Skenario C

• Dokter Momon adalah dokter keluarga, yang berpraktek di pinggir kota. Suatu hari
kedatangan seorang ibu muda dengan membawa seorang anak perempuan berumur 2
tahun, BB 7 kg, yang batuk lebih dari satu minggu dan tidak nafsu makan, pada kedua
kulit di lengan atas dan tungkai terlihat bintik merah dan gatal, serta pada kedua
matanya terlihat bintik putih. Ibu muda tersebut juga mengeluh batuk dengan dahak
berarna kemerahan lebih dari satu minggu. Setelah diperiksa, dr.momon lalu
memberikan obat batuk, untk anak dan ibunya, antibiotika belum diberikan.
• Selanjutnya, dr.momon melakukan pemeriksaan dahak SPS (sewaktu, pagi, sewaktu),
pada ibu muda dan foto thorax pada ibu itu dan anaknya. Ibu muda itu bukan peserta
asuransi.
• Beberapa hari kemudian ibu tersebut datang lagi dengan membawa anaknya yang lain
yang di pulangkan dari sekolah (SD, kelas 6) karena batuk bercampur darah.
• Hasil SPS ibu : dua dari pemeriksaan SPS : positif
• Foto thorax ibu menunjukkan tanda infeksi, foto thorax anak tampak gambaran hiller
proses.
• Bagaimana mengaplikasikan prinsip dokter keluarga pada kasus diatas.
 Problem identification
Dokter Momon :
 Adalah dokter keluarga, yang berpraktek di pinggir kota.
 Melakukan pemeriksaan SPS dengan hasil:
 Dua dari pemeriksaan SPS  Positif
 Foto thorax  tanda infeksi dan gambaran hiller proses
 Dia hanya memberikan obat batuk dan belum memberikan antibiotik
 
Ibu muda dan anaknya :
 Suatu hari kedatangan seorang ibu muda dengan membawa seorang anak perempuan
berumur 2 tahun, BB 7 kg, yang batuk lebih dari satu minggu dan tidak nafsu makan, pada
kedua kulit di lengan atas dan tungkai terlihat bintik merah dan gatal, serta pada kedua
matanya terlihat bintik putih.
 Ibu muda tersebut juga mengeluh batuk dengan dahak berarna kemerahan lebih dari satu
minggu.
 Ibu muda itu bukan peserta asuransi
 Beberapa hari kemudian ibu tersebut datang lagi dengan membawa anaknya kelas 6 karena
batuk bercampur darah.
 Hypothesis

Dokter Momon belum menerapkan konsep

manage care dalam pelayanan sebagai dokter
keluarga.
 SYNTHESIS
Kompetensi kasus ini
Berdasarkan gejala klinis dan hasil pemeriksaan penunjang,
maka ditegakkan diagnosis sebagai berikut :
 Ibu : TB paru aktif
 Anak umur 2 tahun : TB paru, malnutrisi (berat badan idel semestinya 12
kg), eritema nodusum (penyebaran kuman TB ke kulit), dan xeroftalmia.
 Anak yang SD : kemungkinan TB paru
 
Keterangan :
 Ditemukan tanda peradangan pada hasil rontgen dada  kemungkinan
ini adalah gambaran infiltrate atau kavitas karena ini adalah kasus baru.
Pada kasus TB paru yang sudah lama, gambaran rontgennya
menunjukkan tanda-tanda fibrosis dan kalsifikasi.
- Penanganan awal : pemberian obat
simptomatik
- Penanganan lanjutan setelah diketahui apa
diagnosisnya:
a. untuk ibu (kompetensi 4)
- Pengobatan kausatif dengan OAT
– 2HRZE/4H3R3
Selama 2 bulan minum obat INH, rifampisin,
pirazinamid, dan etambutol setiap hari (tahap
intensif), dan 4 bulan selanjutnya minum obat INH
dan rifampisin tiga kali dalam seminggu (tahap
lanjutan).
Adapun dosis untuk OAT tersebut adalah :
Obat Dosis harian  Dosis 3x/minggu
(mg/kgbb/hari) (mg/kgbb/hari)
Tahap intensif Tahap lanjutan
INH 5-15 (maks 300 mg) 15-40 (maks. 900 mg)
Rifampisin 10-20 (maks. 600 mg) 15-20 (maks. 600 mg)
Pirazinamid 15-40 (maks. 2 g) Tidak lagi diberikan pada tahap
Etambutol 15-25 (maks. 2,5 g) lanjutan

