MANAJEMEN NYERI

Roy M.CH, Pharm. D

TUJUAN KHUSUS
• Mengetahui klasifikasi dan jenis-jenis nyeri
• Memahamai penggunaan tools untuk menentukan skala nyeri
• Mengetahui jenis-jenis analgesik
• Mengetahui pemilihan dan penggunaan analgesik
• Mampu memantau gejala efek samping
TIAP PASIEN BERHAK
BEBAS NYERI (terutama
skala 4)

PAIN  th 5th vital signs :

1. Suhu
2. Nadi
3. Tekanan darah
4. Respiratory rate
5. PAIN
MECHANISM OF PAIN &
MEDICATION ACTIVITY SITES
BASIC APPROACH TO PAIN MANAGEMENT

RECOG
NISE

ASSE
SS

TREAT

MONITO
RING
RIWAYAT KELUHAN

FREKUENSI

DURASI

MENJALAR (ya/tidak)

KUALITAS (nyeri tumpul, nyeri

tajam, panas terbakar)
FAKTOR PEMICU/PEMBERAT

FAKTOR YG MENGURANGI
NYERI

LOKASI
 NYERI KARENA PROSEDUR DIAGNOSTIK /
PROSES TERAPI
PROSEDUR PEMBERIAN POST- POST- POST-SURGERY
DIAGNOSTIK OBAT KEMOTERAPI RADIOTERAPI
Lumbal pungsi Infus iv Acute pain Kerusakan Nyeri luka
jaringan lunak / operasi
neuron, shg
timbul :
Pengambilan Im, subcute, ES kemo Enteritis
darah, biopsi intrathecal mucositis
colonoscopy extravasasi mucositis proctocolitis
endoscopy Peripheral Fibrosis brachial
neuropathy
TACE Diare, pusing Lumosacral
plexus
FNAB Peripheral
neuropathy
STIMULUS

INFLAMAS
I

DISEASE INJURY

NOXIOUS
STIMULUS
KLASIFIKASI NYERI
BERDASARKAN PATOFISIOLOGI

1. NYERI FISIOLOGI
2. NYERI NOSISEPTIK :
• Nyeri Somatik
• Nyeri Visceral
3. NYERI NEUROPATIK
4. NYERI PSIKOGENIK
5. MIXED PAIN (nosiseptic dan neuropatik)
1. NYERI FISIOLOGIK
• Akibat stimuli yg tidak menyebabkan kerusakan
jaringan
• Mis. Pukulan, aliran listrik
• Rangsangan pd reseptor di bag tubuh tertentu
diteruskan ke otak mel cornu dorsalis
2. NYERI NOSISEPTIK
• Krn stimuli yg menimbulkan kerusakan jaringan
dan dilepaskannya mediator2 inflamasi, vascular
endothelial cells, leukosit, tissue resident mast
cell  rangsangan serabut saraf aferen
NOCICEPTIVE PAIN
NYERI SOMATIK :
• Sumber : tulang dan bukan tulang (jaringan lunak, kulit, otot)
• Krn kerusakan jaringan yg meluas
• Rasa nyeri terlokalisir (di kulit, jaringan subcutan, membran
mukosa)
• SUPERFICIAL : rasa tajam, sakit, berdenyut, terbakar
• DEEP : tumpul, kram, nyeri pd satu tempat atau menyebar (tulang,
otot, tendon, jaringan ikat)
NOCICEPTIVE PAIN
NYERI VISCERAL
Berasal dari organ bag dalam :thorax, abdomen, pelvis
Area nyeri lebih luas, sering menjalar ke daerah jauh dari lesi
Manifestasi :
- deep aching = nyeri yg dalam
- throbbing = berdenyut
- sharp = tajam terutama bila tjd peregangan
- dragging = tertarik
- squezzing = diremas
- colicky = nyeri kolik
• Diikuti gejala mual, berkeringat, takikardia
• Desakan sel tumor di pankreas, liver, pelvis, obstruksi /metasatase
daerah peritoneal & uretra
 NEUROPATIC PAIN
• Krn luka atau inflamasi yg menyebabkan kerusakan saraf (perifer atau
sentral)
• MANIFESTASI :
* nyeri spontan (tanpa rangsangan) :
karakter nyeri : burning, stinging (spt tersengat listrik,
ditikam/ditusuk, matirasa, kebas, kaku, kesemutan
* nyeri timbul dg rangsangan :
hiperalgesia = respon berlebihan thd stimulus nyeri
allodynia = nyeri krn stimulus yg scr normal tidak menimbulkan nyeri
NEUROPATIC PAIN
PENYEBAB PERLUKAAN :
a. Penekanan sistem saraf : infiltrasi sel tumor
Daerah yg dipengaruhi : bag distal sistem saraf (plexus,
cervix, bronchus, lumbosacral), saraf cranial
Bisa didahului dg nyeri nosiseptik
b. Kerusakan saraf deafferensiasi :
Penyebab :
- kerusakan saraf setelah operasi
- ES kemoterapi (peripheral neuropathy)
- sel tumor yg menyerang sistem saraf pusat
NEUROPATIC PAIN
c. Kerusakan saraf simpatis : instabilitas vasomotor ( eritema, pallor,
edema), abnormalitas sudomotor/vasodilatasi (berkeringat)
• Respon minimal dg opoid analgesic
• Non-opoid adjuvant : antiepileptic, antidepresant, antiarritmic
4. NYERI PSIKOGENIK
• Tidak ada kerusakan jaringan / gangguan
patofisiologi
• Penyebab : faktor psikogenik
KLASIFIKASI NYERI
BERDASARKAN WAKTU

