Laporan Kasus IGD

DR. URIA RICKO TANGUHNO HANDEN

 Pengkajian Pasien

Tanggal pengkajian : 5 desember 2019

Jam : 17.27
No RM : 00.33.36

Identitas pasien.
Nama : An Yahdiel
Usia : 11 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : jln Tajahan Antang
Keluhan Utama :
Pasien datang di bawa oleh keluarga dengan bab cair
lebih dari 5 kali dalam sehari sejak 2 hari yang lalu.
Ampas (-), darah (-), dan lendir (-).
Muntah lebih dari 3 kali sejak tadi pagi , muntah di
picu makanan dan minuman, muntah sisa makanan.
Demam tinggi tiba-tiba sejak sore ini.
Sulit makan 2 hari terakhir , hanya mau makan
sesuap bubur.
 Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran Compos mentis
Nadi : 134 x/menit
Respirasi : 26x/menit
Suhu : 39 derajat C
SpO2 : 98 %
Berat Badan : 25 kg
 Kepala

Pupil
Diameter : 3mm / 3mm
Refleks Cahaya : +/+
Meningeal Sign :-
Lateralisasi :-
Konjungtiva : DBN / DBN
Sclera : DBN
Bibir : DBN
Mukosa : DBN
Mata corong : +/+
Leher
Deviasi Trakea : DBN
JVP : DBN
KGB : DBN
Tiroid : DBN
 
Mulut
Lidah : DBN
Tonsil : DBN
Pharinx : DBN
Jantung : BJ I-II Murni
Paru-Paru : Vesiculer, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen dan Pelvis

BU meningkat ,Distensi (-)
Turgor kulit mulai kembali lambat
 Ekstremitas

Akral hangat + I +
Motorik 5 I 5
Hasil Pemeriksaan Penunjang
Hemoglobin : 14,5 g%
Leukosit : 13.370 /mm3
Eritrosit : 5.59 Juta
Trombosit : 234.000 /mm3
Hematokrit : 43%
Gula Darah Sewaktu : 135 mg/dL
Hitung jenis leukosit
Basofil : 0
Eosinofil : 0
Batang : 3
Segmen : 55
Limfosit : 41
Monosit : 2
 Pemeriksaan feses lengkap

Makroskopis Mikroskopis
Warna : kuning T. larva cacing : negatif
Bau : khas Amuba : negatif
Konsistensi : encer Bakteri : + 2
Darah : negatif Eritrosit : + 1-3
Lender : positif Leukosit : + 2-15
Assesment IGD :
Diare akut dengan dehidrasi ringan sedang
Vomitting
Observasi febris H 1
 Penatalaksanaan IGD

 IVFD Kaen 3B rehidrasi 116 tpm sampai kencing, dilanjutkan 20 tpm

 Injeksi Ondansentrone 4 mg / 8 jam
 Injeksi Ranitidine 25 mg ekstra
 Paracetamol drip 375 mg / 6 jam
 Injeksi ceftriaxone 300 mg / 12 jam

 PO
 L-bio 2 x1
 Zinc 20 mg 1x 1
 Oralit 100 cc / BAB
 Time line pasien di IGD

 Pasien datang ke IGD RSUD Pulang Pisau pukul 17.27 sore

 Di lakukan triage oleh perawat jaga IGD, tetapi orang tua
pasien membentak perawat dengan alasan tidak perlu
tanya-tanya langsung tindakan saja.
 Dokter jaga mengambil alih anamnesis dan pemeriksaan
fisik pasien, orang tua pasien mulai tenang tetapi masih
komentar dengan nada tinggi.
 Dilakukan pemeriksaan pada pasien ditemukan tanda-
tanda dehidrasi, di lakukan pemasangan infus untuk
rehidrasi pada pasien dan pengambilan sampel darah untuk
pemeriksaan lab.
 Di lakukan rehidrasi dan komuniasi pada pasien tujuan
untuk menenangkan pasien.
 Kertas lab di berikan pada orang tua untuk mengantarkan
ke ruang lab pukul 17.40, orang tua pasien bertanya kembali
apa tidak ada petugas lab yang mengambil sampel darah, di
lakukan edukasi pada orang tua pasien, orang tua setuju
mengantarkan sendiri sampel darah dan untuk pemesanan
ruangan rawat inap.
Hasil darah selesai 18.00, hasil lab kemudian di
konsulkan ke dr. Franky SpA untuk advice lebih
lanjut.
18.04 konsultasi selesai, advice tambahan dr. Franky
SpA pemberiaan antibiotik ceftriaxone dan cek feses
lengkap.
Penulisan resep 18.06 , kemudian langsung di
berikan pada keluarga.
Pasien BAK pukul 18.20 , rehidrasi di hentikan di
lanjutkan sesuai kebutuhan cairan.
Dilakukan penyelesaian adminitrasi dan obat sampai
pukul 18.40, kemudian pasien di pindahkan ke
bangsal anak.
Kondisi pada saat keluar IGD
KU : tampak sakit sedang, compos mentis
S : 38
N : 120x/menit
RR : 24x/menit