Edukasi dengan benar untuk memastikan bahwa si ibu mau

patuh berobat. Dalam hal ini, harus ditekankan bahwa
pengobatan TB paru akan memakan waktu minimal 6 bulan, dan
selama minum OAT tersebut mungkin akan muncul efek samping
seperti mual, muntah, sakit persendian, dan air seni berubah
seperti air cucian daging.
- Mengajak anggota keluarga lain yang tinggal bersama si ibu
untuk turut memeriksakan diri, karena kemungkinan si ibu juga
menularkan kuman TB kepada anggota keluarga yang lain.
b. untuk kedua anaknya (kompetensi 2)
- pemberian OAT
- pemberian vitamin A rutin di klinik DOGA dr. Momon
- memfollow-up secara ketat status gizi si anak.
 
Adapun alur deteksi dan rujukan TBC anak adalah sebagai
berikut :
Gejala TB + konfirmasi pemeriksaan penunjang  dianggap
TBC  pemberian OAT dengan observasi 2 bulan  bila
membaik maka diagnosis TBC adalah benar dan pemberian
OAT diteruskan, namun bila tidak ada perbaikan atau gejala
semakin memburuk, maka kasus ini kemungkinan bukan
kasus TBC atau kemungkinan kasus TBC kebal obat  Rujuk
ke RS
 Hubungan antara gejala yang timbul dengan status gizi??

• Gizi dan infeksi memiliki keterkaitan yang erat seperti halnya lingkaran

setan. 
• Orang yang kurang gizi tanggapan kekebalannya kurang baik, sehingga
lebih rentan terhadap penyakit infeksi. 
• Infeksi kemudian mengarah pada peradangan dan keadaan gizi yang
memburuk, yang memperburuk sistem kekebalan.
• Buruknya sistem imunitas tubuh berbanding lurus dengan
menurunnya fungsi pertahanan pada sistem pencernaan, kulit, serta
menurunnya fungsi otot pernafasan.
 Penyakit kulit dan apakah perlu dirujuk??

• Tanda-tanda bintik merah dan gatal pada lengan

atas bisa mengindikasikan banyak hal seperti
– Campak
– Ekzema
– Urticaria
– Infeksi

• Pemeriksaan lanjut harus dilakukan untuk

menegakkan diagnosis masalah pada kulit lengan
atas seperti patch test.
• Jika bisa ditangani, maka tidak usah dirujuk.
 Penyakit matanya apakah perlu dirujuk?

• Berdasarkan kasus, anak ini mengalami defisiensi vitamin A yang

menyebabkan timbulnya bintik putih pada bagian hitam mata.
Ini bisa disebabkan oleh pigmen-pigmen visual yang terdegenerasi
tidak mendapat vitamin A yang cukup untuk dimetabolisme dan
membentuk pigmen yang baru.

• Anak ini disarankan mengambil makanan yang mengandungi vitamin

A yang tinggi seperti wortel, bayam, kentang, telur dan mentega.
Asupan vitamin A bagi anak-anak seharusnya sebesar 5000IU/hari.
 Pemeriksaan SPS.....

• Diagnosis TB Paru pada orang dewasa

• TB paru ditegakkan bila:
• ditemukannya BTA pada pemeriksaan dahak secara
mikroskopis.
• Hasil pemeriksaan dinyatakan positif apabila sedikit 2 dari
3 pemeriksaan spesimen SPS (Sewaktu-Pagi-Sewaktu) BTA
hasilnya positif.
 Tidak diberikan Antibiotik

Karena dr. Momon masih menunggu hasil

pemeriksaan penunjang. Selama hasil
pemeriksaan penunjang belum keluar, maka
tindakan dr.Momon untuk tidak memberikan
antibiotic sudah tepat. Hal ini karena jika kita
memberikan antibiotic tanpa indikasi, berisiko
menyebabkan kuman TB yang ada di paru-
paru penderita menjadi resisten terhadap
antibiotic yang diberikan.
 Manage Care
Kendali mutu :
• Dokter akan mengutamakan pelayanan kesehatan berkualitas.
Hanya dokter bersertifikat dan mendapatkan izin praktek saja yang
boleh melakukan pelayanan kesehatan.
• Mencakup 2 aspek yakni aspek kualitas pelayanan dan aspek
efisiensi pelayanan.
 
