CASE BASED DISCUSSION

Disusun oleh :
Nadya Fadhilla
30101507515

Pembimbing Klinik :
dr. Kurnia Dwi Astuti, Sp.A

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

RSUD dr. Soedjati Purwodadi
FK UNISSULA Semarang
 Identitas Pasien
• Nama : An. A
• Umur : 7 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Agama : Islam
• Alamat : Sukoharjo 9/5 Karangharjo Purwodadi
• Tanggal Masuk : 29 November 2019
• Ruang : Anggrek III
• No. RM : 00356882
• No. Reg : 01189162
• Status Pasien : JKN PBI
Identitas Orangtua
• Nama Ayah : Tn. H
• Usia : 45 tahun
• Pekerjaan : Buruh bangunan
• Nama Ibu : Ny. M
• Usia : 43 tahun
• Pekerjaan : Ibu rumah tangga
 Pemeriksaan Subyektif
Autoanamnesis dilakukan pada hari senin, 2 Desember
2019 pukul 14.00 WIB
 Keluhan utama
Demam

Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengatakan dua hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami
demam. Demam dirasakan mendadak, terus menerus dan cukup tinggi namun
tidak diukur dengan thermometer. Demam turun setelah pasien meminum obat
penurun panas yang dibeli pasien di klinik dokter namun kemudian pasien
mengalami demam lagi setelah beberapa jam. Pasien juga mengeluhkan nyeri
perut & nyeri tenggorokkan. BAB dan BAK normal. Riwayat batuk pilek
disangkal. Anak masih mau makan dan minum. Riwayata
perdarahan hidung, gusi dan saluran cerna disangkal.
 Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat keluhan yang sama (+) setahun ini sudah 2kali masuk RS karena
DBD
• Riwayat Kejang (+) usia 6 tahun yang diawali demam, kejang < 5menit.
• Riwayat Alergi (+) susu
• Riwayat Asma (-)
 Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat keluhan yang sama disangkal.
• Riwayat alergi (-)
• Riwayat asma (-)

Riwayat Sosial Ekonomi

- Ayah dan ibu pasien bekerja sebagai Ibu rumah tangga.
keluarga terdiri dari ayah, ibu dan 2 orang anak. Pasien dirawat
dibangsal anggrek dan merupakan pasien pbi.

- Tetangga ada yang sakit serupa (+)

Kesan : Cukup
 Riwayat Persalinan
Anak perempuan lahir secara spontan dari ibu G2P1A0 hamil aterm,
berat badan lahir 3500 gram. Bayi
langsung menangis dan persalinan dibantu bidan.
Kesan : Neonatus aterm pervaginam
 Riwayat Pertumbuhan Anak

Your Picture Here Your Picture Here Your Picture Here Your Picture Here
• BB lahir : 3500 gram
• PB lahir : ibu lupa
• BB sekarang : 20 kg
• TB sekarang : 120 cm
• BMI : 13,9 Kg/m2
 BMI for age

Kesan : cukup
(diantara – 2 dan +2 SD)
 HAZ

Kesan : perawakan
normal
(diantara – 2 dan +2
SD)
 WAZ

Kesan : BB normal
(diantara – 2 dan +2
SD)
 Riwayat Perkembangan Anak

Anak dapat merangkak pada usia 5 bulan, berjalan pada usia 11 bulan
dan bicara pada usia 12 bulan. Saat ini anak tidak memiliki hambatan
dalam belajar di sekolah
Kesan: Pertumbuhan dan Perkembangan anak sesuai usia
 Riwayat Imunisasi
Riwayat imunisasi dasar lengkap.
Tanpa bukti buku KMS
 
Kesan: Riwayat imunisasi dasar
lengkap, tanpa disertai bukti
KMS.
Riwayat Makan dan Minum
ASI diberikan sejak lahir sampai usia 3
tahun. Diberikan makanan pendamping
ASI sejak usia 7 bulan. Sering
mengkonsumsi sayur, tahu tempe dan
terkadang daging-dagingan.
Kesan : kualitas dan kuantitas
makanan dan minuman saat ini
cukup
baik
 Riwayat Keluarga Berencana

Sekarang memakai alat kontrasepsi yaitu suntik 1

bulan setelah melahirkan anak keduanya.
Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : lemah

Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
• Nadi : 110x/menit, reguler, isi tegangan
cukup
• Pernapasan : 20x/menit, reguler, adekuat
• Suhu : 37.5 0C
 STATUS GENERALIS
 Kepala : DBN
 Mesosefal
 Tidak ada massa/benjolan
 Warna rambut hitam, tidak mudah dicabut
 Mata : DBN
 Konjungtiva palpebra anemis (-/-)
 Palpebral edema (-/-)
 Sklera ikterik (-/-)
 Mata cekung (-/-)
 Reflek pupil (+/+)
 Pupil isokor
 STATUS GENERALIS

 Telinga : DBN
 Normotia
 Low set ear (-)
 Discharge (-)
 Nyeri Tarik tragus, auricular, ketok mastoid (-)
 Hidung : DBN
 Warna kulit sama dengan sekitar
 Massa/ benjolan (-)
 Tampak secret purulent
 Napas cuping hidung (-)
 Pemeriksaan Fisik

STATUS GENERALIS
 Mulut : DBN
 Sianosis sentral (-)
STATUS GENERALIS
 Celah bibir (-)
 Celah langit – langit (-)
 Leher : DBN
 Trush (-)
 Pembesaran KGB (-)
 Kulit: DBN
 Pembesaran tiroid (-)
 Hipopigmentasi (-)
 Trachea terdorong (-)
 Hiperpigmentasi (-)
 Ikterus (-) kremer II
Pemeriksaan Fisik
STATUS GENERALIS

 Thoraks
• Paru
- Inspeksi : DBN
- Palpasi : DBN
- Perkusi : DBN (sonor)
- Auskultasi : SD vesicular +/+
ronki basah halus (-/-)
 STATUS GENERALIS
Jantung
• Inspeksi : DBN
Pulsasi iktus kordis tak tampak
• Palpasi : DBN
Iktus kordis teraba linea midcalvicula sinistra ICS V
• Perkusi : DBN
Batas kiri bawah : ICS V linea midclavicula sinistra
2 cm ke medial
Batas kiri atas : ICS II linea parasternal sinistra
Batas kanan atas : ICS II linea parasternal dekstra
Batas kanan bawah : ICS III-IV linea parasternal Sn
• Auskultasi : DBN
Bunyi jantung I-II regular (+)
Murmur (-)
Gallop (-)
 STATUS GENERALIS
ABDOMEN
Inspeksi :
• Datar
• Tidak Ada Kemerahan
• Tidak ada Massa
• Tidak terlihat gerakan peristaltic usus
Auskultasi :
• Gerak peristaltik usus (+) 5 kali permenit
• Bising Aorta (-), Bising a. Renalis (-), Bising a. iliaka (-)
Perkusi
• Lapang abdomen : Timpani
• Hepar : DBN kanan 10 cm(N 6-12 cm), Kiri 7 cm (N 4-8 cm)
• Lien : DBN
Palpasi :
• Supel
• Tidak ada masa atau benjolan
• Nyeri tekan perut kanan atas (+), shifting dullness (-)
• Hepar  Tidak teraba
• Lien Tidak teraba
Pemeriksaan Fisik

  Superior Inferior

Edema -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Ptekie -/- -/-

Capillary refill time < 2”/ < 2” < 2”/ < 2”

Rumple leed > 20 ptekie

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium 29 November 2019

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 11.3 gr/dl 10.4 – 14.7 gr/dl

Hematokrit 33,8 % 33 – 45 %

Trombosit 173000/mm6 (L) 217000 - 497000/mm3

 Pemeriksaan Laboratorium 01 Desember 2019

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 10.1 gr/dl 10.4 – 14.7 gr/dl

Hematokrit 31 % 33 – 45 %

Trombosit 111.000/mm6 (L) 217000 - 497000/mm3

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium 02 Desember 2019

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 10,8 gr/dl 10.4 – 14.7 gr/dl

Hematokrit 33 % 33 – 45 %

Trombosit 67.000/mm6 (L) 217000 - 497000/mm3

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium 03 Desember 2019

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 11,2 gr/dl 10.4 – 14.7 gr/dl

Hematokrit 32,6 % 33 – 45 %

Trombosit 69.000/mm6 (L) 217000 - 497000/mm3

 Daftar Masalah
1. Anamnesis
• Demam tinggi, mendadak dan terus-menerus
• Nyeri perut
• Tenggorok sakit
2. Pemeriksaan fisik
• Nyeri perut kanan atas
• Rumple leed (+)
Pemeriksaan penunjang
• Trombositopenia
 Diagnosis Banding

