UMUM

Setelah mengikuti mata kuliah ini

mhs diharapkan akan dapat
menjelaskan konsep triage dan
mengklasifikasikan klien sesuai
kegawatannya.
KHUSUS
Mhs diharapkan akan dpt menjelaskan :
• Pengertian Triage
• Latar belakang Triage
• Prinsip-prinsip Triage
• Klasifikasi Triage
• Pengkajian Triage
• Klasifikasi klien & penentuan prioritas
• Pendokumentasian
 SEJARAH TRIAGE
• Kata Perancis : TRIER  membagi
dalam 3 kelompok
• Kata Inggris :To Sort  memilah
• Dikembangkan dalam medan
pertempuran oleh Baron Dominique
(awal 1800)
• 1900  dikembangkan oleh tentara
• 1950an  dilaksanakan di ED (standar
nasional)
 PENGERTIAN
Suatu proses yang mana klien
digolongkan menurut tipe dan
tingkat kegawatan kondisinya.

Utk mendapatkan :
• Pasien yang benar ke
• Tempat yang benar pada
• Waktu yang benar dengan
• Tersedianya perawatan yang benar
 PRINSIP
TRIAGE

• Triage harus segera & tepat

• Pengkajian harus akurat & adekuat
• Keputusan yang dibuat berdasarkan
informasi yang adekuat & data akurat
• Intervensi yang tepat sesuai kondisi
• Kepuasan klien terpenuhi
 KONSEP TRIAGE
• Tujuan utama adalah utk identifikasi
kondisi mengancam jiwa
• tujuan kedua adalah utk prioritaskan
klien menurut keakutannya
• Pengkategorian mungkin ditentukan
sewaktu-waktu
• Jika ragu, pilih prioritas yang > tinggi
untuk menghindari penurunan triage
(UP TRIAGE)
 KLASIFIKASI TRIAGE

Berdasarkan pada :
• Pengetahuan
• Data yang tersedia
• Situasi yang
berlangsung
 SISTEM KLASIFIKASI
• Sistem klasifikasi digunakan untuk
mengidentifikasi jenis pasien yang
memerlukan berbagai tingkat
perawatan atau menentukan jenis
prioritas perawatan yang diberikan
• Menggunakan nomer, Huruf, atau
Tanda
• Berdasarkan gejala yang timbul dan
kemungkinan diagnosa medis
• Terbagi lagi berdasarkan kategori
A. 3 Kategori
•Prioritas tertinggi (highest)
•Prioritas kedua (second)
•Prioritas terendah (lowest)

Merupakan format asli triage

Tipe ini terlalu umum, kurang spesifik
dan terlalu subyektif dalam menentukan
pasien pada kelompok tertentu
B. 4 Kategori
• Prioritas Tertinggi
Segera, kelas 1, berat, emergency
• Prioritas Tinggi
Sekunder, kelas 2, sedang, urgent
• Prioritas Rendah
Dapat ditunda, kelas 3, ringan,
non urgent
• Meninggal
Mungkin meninggal, kelas 4/0
 Penentuan Prioritas

• Emergensi
• Urgent
• Non Urgent
 Emergency (P.1)
• Mengancam jiwa, akan mati tanpa
tindakan dan evaluasi segera
• Hrs didahulukan  langsung ditangani
• Area resusitasi
• Waktu tunggu 0 menit
• Contoh kasus :
Kesulitan pada jalan napas dan
pernapasan, henti jantung, kejang, Syok,
luka bakar > 30%, Fraktur terbuka,
trauma kepala dgn koma, dll
Urgent (P.2)
• Memerlukan tindakan medis dlm
beberapa jam bila tidak akan mati
atau menderita cedera yang
irreversible.
• Pasien dengan penyakit akut
• Mungkin membutuhkan troley, kursi
roda, atau jalan kaki
• Waktu tunggu 30 menit
• Area critical care
• Contoh kasus :
Nyeri dada terkait dengan ispa, luka
bakar < 30%, overdosis obat (sadar),
trauma toraks non asfiksia, cedera
kepala sedang (muntah, pingsan),
fraktur tertutup, dll
Non Urgent (P.3)
• Kondisi yang tidak memerlukan
pertolongan segera. Klien dapat
diberikan rujukan ke dokter praktik
atau klinik rawat jalan.
• Pasien biasanya dapat berjalan dengan
masalah medis yang minimal
• Luka yang lama
• Kondisi yang timbul sudah lama
• Area ambulatory / ruang P3
• Waktu tunggu 60 menit
• Contoh kasus :
Sakit kepala ringan/sedang, fraktur
minor, sprain kaki akut, cedera kepala
ringan (sadar, tanpa muntah), seluruh
kasus-kasus ambulant/jalan
Meninggal (P4/P0)
• Tidak ada respons terhadap segala
rangsangan
• Tidak ada respirasi spontan
• Tidak ada bukti aktivitas jantung
• Hilangnya respons pupil terhadap
cahaya
 Proses Triage
1. Mobilitas
Apakah klien dpt berjalan?
Apabila ya, tanyakan apa punya cedera
fisik. Apabila tidak, klasifikasi sbg
tdk cedera dan kirimkan ke area non
cedera.
2. Cek ABC
 Lakukan pembukaan jln napas dengan
chin lift atau jaw thrust
Ada napas
Tidak ada napas
Kaji
Sirkulasi
Cek RR Jika RR
P0
10-30/mnt