Kendali biaya :
• Mengutamakan pelayanan pencegahan penyakit.
• Mencegah pelayanan yang berlebihan
• Membatasi konsultasi dan rujukan
 Aplikasi prinsip dokter keluarga
 Dokter sebagai kontak pertama ( first contact )
Dokter keluarga adalah pemberi layanan kesehatan (provider) yang
pertama kali ditemui pasien atau klien dalam masalah kesehatannya.
 Layanan bersifat pribadi (personal care)
Dokter keluarga memberikan layanan yang bersifat pribadi dengan
mempertimbangkan pasien sebagai bagian dari keluarga.
 Pelayanan paripurna (comprehensive)
Dokter keluarga memberikan pelayanan menyeluruh yang memadukan
promosi kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan, dan rehabilitasi
dengan aspek fisik, psikologis, dan sosial budaya
Pada kasus dr.Momon seharusnya memberikan promosi dan pencegahan
terhadap penularan kasus TB, ia juga seharusnya mengobati/memperbaiki
keadaan klinis anak (2 th) yang mengalami gizi buruk, gatal-gatal, dan
bintim bitot (xeroftalmia). Dr.Momon juga harus mempertimbangkan
kepatuhan pasien minum obat (OAT) karena pengobatan OAT
membutuhkan waktu yang lama (6 bulan).
 Pelayanan berkesinambungan (continuous care)
Pelayanan dokter keluarga berpusat pada orangnya (patient
centered), bukan pada penyakitnya (disease centered)
Pada kasus, dr.Momon seharusnya menyelesaikan semua
masalah kesehatan pada pasien, khususnya pada anak (2 th)
dimana ia seharusnya mengobati/memperbaiki keadaan klinis
anak (2 th) yang mengalami gizi buruk, gatal-gatal, dan bintim
bitot (xeroftalmia).
 Mengutamakan pencegahan (prevention first)
Karena berangkat dari paradigma sehat, maka upaya
pencegahan dokter keluarga dilakukan sedini mungkin.
Pada kasus, dr.Momon seharusnya melakukan pencegahan
penularan penyakit TB.
 Koordinasi
Dalam upaya mengatasi masalah pasien, dokter keluarga perlu
berkonsultasi dengan disiplin ilmu lainnya.
 Kolaborasi
Bila pasien membutuhkan pelayanan yang berada diluar kompetensinya,
dokter keluarga bekerja sama dan mendelegasikan pengelolaan pasiennya
pada pihak lain yang berkompeten
 Family oriented
Dalam mengatasi masalah, dokter keluarga mempertimbangkan konteks
keluarga dampak kondisi pasien terhadap keluarga dan sebaliknya.
Pada kasus, dr.Momon seharusnya menggali lebih dalam tentang keluarga
pasien, karena TB dapat menular dengan mudah, dengan demikian
anggota keluarga yang lain dapat terhindar dari TB, juga menggali lebih
dalam mengenai masalah kesehatan lainnya seperti status gizi atau
penyakit lainnya.
 Community oriented
Dokter keluarga dalam mengatasi masalah pasien haruslah tetap
memperhatikan dampak kondisi pasien terhadap komunitas dan
sebaliknya.
Pada kasus, dr.Momon seharusnya memperhatikan dampak penyakit
pasien (TB), karena TB dapat menular dengan mudah, dengan demikian
anggota masyarakat yang lain dapat terhindar dari TB. Hal ini dapat
dilakukan melalui usaha promotif dan preventif, serta diagnosis dini jika
ada warga yang terkena tanda-tanda TB (batuk > 3 mg dll)
 Apa dr. Momon sudah menjalankannya dengan
baik?
• Belum, ada beberapa prinsip yang belum terlaksana
• Pelayanan paripurna (comprehensive)
Pencegahan dan promosi belum dilaksanakan, terlihat dari tindakan dr.Momon
yang hanya memberi obat pada pasien.
• Pelayanan berkesinambungan (continuous care)
Dr.Momon hanya menangani kasus TB pada anak (2tahun) tanpa melihat
keadaan gizi anak yang buruk yang akan mempermudah terjadinya infeksi dan
sulit untuk sembuh. Penyakit seperti gatal-gatal dan bintik putih pada mata (bintik
bitot) juga tidak diperhatikan.
• Mengutamakan pencegahan (prevention first)
Belum dilaksanakan
• Family oriented
Dr.Momon belum melaksanakan hal ini karena ia tidak menggali lebih dalam
mengenai keadaan keluarga pasien, terlihat dari kedatangan anak yang lain pada
beberapa hari berikutnya, padahal jika ia bisa melaksanakan prinsip pendekatan
keluarga dengan baik, tentu penanganan akan lebih cepat
• Community oriented
Masalah pasien adalah penyakit infeksi (TB) yang mudah menular, dan dr.Momon
belum melaksanakan prinsip ini.
 DOKTER KELUARGA (DOGA)
• Konsep pelayanan DOGA:
Pelayanan Kedokteran yang seperti ini mencakup pelbagai jenis
pelayanan kedokteran, dengan sebutan pelayanan kedokteran
menyeluruh. (Comprehensive medical services.)

