAMETER USIA NILAI
Dewasa < 6 atau > 18 gr/dL
Hemoglobin 0 hari – 1 bulan ≤ 10 atau ≥ 22 gr/dL
1 bulan – 2 tahun ≤ 8 atau ≥ 20 gr/dL
Dewasa <2.000 atau > 50.000/µL
Leukosit
Anak (0–1 bulan) ≤3.000 atau ≥ 35.000/µL
Dewasa < 20.000 atau > 1 juta/µL
Trombosit 0-6 hari < 50.000 atau > 1 juta/µL
HEMATOLOGI 7 hari – 2 tahun < 20.000 atau > 1 juta/µL
Dewasa < 21 atau > 55 %
Hematokrit
0 hari–1 bulan ≤ 30 atau ≥ 70 %
Non terapi heparin < 18 atau > 90 detik
APTT
Terapi heparin ≥ 140 detik
Non Terapi ≥ 1.8
INR
Terapi ≥ 5.5
Fibrinogen < 80 mg/dL
 LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK
DIVISI PARAMETER USIA NILAI
Dewasa < 70 atau > 500 mg/dL
Glukosa
Anak < 40 atau > 200 mg/dL
Glukosa cairan otak < 40 mg/dL
Dewasa >15 mg/dL
Bilirubin
0 – 3 bulan >15 mg/dL
Dewasa >200 mg/dL
Ureum
0 hari – 1 bulan >85 mg/dL
Dewasa ≥7.5 mg/dL
Creatinin
Anak >1 Th ≥ 3.0 mg/dL
Asam urat >13 mg/dL
Elektrolit :
KIMIA KLINIK Dewasa < 120 atau > 160 mmol/L
Natrium
0 hari-1 bulan < 130 atau > 146 mmol/L
Kalium < 2.5 atau > 6.0 mmol/L
Dewasa < 75 atau > 125 mmol/L
Clorida
Anak ≤ 90 atau ≥ 120 mmol/L
Kalsium ≤7.0 atau ≥ 13.0 mg/L
Gas darah :
pH < 7.2 atau > 7.6
pCO2 < 19 atau > 67 mmHg
pO2 < 43 mmHg
Lactat > 5 mmol/L
Troponin T > 100 ng/L
Albumin <1.5 g/dL atau > 15 g/dL
 LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK
DIVISI PARAMETER USIA NILAI

Kultur cairan otak Positif terhadap bakteri, jamur,

ragi (yeast), BTA
Kultur bakteri Positif teridentifikasi : Bacillus
aerob, anaerob Antrhacis, Clostridium
botulinum, Corynebacterium
diphteriae, Francisella
MIKROBIOLOGI tularensis,Vibrio cholera,
Yersinia pestis

MRSA Positif
ESBL Positif
MDR TB Terdeteksi
Dewasa >3.0 ng/mL
T3 Total 1 hari - 30 hari < 0.15 atau > 2.1 ng/mL
1 bulan - 5 tahun < 0.8 atau > 2.5 ng/mL
IMUNOLOGI
Dewasa >3.5 ng/dL
Free T4 1 hari - 30 hari < 0.8 atau > 2.78 ng/dL
1 bulan - 12 bulan < 0.8 atau > 2.0 ng/dL
 PENAMBAHAN PARAMETER
ALBUMIN NILAI RUJUKAN 3.5 -5.5 g/dL
nilai kritis :
< 1.5 g/dL atau >15 g/dL
Referensi :
A manual of laboratory and diagnostic tests
edition 8. 2009
 KOLABORASI NILAI KRITIS
Tgl Nama Dokter SMF Kolaborasi
Spesialis
14/2/17 dr. Sherly SpA Anak Anak 0-1 bulan leukosit ≤
3000 atau ≥ 35.000/µL

1/06/18 dr. Kuntjoro SpPD Penyakit Albumin dimasukkan ke

dr. Dadik SpBA Dalam dalam laporan nilai kritis
 LABORATORIUM
-HASIL LAB YANG BERISI NILAI KRITIS AKAN DILAPORKAN MELALUI
TELEPON DAN PADA HASIL DIBUBUHI STEMPEL NILAI KRITIS ( NAMA
PELAPOR, TANGGAL, JAM)
-PETUGAS LAB AKAN MENCATAT NAMA PENERIMA TELEPON