NYERI

NYERI NYERI NYERI BREAKTHRO

TRANSIENT AKUT KRONIS UGH PAIN

INCIDENT END OF DOSE

PAIN FAILURE
ACUTE PAIN
• Onset : baru terjadi (hitungan jam hingga < 1
bulan)
• Sifat : terlokalisir
• Tajam, nyeri dg intensitas tinggi
• Aktivasi sistem saraf simpatis (berkeringat,
palpitasi, takikardi)
• Berhubungan dengan tindakan diagnostik
CHRONIC / PERSISTENT PAIN
• Nyeri yg berlangsung lebih lama dari acute pain dan
bisa berlangsung hingga 3-6 bulan
• Mempengaruhi kualitas hidup (terus menerus,
berkepanjangan, progresif, nyeri difus, penurunan
nafsu makan, malaise, iritabilitas, gangguan tidur)
• Scr fisiologis digolongkan mjd :
- nosiseptik
- neuropatik
- campuran / penyebab yg tidak diketahui
FLARE UP PAIN /
BREAKTHROUGH PAIN
• Nyeri timbul secara tiba-tiba diantara dua jadwal
pemberian analgesik, tidak diketahui sebabnya
• Terjadi krn
- perubahan pd penyakit utama, akibat dari terapi
- stres dan emosi (rasa cemas, marah, takut)
- aktivitas yg tidak seimbang mis melakukan
sesuatu terlalu berat atau hampir tidak melakukan
sesuatu
FLARE UP PAIN /
BREAKTHROUGH PAIN

KARAKTERISTIK :
- moderate – severe
- kadang2 rapid onset & unpredictable
- durasi pendek
- timbul beberapa kali dlm sehari
PAIN ASSESSMENT TOOLS
 visual analog scale (VAS)
 numeric rating scale (NRS) Paling baik
 pain faces scale (Wong Baker)
krn bersifat
SUBYEKTIF
 FLACC
 COMFORT

