Anda di halaman 1dari 44

OSTEOARTHRITIS

RHEUMATOID ARTHRITIS
GOUT
Emirza Nur Wicaksono
OSTEOARTRITIS (OA)
Gangguan yang ditandai dengan kerusakan sendi yang
progresid dimana semua struktur sendi telah mengalami
perubahan patologis.

Faktor risiko OA :
 Genetik : jenis kelamin, penyakit keturunan sendi dan tulang,
Ras/etnik
 Non-genetik : usia, obesitas, trauma sendi, olahraga, pola hidup
(kebiasaan, pekerjaan).
KLASIFIKASI
Idiopatik :
 Lokalisata
 Generalisata >3 sendi

Sekunder :
 Post trauma
 Lokalisata : dysplasia sendi panggul
 Generalisata : chondrodysplasia, hemokromatosis
 Penyakit deposisi kalsium
 Penyakit lain : akromegali, charot’s disease dll
GEJALA KLINIS TA N D A K L I N I S
Nyeri sendi diperberat Pembesaran tulang
bila aktifitas fisik dan
menyangga tubuh, ROM menurun
berkurang bila
istirahat.
Krepitasi
Kaku pagi hari kurang Nyeri tekan
dari 30 menit
Nyeri gerak
Gel phenomen : setelah
istirahat Efusi sendi
Sendi tidak stabil Deformitas sendi
Fungsi sendi berkurang
Tabel 2.1. Gambaran Radiologis Pada OA Menurut
Kellgren & Lawrence

Grade of
Description
Osteoarthritis

0 No radiographic findings of osteoarthritis

1 Minute osteophytes of doubtful clinical significance

2 Definite osteophytes with unimpaired joint space

3 Definite osteophytes with moderate joint space narrowing

Definite osteophytes with severe joint space narrowing


4
and subchondral sclerosis

Sumber : American Journal of Roentgenology, 29 Juni 2006


Foto Rontgen Lateral Sendi Lutut Normal Foto Rontgen Sendi Lutut Normal Posisi AP

Sumber : Atlas Anatomi Sobotta Edisi 22 Jilid 2


- Gambar atas kiri : pandangan anteroposterior
menunjukkan menyempitnya celah sendi (tanda panah)
- Gambar bawah kiri : pandangan lateral
menunjukkan sklerosis yang ditandai terbentuknya
osteofit (tanda panah)
- Gambar atas kanan : menyempitnya celah sendi
(tanda panah putih) menyebabkan destruksi padapada
kartilago dan sunchondral (tanda panah terbuka)
- Gambar bawah kanan : ditemukan kista subchondral
Sumber : LS, Daniel, Deborah(tanda
Hellinger.panah)
2001. Radiographic Assessment of Osteoarthritis. American Family
Physician. 64 (2) : 279-286
Pencitraan radiologis sinar-x pada osteoarthritis panggul
Gambar atas : gambar pertama menunjukkan penyempitan celah sendi pada
panggul (tanda panah putih), sklerosis subchondral (kepala panah
putih), dan terbentuknya kista (kepala panah transparan).
Gambar bawah : gambar kedua diambil 2 tahun setelah gambar pertama yang
menunjukkan semakin menyempitnya celah sendi (tanda panah
putih) dan sklerosis (kepala panah putih).
Sumber : LS, Daniel, Deborah Hellinger. 2001. Radiographic Assessment of Osteoarthritis. American Family Physician. 64 (2) : 279-
286
OA pada jari tangan OA pada jari kaki

Gambaran radiologis posteroanterior menunjukkan


penyempitan ruang sendi interphalangeal, sklerosis
subchondral, dan pembentukan osteofit (panah)
obson, JA, et al. 2008. Radiographic Evaluation of Arthritis : Degenerative Joint Disease and Variation. Radiology. 248(3) :
Pencitraan radiologis sinar-x
osteoarthritis pada lutut
Gambaran radiologis anteroposterior lutut menunjukkan
penyempitan ruang sendi, sklerosis, dan pembentukan
osteofit (panah)
obson, JA, et al. 2008. Radiographic Evaluation of Arthritis : Degenerative Joint Disease and Variation. Radiology. 248(3) :
Pencitraan radiologis sinar-x osteoarthritis pada pinggul