Demam Berdarah Denguae

Demam typhoid

Malaria

Diagnosis Kerja

Demam Berdarah Denguae grade I

 Initial plan

IP Diagnosis
• Pemeriksaan laboratorium Darah Rutin
• Uji Serologi : Anti bodi HI
(Haemaglutination Inhibition), Anti bodi
IgM/IgG dan Titer CF (Complement
Fixation)
  Initial plan therapi
RL dosis 7 ml/kgBB/jam
20 kg x 7 ml = 140 ml/jam 140 ml/jam

Monitor tanda vital/nilai

Hematokrit dan Trombosit tiap 6 jam
(Perbaikan  tetesan dikurangi)

RL dosis 5 ml/kgBB/jam
20 kg x 5 ml = 100 ml/jam 100 ml/jam

RL dosis 3 ml/kgBB/jam
20 kg x 3 ml = 60 ml/jam 60 ml/jam

Paracetamol 10 – 15 mg/kgBB/kali diberikan bila perlu

20 kgBB x 10-15 mg =200 - 300 mg
Paracetmol 120mg/5ml  3 x 2 cth (k/p)
IP Monitoring
- HR, Nadi (isi dan tegangan), RR, Suhu
- Tanda syok : akral dingin, nadi lemah cepat, capillary
refill >2 detik)
- Pembesaran hati, Efusi pleura, Asites, Edem periorbital
- Perdarahan spontan (epistaksis, hematemesis, melena,
petechie).
- Tanda Ensefalopati (edema otak dan Alkalosis)
- Laboratorium : HB, HT, Trombosit setiap 6 – 12 jam
- Blance cairan : Intake cairan & Diuresis (Nilai Normal :
1ml/kgBB/jam)
IP Edukasi
• Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa anak
mengalami Penyakit Demam Berdarah Dengue derajat II
yang membutuhkan pengawasan dan pengobatan yang
tepat.
• Menjelaskan rencana program pemeriksaan bahwa anak
akan diambil darahnya setiap hari untuk mengetahui
perkembangan penyakit maupun perbaikan kondisi.
• Berkerja sama dengan orang tua dalam mengawasi
tanda-tanda bahaya
• Menganjurkan agar anak banyak makan dan minum (Jus
buah, susu)
• Qua ad vitam : dubia ad bonam
• Qua ad sanam : ad bonam
• Qua ad fungsional : ad bonam
 FOLLOW UP

Waktu Hari ke-1 perawatan Hari ke-2 perawatan Hari ke-3 perawatan
Tanggal 29 November 2019 30 November 2019 1 Desember 2019
Keluhan Panas 2 hari, nyeri Panas, nyeri perut, mual Panas, Nyeri perut
perut, nyeri tenggorok
Keadaan Composmentis Composmentis Composmentis
Umum
TTV :      
Nadi 100x/mnt isi cukup 110x/mnt isi cukup 110x/mnt isi cukup
RR 24x/mnt 20x/mnt 20x/mnt
Suhu 38C(axilla) 37,3C(axilla) 39C(axilla)
Assesment Febris H2, DHF Febris H3, DHF Febris H4, DHF
Terapi Infus RL 10 tpm Infus RL 10 tpm Infus RL 10 tpm
Pamol syr 3x1 cth Pamol syr 3x1 cth Pamol syr 3x1 cth
Pamol inf 200mg k/p Pamol inf 200mg k/p Pamol inf 200mg k/p
     
 FOLLOW UP
FOLLOW UP
FOLLOW UP

Waktu Hari ke-4 perawatan Hari ke-5 perawatan

Tanggal 2 Desember 2019 3 Desember 2019
Keluhan Panas, batuk Panas, batuk
Keadaan Umum Composmentis Composmentis

TTV :    
Nadi 100x/mnt isi cukup 110x/mnt isi cukup
RR 24x/mnt 20x/mnt
Suhu 39C(axilla) 37,3C(axilla)

Assesment Febris H5, DHF Febris H6, DHF

Terapi Infus RL 10 tpm Infus RL 10 tpm
Pamol syr 3x1 cth Pamol syr 3x1 cth
Pamol inf 200mg k/p Pamol inf 200mg k/p
Psidii 2x1cth Psidii 2x1cth
Terimakasih