u/ anak < 3th,

kesadaran menurun /
berubah2

PENILAIAN SECARA
OBYEKTIF
Wong Baker Pain Scale
Visual Analogue Scale
WAKTU PENILAIAN NYERI
 Assessment awal
 Assessment pada :
* saat mengeluh nyeri
* 1 jam post analgesik
* 4 jam pada pasien yg sadar
* pasien yg mengalami prosedur menyakitkan
* sebelum transfer pasien
* sebelum KRS
ASSESSMENT ULANG
• 15’ setelah intervensi dg obat injeksi
• 1 jam setelah intervensi dg obat oral
• 1x/shift bila skor nyeri 1-3
• Tiap 3 jam bila skor nyeri 4-6
• Tiap 1 jam bila skor nyeri 7-10
• Dihentikan bila skor nyeri 0
PENATALAKSANAAN NYERI KANKER
MECHANISM OF PAIN &
MEDICATION ACTIVITY SITES
DASAR PEMILIHAN TERAPI
1. SEVERITY (WHO STEP LADDER)
2. SUMBER (NOCICEPTIVE / NEUROPATHIC)
3. WAKTU (AKUT / KRONIK)
4. USIA PASIEN
5. KOMORBID
TERAPI NEUROPATIC PAIN
• Anticonvulsant
• Mek kerja : stabilisasi membran sel
menghambat konduksi
bekerja mirip gamma aminobutyric acid (GABA) shg
meningkatkan level GABA
block Ca Channels
ACETAMINOPHEN
• Biggest concern => hepatotoxicity
• Mek kerja :
- meningkatkan tingkat ambang nyeri
- blm diketahui pasti, tetapi diduga melibatkan NO,
NMDA dan COX 2
NSAID
• Mild – moderate pain,
• Biggest concern =>
- GI bleeding, nefrotoksik
- menurunkan CO ± 10%, RBF, dan GFR
• Meningkatkan BP => ibuprofen, piroxicam, naproxen,
indomethacin
• COX2 inhibitor  mild elevation of BP
• Hindari pada psn dg CHF/Hipertensi/PJK
• Ceiling effect
• Nociceptive visceral pain, neuropatic pain
OPIOID
Efficacy is limited by Side-Effects
Semakin agresif terapi yg diberikan, semakin
tinggi efek sampingnya

Side-effects

Analgesia

START LOW , GO SLOW

CODEIN
FARMAKOKINETIK Absorpsi peroral baik
Metabolisme : liver
Eksresi : urin
DURATION OF ACTION 4-6 jam
DOSIS Awal : 30-60 mg/hr ditingkatkan sampai 6 x 40
mg/hr
DOSIS BREAKTHROUGH 50-100% dosis perkali minum
PAIN Hari ke-2 : 2x dosis perhari

