REFLEKSI KASUS

SUPERVISOR
DR. NUR ANA C. SA’DYAH, SP.PD, KEMD FINASIM
DANI RAHAYU INDRIYANI

Departement of Internal medicine Faculty of Medicine

Sultan Agung Islamic University
2020
IDENTITAS PASIEN
 Nama : Ny. A
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Usia : 50 tahun 2 bulan 21 hari
 Agama : Islam
 Alamat : Tambak Rejo Rt 01 Rw 16
 Ruang : Bangsal
 Tanggal masuk: 4 Maret 2020
 ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Keluhan utama : Pusing
Pasien daatang kerumah sakit dengan keluhan pusing,
pusing dirasakan terus menerus sejak 2 hari yang lalu
merasa haus seperti biasa, nafsu makan turun karena
tenggorokan sakit. Pasien sulit untuk BAB pada minggu ini.
Pasien tidak ada keluhan dengan BAK
Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat DM(+), HT(-), Penyakit Jantung (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-)
Riwayat Penyakit Psikososial :
Biaya : JKN NON PBI
 PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pemeriksaan fisik di Bangsal Baitul Izzah 1 pada hari Senin, 9 Maret 2020 pukul 16.00 WIB

•Keadaan umum : Composmentis

•Kesadaran : E4V5M6,
GCS = 15
Vital Sign (Senin, 5 Maret 2020
pukul 15.00)
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit, irama
reguler, amplitudo kuat
RR : 24 x/menit
Pemeriksaan Penunjang
Suhu : 36,7o C (aksila)
•GDS : 225
SpO2 : 99%
Pemeriksaan Fisik

Kepala Mesocephal
Mata Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterus (-/), mata cekung (-/-)
Telinga Gang. Pendengaran (-), discharge (-)
Hidung Simetris, Nafas cuping hidung (-), epistaksis (-), discharge (-)
Mulut Sianosis (-), sariawan (-), perdarahan gusi (-), lidah kotor (-)
Leher Deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-), ulkus kiri (+)

Kesimpulan: Ulkus
Pemeriksaan Thorak

RR : 24x/menit
Inspeksi Penggunaan otot dada (-)
Palpasi Stem fremitus dextra & sinistra sama (normal)
Perkusi Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi Suara dasar vesikuler (+), Ronkhi (-), wheezing (-)

Kesimpulan: Normal
Pemeriksaan Jantung
Inspeksi Ictus cordis (-)
- Ictus cordis : teraba di ICS 5 linea mid clavicula 2 cm medial
Palpasi
- Thrill (-), Pulsus parasternal (-), Pulsus epigastrium (-), sternal lift (-)
- Batas kanan : ICS 5 linea sternalis sinistra
- Batas kiri : ICS 5 linea mid clavicula sinistra 2 cm ke arah medial
Perkusi
- Batas atas : ICS 2 linea sternalis sinistra
- Batas pinggang : ICS 3 linea parasternalis sinistra
Auskultasi Bunyi jantung tambahan (-)

Kesimpulan: Normal
Pemeriksaan
Abdomen
Inspeksi Datar, sikatrik (-), striae (-), peristaltik usus tidak terlihat
- Bising usus (+) normal 15x/m
Auskultasi - Bising pembuluh darah (-)
- 4 regio : Timpani
Perkusi - Hepar : 7/4
- Troube’s space (+)
- Superfisial : nyeri tekan (-), massa (-), defans muscular (-)
Palpasi
- Dalam : nyeri tekan dalam (+) regio epigastrium, turgor cepat

Kesimpulan: Normal
PEMERIKSAAN
EKSTREMITAS
Superior Inferior

Edema -/- -/-

Ulkus -/- -/-

Capillary refill <2”/<2” <2”/<2”

Akral dingin -/- -/-

Kesan : Normal
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hematokrit 27,2 : Menurun

Creatinin Darah 2,45 : Meningkat
GDS 322 : Meningkat
Ureum 82 : Meningkat
 Abnormalit
as Data
PEMERIKSAAN FISIK
ANAMNESIS 1. GDS meningkat
1. Pusing terus menerus
PEMERIKSAAN FISIK
2. DM (+)
1. Ulkus di bagian leher
sebelah kiri
 PROBLEM LIST
DM tipe II

Assesment : Ip Tx :
Komplikasi - Inj Humalog 1x11
- Akut : hipoglikemia Ip Mx :
- Kronik : KU dan TTV
 Microangiopati (diabetic retinopati neuropati)
 Microangiopati (CHD,PAD)
GDS
Ip Dx: Ip Ex :
- Menjelaskan tentang penyakit pasien
- HBA1c,GDP,GD2PP
- Anjurkan minum obat teratur
- Diet Rendah gula
 PROBLEM LIST
Phlegmon

Assesment :
Bakteri (Streptococus A dan Staphylococus ) Ip Tx:
Ip Dx Dexamethasone dan Penisilin G
- Pemeriksaan Darah Ip Ex:
- CT scan - Sering ganti kassa
- Kultur - Anjurkan konsumsi obat secara teratur
Ip Mx - Jaga pola makan dan banyak istirahat
- KU
- TTV
- Luka di leher
- Pernafasan
1. Bagaimana mendiagnosa DM pada kasus yang sudah diketahui sejak lama
2. Mengapa mudah terjadi infeksi pada DM
3. Apa pencetus dari infeksi pada DM
4. Faktor factor apa yang memperberat infeksi pd DM
5. Bagaimana upaya apabila ada abses di daerah mandibular port d entry dari
mana nggih
6. Bagaimana mengedukasi pasien tentang oral hygiene
7. Bagiamana edukasi diet untuk pasien deng DM dan gang.menelan?
8. Bagaimana perawatan luka pasca operasi?
9. Bagaimana terapi empiris untuk antibiotic pd pasien abses DM?
10. Alasan penggunaan Dexa apa?
11. Efek samping steroid pada kasus DM itu ap?
12. Alasan pemilihan penisilin G , dosis sebutkan!
13. Bgmana cara penyuntikan pertama penicillin G, dan cara skin test!
14. Bagaimana mengedukasi pasien menurut Al-Qur;an, doa sebelum operasi