RUANGAN PASIEN
 MENERIMA TELEPON DAN MENCATAT NILAI KRITIS DISTATUS
REKAM MEDIK PASIEN SERTA MEMBUBUHI STEMPEL READBACK DI
CPPT
 PERAWAT AKAN MENGISI TANGGAL, JAM DILAPOR, TTD DAN
NAMA DILEMBAR HASIL LAB/RADIOLOGI YANG BERISI NILAI KRITIS
 DOKTER YANG MENGIRIM/DPJP MENGISI TANGGAL, JAM
DILAPOR, TTD DAN NAMA DILEMBAR HASIL
STEMPEL NILAI KRITIS
 NILAI RUJUKAN LAB
PARAMETER NILAI RUJUKAN LAMA NILAI RUJUKAN REVISI 2019
GDS 70 – 140 mg/dL < 200 mg/dL
GDP 70 – 100 mg/dL 70 – 99 mg/dL
GD2PP 70 – 150 mg/dL <140 mg/dL
 KOLABORASI NILAI RUJUKAN
Tgl Nama Dokter Spesialis SMF Kolaborasi

15/5/19 dr. Dieni Azra SpPD Penyakit GDS < 200 mg/dL
Dalam GDP 70 – 99 mg/dL
GD2PP < 140 mg/dL
1 /6/19 dr. Anrih SpA Anak FT4, T3, T4, TSH
(sesuai usia)
 Darah yang sudah ditransfusikan dan terjadi
reaksi tranfusi, dilaporkan (laporan reaksi
transfusi) dan kantong darah dikembalikan ke
PMI atau bank darah
 NILAI/HASIL KRITIS

LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI

Ditemukan ketidaksesuaian diagnosis klinis

dengan hasil pemeriksaan PA dalam hal
keganasan
 NILAI/HASIL KRITIS RADIOLOGI
No Organ Parameter Nilai Radiologi

1 Kepala / Otak - Epidural hematome supratentorial ≥ 25 cc / midline - CT Scan

- Epidural Hematome infratentorial shift ≥ 0,5 cm - CT Scan
- Subdural Hematome ≥ 10 cc/ midline - CT Scan
- Intracerebral Hematome shift ≥ 0,5 cm - CT Scan
- Subarachnoid Bleeding Tebal ≥ 1 cm / - CT Scan
- Infark yang luas ( hypodens ) midline shift ≥0,5 - CT Scan
cm
≥ 30 cc /
frontotemporal /
midline shift ≥0,5
cm
Di daerah cysterna /
rupture dari
aneurisma,
menyebabkan
hydrocephalus
≥ 1 hemisphere

2 Tulang - Fraktur kompresi yang menekan Plegia / lumpuh - Foto Vert. AP / Lat
 NILAI KRITIS RADIOLOGI
No Organ Parameter Nilai Radiologi

3 Abdomen - Laserasi / ruptur organ Cairan / darah di - USG / CT Scan

- Perdarahan intra abdominal / rongga abdomen - USG / CT Scan
retroperitoneal Cairan / darah di - USG / Abdomen
- Perforasi rongga abdomen 3 posisi
- Ileus Obstruktif Udara bebas di - Abdomen 3
- Invaginasi rongga abdomen posisi
Obstruksi - USG / foto
saluran cerna
Pseudo kidney
sign / donut’s
sign

4 Reproduksi - Kehamilan Ektopik Terganggu ( Kehamilan - USG

KET ) ektopik

5 Urogenital - Torsio testis Vaskularisasi - USG

 NILAI KRITIS RADIOLOGI

No Organ Parameter Nilai Radiologi

6 Thorax - Pleural effusion massive Cairan luas di - Foto Thorax

- Hematothorax ( trauma ) ronga pleura - Foto Thorax
- Pneumothorax Perdarahan di - Foto Thorax
rongga thorax /
pleura
Avascular /
luscent

7 Leher - Corpus alienum saluran nafas Obstruksi parsial - Foto leher /

/ total saluran Thorax
nafas