Asuhan Keperawatan Pada pasien Tn.

D dengan
Gastrointestinal

SELGIA SIAHAYA
YENI FITRIASTUTI
YOMERO DAVIDSON
Pengkajian
IDENTITAS
A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Nama : Tn. D
Keluhan utama : Diare
Alamat : Demak
◦ Pada tanggal 9 Mei 2019 jam 21.00 wib,
Pekerjaan : TNI - AD pasien makan ikan bakar dengan sambal dan
Penanggung Jawab : Istri colo-colo. Tiba-tiba pasien merasa perutnya
Status Perkawinan : Kawin
mulas dan ingin segera BAB. Pasien
mencret dan terus berulang sampai 6 x ,
Keluarga terdekat yang segera dihubungi : disertai dengan mual- muntah sebanyak 3
Nama : Ny. A kali, perut terasa perih, badan terasa lemas,
Hubungan : Istri
demam, dan kepala terasa pusing,
Selanjutnya istri pasien membawa pasien ke
Pekerjaan : IRT RS Citarum pada tanggal 10 mei 2019 jam
Alamat : Demak 05.00 wib. Tiba di UGD
No telp. : 0821xxxxxxxx
B. Riwayat Kesehatan Dahulu : D. Diagnosa Medis
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami
diare sampai seperti ini, sebelumnya pasien
jika diare satu hari langsung bisa sembuh.
C. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Pasien mengatakan keluarganya tidak
memiliki riwayat penyakit.
: Gastroenteritis
(Diare)
E. Penyakit yang pernah dialami :
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami
sakit yang yang mengharuskan di rawat di RS.
F. Macam obat yang diminum sekarang :
New Diatab, dosis 3x1
POLA FUNGSI KESEHATAN GORDON
1. Pola Persepsi Kesehatan / Penanganan
Kesehatan
2. Pola Nutrisi Dan Metabolik
DS: pasien mengatakan sangat cemas dengan keadaanya karena tidak pernah
diare sampai seperti ini. pasien mengatakan jarang mengontrol atau
memeriksakan kesehatannya ke klinik kesehatan.
DO: pasien terlihat gelisah
DS: pasien mengatakan terakhir kali makan makanan pedas + colo-colo sebelum
diare, sekarang pasien tidak nafsu makan, dan makan hanya 3 sendok perhari,
jika makan langsung terasa mual dan muntah sudah 3x, minum hanya 2-3 gelas
kecil perhari. Pasien mengatakan suka sekali minum kopi dan juga kadang-
kadang sering mengkonsumsi alkohol. Pasien mengatakan perut terasa perih.
DO: KU lemah, ekspresi wajah tampak meringis kesakitan, porsi makan ½ tidak
dihabiskan, bising usus hiperaktif (38x/m), nadi 90x/m, membran mukosa bibir
kering, nyeri diseluruh kuadran abdomen, skala nyeri 8, BB menurun 2 kg ( dari
70 kg menjadi 68 kg).
3. Pola Eliminasi
4. Pola Aktivitas Dan Latihan
5. Pola Istirahat Dan Tidur
6. Pola Kognitif Dan Perseptual
DS: pasien mengatakan BAB 6x sehari dengan konsistensi cair warna kuning kecoklatan,
BAK 4x sehari, warna kuning jernih, bau khas urin, pasien mengatakan saat BAB dubur
terasa perih, pasien mengatakan diare setelah mengkonsusi makanan pedas + colo-colo,
jika makan langsung terasa mual dan muntah sudah 3x, dan minuman yang sering
dikonsumsi kopi.
DO: KU lemah, mata cekung, konjungtiva anemis, turgor kulit jelek, bising usus hiperaktif
(38x/m), TD 110/70 mmHg, Suhu 38 0C, RR 22x/m, Nadi 90x/m, tampak terpasang IVFD.
RL guyur II kolf.
DS: pasien mengatakan aktivitas hanya bisa berbaring di tempat tidur karena badanya
sangat lemas dan pusing.
DO: KU lemah, aktivitas dibantu keluarga dan perawat.
DS: pasien mengatakan sulit tidur sering terbangun karena BAB dan nyeri pada seluruh
perut. Nyeri hilang timbul, seperti di remas remas, skala nyeri 8 dan penglihatan
berkunang-kunang.
DO: pasien tampak gelisah, ekspresi wajah tampak meringis kesakitan, raut muka terlihat
lesu kurang tidur, konjungtiva anemis, TD 110/70 mmHg, tidur malam ± 5 -6 jam ( tidur
tidak nyenyak), tidur siang ± 1 jam.
DS: pasien mengatakan tidak pernah memperhatikan penyakitnya dan jarang
memeriksakan atau mengontrol kesehatanya di pelayanan kesehatan terdekat.
DO: pasien dan keluarga terlihat aktif bertanya tentang kondisi pasien, pasien dapat
berkomunikasi dengan baik, dapat menjawab pertanyaan dengam baik.
7. Pola Persepsi Diri / Konsep Diri DS: pasien mengatakan ingin segera sembuh dan melakukan aktivitas kembali,
pasien mengenali dirinya sebagai kepala keluarga dan memiliki 3 orang anak.
DO: pasien tampak kooperatif saat dilakukan perawatan.