• 7 Area Kompetensi Dokter Keluarga

1. Keterampilan komunikasi efektif
2. Keterampilan klinik dasar
3. Keterampilan menerapkan dasar-dasar ilmu biomedik, ilmu
klinik, ilmu perilaku dan epidemiologi dalam praktek kedokteran
keluarga.
4. Keterampilan mengelola masalah kesehatan pada individu
keluarga ataupun masyarakat secara komprehensif, holistik,
bersinambung, terkoordinir dan bekerjasama dalam konteks
pelayanan kesehatan primer
5. Mampu memanfaatkan, menilai secara kritis dan mengelola
informasi
6. Mampu mawas diri dan belajar sepanjang hayat
7. Sadar etika, moral dan profesionalisme dalam praktek
 9 Prinsip Pelayanan Dokter Keluarga

1. Komprehensif dan holistik

2. Kontinu
3. Mengutamakan pencegahan
4. Koordinatif dan kolaboratif
5. Personal sebagai bagian integral dari keluarganya
6. Mempertimbangkan keluarga, lingkungan kerja dan
lingkungan
7. Menjunjung tinggi etika, moral dan hukum
8. Sadar biaya dan sadar mutu
9. Dapat diaudit dan dipertanggungjawabkan
 Praktik DOGA dan standar klinik DOGA

• Bentuk praktik :
– Bagian dari rumah sakit
– PDKM / klinik dokter keluarga
– Praktik dokter keluarga

• Klinik DOGA :
– Free standing family clinic
– Satellite family clinic
 Praktik DOGA dan…
• Hal-hal essensial yang harus dipenuhi:
– Menyelenggarakan pelayanan kesehatan primer
– Terletak ditempat strategis (mudah dicapai dengan kendaraan
umum)
– Bangunannya memenuhi syarat untuk pelayanan kesehatan.
– Dilengkapi dengan sarana administratif yang memenuhi syarat.
– Dilengkapi dengan sarana komunikasi
– Mempunyai sejumlah tenaga dokter yang telah lulus pelatihan
DK.
– Mempunyai sejumlah tenaga pembantu klinik dan paramedis
telah lulus pelatihan khusus pembantu DK.
 Managed Care
• Konsep Managed Care
– Mengintegrasikan pelayanan dan pembiayaan
dalam satu sistem.
– Doga diarahkan untuk menerima pembayaran
secara praupaya dengan sistem Kapitasi.
– Setiap Doga diikat kontrak yang prinsipnya memuat
jenis pelayanan yang perlu disediakan bagi peserta,
tarif, bonus, dan cara pembayaran serta resiko
finansial berikut kendali mutu dan kendali biaya
yang melekat dengan pelayanan.
 Kerangka Konsep

Penanganan oleh
dokter Momon ?