P1
< 10/mnt Delayed Normal P2
atau > 2dtk < 2dtk
> 30/mnt
 Sistem
Triage
• Non Disaster / In Hospital
Triage di RS, untuk menyediakan
perawatan sebaik mungkin bagi setiap
klien yang masuk ke IRD
• Disaster / Pre Hospital
Triage di luar RS atau bila terjadi
suatu bencana, untuk memberikan
perawatan yang efektif pada pasien
dalam jumlah yang banyak.
 Triage di RS
Type I : Traffic Director atau Non
Nurse Triage
•Hampir sbgn besar bdsr sistem triage
•Dilakukan oleh ptgs yg tdk berijazah
•Pengkajian minimal tbatas pada keluhan
utama dan seberapa sakitnya
•Tidak ada dokumentasi
•Tidak menggunakan protokol
Triage di RS

Type 2 : Cek Triage Cepat

• Pengkajian cepat dgn melihat yg
dilakukan perawat beregistrasi atau
dokter
• Termasuk riw kes yg berhub.dgn
keluhan utama
• Evaluasi terbatas
• Tujuan utk meyakinkan bhw pasien yg
lebih serius atau cedera mendapat
perawatan pertama
Triage di RS

Type 3 : Comprehensive Triage

• Dilakukan oleh perawat dgn
pendidikan yang sesuai dan
berpengalaman
• 4 sampai 5 sistem kategori
• Sesuai protokol
Triage di Lapangan
Triage Labelling
• Untuk efisiensi, hasil triage hrs
diketahui oleh tim
• Kriteria Label triage :
Mudah dilihat, sesuai dengan kategori
standar, mudah dan aman dipakai, dpt
diubah dgn mudah sesuai dgn
perubahan kondisi klien,
memungkinkan utk pencatatan klinis.
 Triage di lapangan

• Tipe Label Triage :

Single label, Mettag label, Cruciform
label,Non card based system (tanda di
dahi)

P1 P2 P3 P0
Single label system immediate Urgent Delayed Dead

Biasanya diikat pada kaki penderita, Sulit

mengubah kategori, tidak ideal untuk
triage dinamis
Triage di lapangan
P3
P1 P0
• Cruciform label P2
Keuntungan :
dpt dilipat sesuai prioritas yg diperlukan,
cocok utk triage yg dinamis
Kerugian :
lipatan hrs rapi shg tdk membingungkan,
mekanisme lipat dpt membingungkan
pengguna, tdk memungkinkan untuk
pemantauan psn yg gerak.
 Triage di lapangan

• Mettag
Gunakan kode warna sesuai dgn
prioritas. Bag bwh tag dapat dirobek
utk situasi akut.
Hijau - Prioritas 3
Kuning - Prioritas 2
Merah - Prioritas 1
Hitam - Prioritas 0 (mati)
 Telephone Triage
• Tidak mudah
• Skill Worth Mastering

Masalah :
• Bahasa : kdng jstru sbg barier (multi rasial,
multi bahasa)
• Pasien tdk dilihat : tdk bs kaji keakuratan
keluhan, hanya bgt pd pendengaran
• Istilah : Kolaps
• Evaluasi : penelepon tdk bs mengevaluasi scr
akurat urgency keluhan.
 Pengkajian Triage
• Tujuan triage tdk utk m’diagnosa ttp utk
m’kaji dan rencanakan intervensi.
• Pendekatan umum yg digunakan adlh
berfokus pd keluhan utama tanpa
mengabaikan tanda yg ada dan
menggunakan indra (mata, telinga, hidung
tangan)
Contoh
Tn.A, 70th, mengeluh jatuh dan
terdapat laserasi pada belakang kepala.
 Pengkajian Triage
• Pengkajian pasien haruslah cepat &
rencanakan tindakan segera.
• Sistem SOAP
S.O.A.P
• Larry Weed : sistem rekam medis
berorientasi pada masalah
• mendpt DS & DO untuk pengkajian cepat dan
rencana intervensi kep.
• Dilakukan dalam 2 menit
• Efektif utk dokumentasi pengkajian kep pada
catatan triage
What is SOAP ?
• S - Subyektif (data)
Dari apa yang pasien katakan
• O - Obyektif (data)
Apa yang Anda lihat?
Parameter
• A - Assess
Kaji situasi sesuai dgn DS & DO
• P - Plan
Siapkan rencana untuk pasien
 Pengkajian Triage