8. Pola Hubungan / Peran DS: keluarga pasien mengatakan pasien mampu berinteraksi dan mampu
mengenal lingkungan dengan baik.
DO: pasien tampak ramah dengan keluarga dan perawat.

9. Pola Seksualitas / Reproduksi Ds: pasien mengatakan seorang kepala keluarga memiliki 3 orang anak.
Do: -

10. Pola Koping / Toleransi Stress DS: pasien mengatakan bila ada masalah selalu membicarakan dengan istrinya.
DO: -

11. Pola Nilai Dan Kepercayaan DS: pasien mengatakan selalu sholat 5 waktu.
DO: pasien tampak selalu berdoa atas kesembuhannya
Analisa Data Data Fokus Problem Etiologi

DS:-pasien mengatakan BAB 6x sehari dengan konsistensi cair warna kuning Kekurangan Volume Kehilangan Cairan
kecoklatan Cairan Aktif
- mual dan muntah sudah 3x
- pasien mengatakan diare setelah mengkonsusi makanan pedas + colo-colo
DO:- bising usus hiperaktif (38x/m)
-nadi 90x/m
-membran mukosa bibir kering
-BB menurun 2 kg ( dari 70 kg menjadi 68 kg).
-konjungtiva anemis; mata cekung, membran mukosa bibir kering, Suhu 38 0C,
Nadi 90x/menit

DS: :-pasien mengatakan BAB 6x sehari dengan konsistensi cair warna kuning Ketidakseimbangan Ketidakmampuan
kecoklatan Nutrisi: Kurang dari mengabsorbsi nutrien
- mual dan muntah sudah 3x Kebutuhan Tubuh -Kurang asupan
- pasien mengatakan diare setelah mengkonsusi makanan pedas + colo-colo makanan
DO:- bising usus hiperaktif (38x/m)
-membran mukosa bibir kering
-BB menurun 2 kg ( dari 70 kg menjadi 68 kg).
- membran mukosa bibir kering
- nyeri diseluruh kuadran abdomen
MASALAH KEPERAWATAN

1. Kekurangan Volume Cairan berhubungan dengan Kehilangan Cairan Aktif

2. Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan Ketidakmampuan
mengabsorbsi nutrien, Kurang asupan makanan
RENCANA KEPERAWATAN
Tgl NOC
24 Juni Setelah dilakukan tindakan keperawatan, selama
2019 3x24 jam kekurangan volume cairan dapat
diminimalkan dengan kriteria hasil:
Domain II : kesehatan Fisiologis
Kelas G : Cairan dan Elektrolit
a. Outcome : Hidrasi (0602)
1. Turgor kulit (5)
2. Membran mukosa lembab(5)
3. Intake cairan(5)
4. Perfusi jaringan(5)
5. Bola mata cekung dan lunak (5)
6. Penurunan tekanan darah (5)
7. Kehilangan berat badan (5)
8. Otot tegang (5)
9. Diare (5)
10. Peningkatan suhu tubuh (5)
 