Kedua gambar di atas menunjukkan penyempitan ruang


superolateral sendi, sklerosis, kista subkondral, dan
pembentukan osteofit (panah)
obson, JA, et al. 2008. Radiographic Evaluation of Arthritis : Degenerative Joint Disease and Variation. Radiology. 248(3) :
Adanya pembentukan
Gambaran sendi tungkai normal osteofit dan penyempitan
celah sendi pada sendi
tungkai
Gambaran sendi panggul normal Adanya pembentukan osteofit
pada sendi panggul
Gambaran Radiologi Osteoartritis Artritis Reumatoid Gout
Sendi penyangga berat Mengenai sendi-sendi Paling sering pada MTP 1
badan seperti coxae, kecil PIP, MCP,
Daerah Predileksi genu, vertebre pergelangan siku,
pergelangan kaki, dll

Celah sendi Menyempit Menyempit Baik hingga menyempit


Tidak ada Erosif sekitar sendi Erosi pada pinggir tulang
“over hanging lip”
Erosi Punched out
dengan garis sklerotik

Simetri Tidak simetris Simetris dan bilateral Asimetris


Kista Ada Ada (pseudocyst) Tidak Ada
Osteofit Ada pada pinggir sendi Tidak ada Tidak ada

Perbadingan OA dengan RA dan Gout


REUMATOID ARTRITIS (RA)
Penyakit sendi yang sering dijumpai
Penyakit autoimun
Umumnya menyerang sendi-sendi bagian jari, pergelangan
tangan, bahu, lutut dan kaki.
Sering dijumpai pada wanita
Multifaktorial
16
Weisman (2011) p
2010 American College of Rheumatology/European League Against
Rheumatism Classification Criteria for RA are aimed at
classification of newly presenting patients.
The target population is patients who have at least 1 joint with
definite clinical synovitis (swelling) and with the synovitis not
better explained by another disease.
A score of ≥ 6/10 is needed for classification of patient as having
definite RA.

17
Weisman (2011) pp
The 2010 American College of Rheumatology/European League Against
Rheumatism Classification Criteria for RA Score
A. Joint involvement score
1 large joint 0
2-10 large joints 1
1-3 small joints 2
4-10 small joints 3
>10 joints (at least 1 small joint) 5
B. Serology (at least 1 test result is
needed for classification)
Negative RF and negative ACPA 0
Low-positive RF or low-positive 2
ACPA 3
High-positive RF or high-positive
ACPA
C. Acute phase reactants (at least 1
test result is needed for
classification) 0
Normal CRP and abnormal ESR 1
Abnormal CRP and abnormal ESR
D. Duration of symptoms
< 6 weeks 0 18
≥ 6 weeks 1 Weisman (2011) pp
PATHOPHYSIOLOGY