S - Subyektif
• Bertanya seperlunya utk temukan keluhan
utama (gunakan pertanyaan terbuka)
kepada keluarga / saksi
• Perawat triage sbg detektif
• Informasi minimal & analisa gejala
• Dapatkan pernyataan singkat (keluhan
utama, lokasi, wkt, PQRST, riw medis,dll)
• Utk kasus trauma tanyakan mekanisme
kejadian (kapan, kecepatan, duduk dimana,
sabuk pengaman, pingsan tidak, dll)
 Pengkajian Triage

O - Obyektif

A. Umum
• Cara datang
• Tingkat kesadaran, GCS (tu. Psn trauma)
• Penampilan umum psn, Gunakan indra Anda
B. Tanda-Tanda Vital
• Tekanan drh, Nadi, Temperatur, Respirasi
 Pengkajian Triage

A - ASSESS
Kaji dan evaluasi pasien dari DS dan DO.
Kedua data tsb mrpkn Good evaluation thdp
kondisi psn. Dgn Good analysis, pada tahap
ini Anda dpt memutuskan renc.tindakan
yang diperlukan.
 Pengkajian Triage

P - Planning
Segera putuskan apa yg akan Anda lakukan
• Berikan prioritas sesuai kondisi & antar psn ke
tempat yang tepat
• Lakukan tes lebih lanjut (ECG, Glukosa drh, Lab
Urine, dll), jika perlu
• Lakukan tindakan pertolongan pertama
(imobilisasi fraktur, psg cervical collar, dll)
Tindakan dpt dilakukan scr simultan
 Dokumentasi

Hal2 yg perlu dokumentasi:

• Wkt psn ditriage
• keluhan utama dan gejala terkait
• riwayat medis, alergi, tanda-tanda vital
• pengkajian subyektifdan obyektif
• kategori
• Tes diagnostik, rencana intervensi
• Reevaluasi dan perubahan kondisi
 Dokumentasi Triage

Tips Dokumentasi Triage

• Tulislah sesuai dgn kata-kata atau
deskripsi yang diberikan klien
• Dokumentasikan keinginan klien, hambatan
komunikasi yang ada (misalnya bahasa,
sikap tdk kooperatif, bicara yg
kacau/inkoheren, masalah pendengaran)
• Catat apabila ada perbedaan data antara
Subyektif & Obyektif (misalnya
Menyangkal minum alkohol [S], tercium bau
alkohol [O])
 START METHOD
(Simple TriAge and Rapid Treatment)

• Dikembangkan di Hoag Hospital, Newport

beach, California sekitar thn 1980an
• Sistem triage lapangan yg terbukti
efektif pd kasus emergency massal
(kec.kereta & bus) & tidak hrs dilakukan
oleh dokter / perawat, melainkan
seseorang dgn pelatihan medis minimal.
 START METHOD

Pengkajian dilakukan dengan sangat cepat

dlm wkt 60 detik dgn menggunakan :
1. Ventilasi
2. Perfusi dan Nadi (cek nadi radialis saja)
3. Neurologis (AVPU)
 START METHOD

Klasifikasi Pasien :

- Dead / Deceased : tdk napas, reposisi jln

napas tdk berhasil
- Immediate / Critical : RR > 30x/mnt, nadi
radialis [-], tdk sdr/prbhn status mental
- Delayed : RR < 30x/mnt, nadi [+], respons
mental normal
- Minor : tdk memerlukan penanganan medis
segera, tetap diretriage
 Kesimpulan

• Triage tidak mudah atau simple,

sangat kompleks, komprehensif &
sistematis
• Dokumentasi pada triage adalah hal
yang penting
• Uptriage bila ragu memprioritaskan
• Retriage bila perlu
• Lanros & Barber (1997). Emergency Nursing : with
certification, Preparation, & Review. USA : Appleton &
Lange
• Springhouse corporation book division (1985). Nurse’s
Reference Library :Emergencies. Pennsylvania :
Springhouse corporation
• Department of Emergency Medicine (1999). Triage
Officers Course. Singapore : Singapore General
Hospital
• www. emedicine.com/emerg/topic670.htm
• www.wikipedia.org/wiki/Triage