Status Gizi
Anak

TBC Simpulan
kasus

Keluarga
 Status Gizi
penanganan Kurang Gizi

Infeksi Nafsu makan <

• Penilaian
– Umur, BB, TB (antropometri)  Grafik WHO/NCHS
atau,
– Formula :
• BB : 2n + 8
• TB : 80 + 5n
 TBC
Gejala : Diagnosis :
1. Penurunan BB 1. Uji tuberkulin  anak
2. Penurunan Nafsu Makan 2. CXR
3. Demam lama/berulang tanpa • Milier
sebab yang jelas, keringat • Atelektasis /kolaps konsolidasi
malam • Infiltrat dengan pembesaran kelenjar
4. Pembesaran klj. Limfe hilus atau paratrakeal
5. Gejala saluran nafas dan • Konsolidasi ( lobus )
saluran cerna • Reaksi pleura dan atau efusi pleura
6. Riwayat penularan, tinggal • Kalsifikasi
serumah dengan penderita • Bronkiektasis
TBC • Kavitas
• Destroyed lung
3. SPS  BTA (+)  2 dari 3 pemeriksaan
Tatalaksana o/ 4. Laboratorium lain
DOGA 5. Klinis
 Simpulan Kasus
• Penerapan manajemen holistik, komprehensif, terintegrasi dan
berkelanjutan  penanganan pasien serta pencegahan gizi
buruk dan penularan TBC  manage care
• Saran :
– Pencegahan penularan, terutama terhadap komunitas yang berisiko
– Promosi mengenai imunisasi BCG untuk balita
– Promosi mengenai gizi pada balita, untuk mencegah timbulnya KEP
pada kasus lain
– Penanganan KEP dan TBC secara menyeluruh pada kasus ini
berdasarkan prinsip kedokteran keluarga
– Merujuk pasien ke puskesmas untuk mendapatkan OAT secara gratis
– Merujuk dan mengkonsultasikan pasien anak pada kasus ini kepada
dr. spesialis anak untuk penanganan lebih lanjut
 Managed Care

suatu sistem pembiayaan pelayanan kesehatan yang disusun berdasarkan

jumlah anggota yang terdaftar dengan kontrol mulai dari perencanaan
pelayanan serta meliputi ketentuan :
– Ada kontrak dengan penyelenggara pelayanan kesehatan untuk pelayanan
yang komprehensif.
– Penekanan agar peserta tetap sehat sehingga utilitasi berkurang.
– Unit layanan harus memenuhi standar yang telah ditetapkan.
– Ada program peningkatan mutu layanan.
• ciri Managed Care yaitu :
– Kontrol utilisasi yang ketat sesuai mekanisme kontrak.
– Monitoring dan kontrol pelayanan yang diberikan.
– Memakai dokter umum dan tenaga medik lainnya untuk
mengelola pasien.
– Menciptakan layanan kesehatan yang sesuai dengan
standar yang ditetapkan.
– Ada program perbaikan kualitas.
– Sistem reimburse yang membuat sarana pelayanan
kesehatan (dokter, puskesmas, rumah sakit dll) dapat
mempertanggungjawabkan biaya dan kualitas layanan
kesehatan.
• Faktor utama dalam managed care antara lain :
– Mengelola pembiayaan dan pemberian jasa pelayanan kesehatan.

– Menggunakan teknik kendali biaya.

– Membagi risiko keuangan antara provider dan badan asuransi.

• Dalam sistem Managed Care, para pelaksana pelayanan kesehatan berperan-serta

dalam pengendalian biaya;
tingkat pelayanan primer :
dokter pemberi pelayanan kesehatan tingkat pertama (PPK I)
 ke dokter pemberi pelayanan kesehatan tingkat kedua (PPK II/dokter spesialis)
 ke rawat inap (PPK III) yang dilakukan secara berjenjang.