• Penyebab pasti tidak diketahui


• RA sebagian besar disebabkan oleh respon imun patologis
secara turun temurun yang rentan terhadap lingkungan, infeksi,
virus atau bakteri.
• laporan epidemiologi menunjukkan bahwa gen yang mengkode
kelas II antigen histokompatibilitas utama terhubung ke fitur
klinis RA.
• HLA-DR4 dan DR1 protein muncul self-antigen dan diantggap
benda asing oleh sel T dan memainkan peran langsung dalam
RA.
• Stres dan faktor psikologis juga terkait dengan perburukan
faktor resiko RA. Dalam sebuah penelitian, faktor psikologis dan
depresi yang disebabkan setidaknya 20% dari kecacatan pada
pasien dengan RA, lebih besar dari 14% bertanggung jawab
tanda dan gejala artikuler. Dalam penelitian lain, perasaan
lemah dan tak berdaya memiliki efek langsung pada aktivitas
penyakit. Muller & Rakel (2012)
p. 610 19
Meskipun diyakini bahwa RA dapat disebabkan oleh
agen infeksius di host yang rentan secara genetik,
namun suatu patogen tertentu belum
teridentifikasi. Kerentanan meningkat pada ibu
melahirkan dan menyusui. Merokok juga merupakan
faktor risiko yang kuat untuk memperbesar RA dan
menyebabkan tingkat keparahan yang lebih besar.
Meskipun dimulai dr stimulus, RA digambarkan oleh
limfosit, sel plasma dan makrofag menembus
membran sinovial dengan sel T berperan utama
dengan bereaksi dengan sel-sel lain dalam
sinovium.
Sel T yang teraktivasi mempromosikan sel B untuk
menghasilkan imunoglobulin termasuk Rheumatoid
Factor, dan makrofag untuk memproduksi sitokin
pro-inflamasi. Reaksi ini pada endotel, fibroblas
sinovial, sel-sel tulang dan kondrosit menyebabkan
pembengkakan dan penyumbatan membran sinovial
dan merusak tulang, tulang rawan dan jaringan
lunak. Pro-inflamasi sitokin TNF-α memainkan 20
bagian penting dalam proses ini pp. dengan
Davidson (2010) 1088-1089
Pelepasan imunoglobulin, termasuk Rheumatoid Factor oleh sel B
memperbanyak kompleks imun dalam sendi dan di jaringan
ekstra-artikular, yang mengarah ke vaskulitis. folikel limfoid
terbentuk di membran sinovial. jaringan granulasi inflamasi
merusak bagian bawah dan atas tulang rawan artikular yang
semakin rusak. Kemudian, berserat atau tulang ankyloses
mungkin terjadi dan otot yang berdekatan dengan meradang
sendi atrofi dan dapat disusupi dengan limfosit.
nodul rheumatoid terdiri dari daerah central bahan fibrinoid
tertutup oleh per5kembangan sel mononuklear. lesi
granulomatosa bisa trdapat pleura, paru-paru, pericardium dan
sclera. kelenjar getah bening di RA biasanya hiperplastik,
menunjukkan banyak folikel limfoid dengan pusat-pusat germinal
besar dan banyak sel-sel plasma dalam sinus dan tali meduler.
Imunofluoresensi menegaskan sel plasma di sinovium dan
kelenjar getah bening mensintesis RF.

Davidson (2010) pp. 1088-


1089 21
CLINICAL FEATURES
Clinical Features Assessment
Pain and stiffness Visual Analog Scale for Pain
• mempengaruhi sendi kecil tangan, Goniometry for stiffness
kaki dan pergelangan tangan tetapi
keterlibatan sendi besar, gejala
sistemik dan gejjala tambahan-
artikular juga dapat terjadi.
Characteristic deformities Observation
• diperoleh melalui penyakit lama,
termasuk deformitas ‘swan neck’
deformity, the boutonnière or ‘button
hole’ deformity, and a Z deformity of
the thumb.
Posterior subluxation of the ulna at the Radiography
distal radio-ulnar joint
• Berpengaruh pecahnya tendon
ekstensor keempat dan kelima karena
nodul dalam selubung tendon fleksor.