NIC
Manajemen Diare (0460)
1. Monitor tanda dan gejala diare
2. Monitor kulit perineum terhadap adanya iritasi dan ulserasi
3. Amati turgor kulit secara berkala
4. Ukur diare /output pencernaan
5. Timbang pasien secara berkala
6. Berikan makanan dalam porsi kecil dan lebih sering serta
tingkatkan porsu secara bertahap
7. Instruksikan pasien atau keluarga untuk mencatat warna,
volume, frekuensi, dan konsistensi tinja
8. Ambil tinja untuk pemeriksaan kultur dan sensitifitas bila
diare berlanjut
9. Instruksikan diet rendah serat, tinggi protein, tinggi kalori
sesuai kebutuhan
10. Konsultasikan dengan dokter jika tanda dan gejala diare
menetap
11. Beritahu dokter bila terjadi peningkatan frekuensi atau
suara perut (bising usus)
24 Juni Setelah dilakukan tindakan
keperawatan, selama 3x24 jam Manajemen Cairan (4120)
2019 1. Monitor berat badan dan monitor status pasien
Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang
dari Kebutuhan Tubuh dapat 2. Monitor makanan /cairan yang dikonsumsi dan hitung asupan kalori
diminimalkan dengan kriteria hasil: harian
Domain II : kesehatan Fisiologis 3. Monitor status hidrasi
Kelas K : Pencernaan dan Nutrisi 4. Monitor status gizi
a. Outcome : Fungsi Gastrointestinal 5. Monitor status hemodinamik
(0602) 6. Monitor tanda-tanda vital
1. Nafsu makan (4) 7. Monitor hasil laboratorium
 
2. Frekuensi BAB (5)
Manajemen nutrisi
3. Warna feses (5)
8. Tentukan status gizi pasien dan kemampuan (pasien) untuk memenuhi
4. Konsistensi feses (4)
kebutuhan gizi
5. Jumlah feses (4)
9. Ciptakan lingkungan yang optimal pada saat mengkonsumsi makanan
6. Bising usus (5)
10. Monitor kalori dan asupan makanan
7. Nyeri perut (4)
11. Monitor kecenderungan terjadinya penurunan dan kenaikan berat
8. Darah pada feses (5)
badan
9. Mual (5)
12. Pastikan dieet mencakup makanan rendah serat untuk mengurangi
10. Muntah (5)
diare
11. Diare (5)
12. Penurunan berat badan (4)
 
Implementasi
Jam / Dx Implementasi Respon
tanggal
24 juni 1 Memonitor tanda dan gejala diare pasien Ds : pasien mengatakan masih BAB cair 6x
2019     Do: pasien terlihat lemas
07.00 1,2 Menganjurkan untuk makan sedikit tapi sering Ds: pasien mengatakan makan sehari hanya habis 3
07.30     sedok
      Do: makanan tampak tidak dihabiskan
08.00 2 Mengkolaborasikan pemberian terapy sesuai Ds: pasien mengatakan sudah meminumya
  advice dokter new diatab 3x2tb Do: : pasien tampak me
      minum obat
09.00 1 Memonitor tanda-tanda hidrasi pasien Ds: pasien emngatakan minum 2-3 gelas sehari
Do: pasien tampak anemis, turgor kulit tidak elastis
10.00 1,2 Mengkolaborasikan dengan ahli gizi untuk Ds: pasien mengatakan makan makanan sesuai yang
    pemberian diit rendah serat di berikan
      Do: pasien tampak kooperatif
    Ds: pasien mengatakan masih lemas
11.00 2 Memonitor tanda tanda vital pasien Do: KU lemah, kes.cm, akral hangat, nadi kuat TD:
      110/70 mmHg, N: 76x/menit, S: 37C, RR:20x/menit
      Ds: pasien bersedia untuk diinjeksi melalui selang
      Do: injeksi tampak lancar
12.00 1,2 Mengkolaborasikan pemberian terapy sesuai Ds: pasein mengatakan sejak pagi hanya menghabisan
    advice dokter inj ondancentron 4mg/iv sedikit makanan setengah porsi, minum hanya 3 gelas
13.30 2 Memonitor intake output dan input pasien Do: pasien terlihat lemas
Evaluasi
Jam / Evaluasi
tanggal
24 Juni S: pasien mengatakan dari pagi sampai siang diare masih 6x cair
2019 O: keadaan umum lemah, kesadaran cm, akral hangat, nadi kuat ,turgor kulit belum elastis,
14.00 anemis TD: 110/70 mmHg, N: 76x/menit, S: 37C, RR:20x/menit
A: masalah kekurangan volume cairan dan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda dan gejala diare
2. Monitor status gizi
3. Berikan makanan dalam porsi kecil dan lebih sering serta tingkatkan porsu secara bertahap
4. Konsultasikan dengan dokter jika tanda dan gejala diare menetap
Terimakasih