Symmetrical swelling of the Observation


metacarpophalangeal (MCP) joints and
proximal IP joints
• aktif meradang jika peka pada tekanan
termasuk yang lembut, dan memiliki
rasa sakit pada gerakan pasif atau 22
efusi / pembengkakan jaringan lunak.
Davidson (20
Clinical Features Assessment
Calcaneovalgus (eversion) in the
hindfoot
• related with loss of the
longitudinal arch (flat foot)
due to tibialis posterior
tendon’s rupture.
Posterior subluxation of the MTP Radiography
joints in the foot
• may cause ‘cock-up’ toe
deformities. This causes pain
on weight-bearing on the
exposed MTP heads and
development of secondary
adventitious bursae and
callosities.
Popliteal (‘Baker’s’) cysts Radiography
• occur in combination with
knee synovitis, where synovial
fluid link with the cyst but 23
returning to the joint blocked Davidson (20
GAMBARAN RADIOLOGI
Ostopenia
Pada tahap awal tidak ditemukan kelainan radiologi kecuali
pembengkakan jaringan
Bila sendi rusak berat akan terjadi penyempitan ruang sendi
karena hilangnya tulang rawan sendi
Marginal erosi
Subluksasi
Irreversible
Erosif yang mengenai tulang
karpal dan sendi
Metakarpofalangs pada RA
Sumber : Brant WE and Helms CA, editors. Fundamentals of Diagnostic Radiology 2nd ed. New York: Lippicott Williams & Wilkins; 20
RA OA
Sumber : The WHO Manual of Diagnostic Imaging
bedaan Gambaran Deformitas yang terjadi pada RA da
COMPLICATIONS
• Peripheral neuropathy – affect nerves of the feet and hand
causing numbness, burning and tingling sensations.
• Anaemic conditions – total red blood cell count decreases
considerably, body producing more white blood cell.
• Elderly susceptible to infections as their immune system is
weaker.
• Scleritis – inflammation of the blood vessels in the eye
resulting corneal damage.
• Various skin problems, periodontal diseases,
gastrointestinal disorder, heart ailments and lung diseases.
• Osteoporosis is common for menopausal women.

28
Batty (2008) (p. 36
GOUT
Kelompok penyakit heterogen akibat deposisi kristal
monosodium urat pada jaringan/akibat supersaturasi asam
urat di airan ekstraseluler menyebabkan inflamasi yang
menyerang persendian.
CLASSIFICATION
To classify a case as gout it is Author’s comment on the
necessary: selected criteria
To find uric acid crystals in synovial Standard practice for gout
fluid or tissue (tophi) diagnosis
Or the presence of two or more of
the following:
History or observation of at least These symptoms have been
two attacks of painful limb swelling recognized in majority of patients
with remission within 1-2 weeks as characteristic of a gout flare
experience
History or observation of podagra Highly sensitive and specific
location for gout flares
Presence of tophus Highly specific finding but it is a
late occurrence in majority of the
patients.
History or observation of a good Major response to colchicine is not
response to colchicine (major present in majority of gout patients
reduction in objective signs of according to most recent
inflammation within 24 hours of randomized trial. 30
New York Criteria for the Classification of Gout (1968)
onset of the therapy)
CAUSES
Exact cause of primary gout is unknown.
May be caused by genetic defect in purine breakdown causing
overproduction of uric acid, retention of uric acid or both.
Some patients are intrinsic ‘over-producers’ of uric acid
through no identifiable cause or if there is a family history
of early-onset gout.

Unknown (2011) p. 379


In secondary gout, it results from hyperuricaemia due to renal
impairment or chronic diuretic use.
Diuretic can cause decrease urate excretion (ionic form of uric
acid).
High alcohol intake (especially beer which contains guanosine)
 Guanosine is one of purine nucleotide.
 More alcohol intake means more uric acid.
Diets relatively high in red meat or fructose or relatively low in
vitamin C or coffee.

Unknown (2011) p.32379


PATHOPHYSIOLOGY

Ketika asam urat kadarnya banyak dalam darah dan cairan


tubuh lainnya, itu mengkristal dan membentuk deposit
garam urat yang menumpuk di jaringan ikat di seluruh
tubuh; deposit ini disebut tophi. Adanya kristal memicu
respon inflamasi akut ketika neutrofil mulai menyerang
kristal. kerusakan jaringan dimulai ketika neutrofil
melepaskan lisosom mereka. Lisosom tidak hanya merusak
jaringan, tetapi juga menyebar peradangan.
Dalam gout tanpa gejala, tingkat serum urat meningkat
tetapi urat tidak mengkristal atau menghasilkan gejala.
Hal tsb dapat menyebabkan hipertensi atau urat batu
ginjal.
Serangan akut pertama menyerang tiba-tiba dan
puncaknya dengan cepat. Meskipun umumnya hanya
melibatkan satu atau beberapa sendi, serangan awal ini
sangat menyakitkan. sendi yang terkena muncul panas,
lembut, meradang, merah kehitaman atau sianosis.

Unknown (2011) pp.


379-380 33
• The MTP joint of the great toe biasanya menjadi pertama yang
meradang, kemudian sendi punggung kaki, pergelangan kaki, tumit,
lutut, atau pergelangan tangan. Kadang-kadang demam ringan juga
ada. serangan akut ringan biasanya mereda dengan cepat namun
cenderung berulang pada interval yang tidak teratur. serangan berat
dapat bertahan selama beberapa hari atau minggu.
• Kebanyakan pasien memiliki serangan kedua dalam waktu 6 bulan
sampai 2 tahun tetapi beberapa serangan umumnya pada mereka yang
tidak diobati, cenderung lebih panjang dan lebih parah dari serangan
awal. Serangan tersebut juga polyarticular, selalu mempengaruhi sendi
di kaki dan tangan, dan kadang-kadang disertai demam. Sebuah
serangan berurutan migrasi menyerang berbagai sendi dan tendon
Achilles dan terkait dengan peradangan subdeltoid atau olecranon
• Akhirnya, gout polyarticular kronis set di. Ini akhir, tahap tak henti-
hentinya dari penyakit ini ditandai dengan poliartritis menyakitkan
persisten dengan tophi besar di tulang rawan, membran sinovial,
tendon dan jaringan lunak. bentuk tophi di jari, tangan, lutut, kaki, sisi
ulnar dari lengan, heliks telinga, tendon Achilles dan jarang di organ
seperti ginjal dan miokardium. Kulit di atas tophus mungkin memborok
dan merilis berkapur, eksudat putih yang terutama terdiri dari kristal
asam urat..

34
Unknown (2011) pp.
CLINICAL FEATURES
Acute Gout
Clinical features Assessment
Joint pain Visual Analog Scale for Pain
• Usually described as the
‘worst pain ever’
Extremely rapid onset Ask the patient
• maximum severity in just 2–6
hours, always waking the
patient in the early morning
Extreme tenderness
• unable to wear a sock or to let
bedding rest on the joint
Swelling Observation
• overlying red, shiny skin

35
Davidson (2010) pp.
Clinical features Assessment

Synovitis, periarticular Observation


swelling and erythema

May be accompanied by
fever, malaise and
confusion if a large joint
such as the knee is
involved.
Pruritus and peeling of the Observation
skin as the attack reduces

Davidson (2010) pp. 1098


36
CHRONIC AND RECURRENT GOUT

Clinical features Assessment


Joint damage
• Caused by continued urate
salt deposition
Chronic pain VAS for Pain
• interval between the first
attack and the development
of chronic symptoms is
variable but averages around
10 year
There may be severe deformity Observation
especially hands and feet
Marked functional impairment of Goniometry
hands and feet
• Restricted movement

37
Davidson (2010) pp.
Clinical features Assessment

Asymmetry tophi Radiograph


• The tophi produced on the joint
is not symmetry each side.

Irregular firm nodules (‘tophi’) Observation


around extensor surfaces of
fingers, hands, forearm, elbows,
Achilles tendons and occasionally
the helix of the ear.
• Due to large MSU crystal
deposition usually in chronic
renal failure patient.

38
Davidson (2010) pp.
TAHAPAN PERJALANAN KLINIS
Hiperurisemia asimtomatik
Artritis gout akut
Serangan gout akut
Tahap grout kronik
GAMBARAN RADIOLOGI
Inflamasi asimetris
Artritis erosive disertai nodul jaringan lunak
Gambaran Radiologi Gout
Pembengkakan dan erosi pada sendi PIP-5 pada Gout
Sumber : Berquist, Thomash H. Musculoskeletal Imaging Companion 2nd ed. New York: Lippicott Williams & Wilkins; 2007.p.803-6
COMPLICATIONS
Lasting erosions, deformity and disability because of chronic
inflammation and tophi that cause secondary joint
degeneration.
Hypertension and albuminuria (in some patient).
Involvement of the kidney with tubular damage from deposition of
urate crystal causing poorer excretion of uric acid and chronic
renal dysfunction.

43
Unknown (2011) pp.
IH
S
KA
A
IM
R
TE