EFEK SAMPING Mual, muntah, konstipasi, sedasi, disforia,

confusion, light headedness
TRAMADOL
• Sintetis opioid ttp mempuya afinitas rendah thd
reseptor opioid
• Diubah mjd metabolit aktif oleh enzym CYP2D6
• Mek kerja :
- menghambat monoaminergik spinal nyeri
- menghambat uptake noradrenalin dan serotonin
presinap shg mengaktivasi descending inhibition
pathway
• ES : konstipasi, pusing, mual, sedasi, mulut kering,
muntah
• Tidak menyebabkan depresi pernafasan
TRAMADOL
• DOSIS : 50-100 mg / tiap 4-6 jam
• Dosis ekivalen :
- tramadol 80 mg i.m = morphine 10 mg i.m
- tramadol 120 mg po = morphine 30 mg po
MORFIN
• First pass metabolism di hepar kmd dieliminasi di
ginjal
• 3 metabolit aktif : normorphine, morphine 3-
glucoronide, morphine-6-glucoronide
• Hub linier antara renal clearence dari metabolit
morfin dg creatinine clearence
• KI : gangguan hepar, ginjal
Morfin oral FARMAKOKINETIK Peak 1 jam
T1/2 2-4 jam
DOSIS 5-10 mg tiap 4 jam
Codein 240 mg/hr = morfin 30
mg/hr (6x5 mg)
DOSIS ANAK
6 bln- 1 th 0.08 mg/kgBB/6 jam
1-2 th 0.2-0.4 mg/kgBB/4 jam
2-12 th 0.5 mg/kgBB/4 jam
MST continous FARMA Peak 3-6 jam
T1/2 12 jam
DOSIS Bila dosis titrasi mo sudah
tercapai
6 x 5 mg = MST 2 x 15 mg
FENTANYL
• Bekerja pd reseptor μ di otak, spinal cord, jaringan
lain
• Larut lemak
• Sediaan transdermal
- konsentrasi meningkat perlahan 13-17 jam stlh
penempelan
- peak : 24-72 jam
• Opioid sblmnya diberikan s/d 17 jam stlh
penempelan
• Kadar dalam serum tetap ada sampai 24 jam setelah
patch dilepas
FENTANYL
INDIKASI :
 Tidak dapat menggunakan p.o
 nyeri sudah teratasi dg mo
Bila timbul BTP saat pemakaian fentanyl :
Mo dosis 25% dari dosis awal mo perkali
pemberian
EFEK SAMPING ;
Konstipasi, mual, muntah, sedasi, reaksi kulit,
withdrawal symptoms, depresi pernafasan
HYDROMORPHONE
• Lebih poten drpd morfin (5x scr oral, 8x scr iv)
• Moderately lipid soluble, ttp sangat water soluble
• Metabolism : liver , namun pengaruh enzim CYP450
minimal
• Ekskresi : urine
• ES : mirip morfin ttp pruritus, sedasi mual muntah
lebih sedikit
• OA : 30’, peak : 1 jam, DOA : 4 jam, t1/2 : 2.6 jam
METHADONE
• Unt nyeri yg minimal respon dg opioid
• T1/2 panjang : 60-120 jam
• ES : perpanjangan QT, torsade de pointes
EFEK SAMPING OPIOID
1. Tolerance
2. Ketergantungan psikis :
* timbul saat opioid distop
* gejala : agitasi, insomnia, diare, berkeringat,
denyut nadi cepat
3. Rasa mengantuk
4. Menurunkan motilitas usus
5. Mual
6. Confusion
7. Depresi pernafasan
EFEK SAMPING OPIOID
7. KONSTIPASI
8. PSEUDO ADDICTION : drug seeking behaviour yg akan reda
setelah mendapat pain relief adekuat
ADJUVANT THERAPY
TUJUAN ADJUVANT THERAPY
 meningkatkan efek analgesik
 mengontrol AE dr opioid
 mengatasi gejala krn nyeri (rasa cemas, depresi,
insomnia)
MACAM ADJUVANT
ANALGESIK
• Antidepresan : TCA (amitriptilin), SSRI
(paroxetine, setralin, fluoxetin)
• Anticonvulsan : gabapentin, lamotrigine.
Carbamazepin, oxcarbazepin, pregabalin,
topiramate
• Corticosteroid : dexamethasone
• Neuroleptic : olanzepine
• Biphosphonate
ADJUVANT ANALGESIK LAIN
• Diazepam
• Baclofen
• Ketamin (NMDA reseptor blocker)
• midazolam
 NAMA OBAT EFEK SAMPING KETERANGAN
GABAPENTIN Somnolence, pusing, fatigue,
ataxia
PREGABALIN Pusing, somnolence, mulut
kering, edema, pandangan
kabur, kenaikan berat badan
CARBAMAZEPIN Sedasi, pusping, mual, Diperlukan baseline fungsi
Thrombocytopenia, gangguan hepar dan hematologic
fungsi hepar, hponatremia profile
Monitor kadar obat dalam
darah
AMITRIPTILIN Sedasi, ortostatic hipotensi
Efek antikolinergik (mulut
kering, pandangan kabur,
konstipasi, retensi urin)
CORTICOSTEROID
• Unt nyeri tulang, dan edema otak, dan spinal cord krn
metastase
• Mekanisme kerja :
- Menghambat produksi prostaglandin
- mengurangi inflamsi & edema otak
- steroid responsive neoplasm (penyusutan massa
tumor), shg mengurangi kompresi & peregangan
jaringan sekitar tumor
• Dexamethasone : minimal mineralcorticoid efect & AE
• Memperbaiki appetite, mood, malaise
CORTICOSTEROID
Terapi peningkatan intracranial,
kompresi spinal cord
Bowel obstruction
Bone pain, peregangan organ,
limphoedema
Dexamethasone 16-24 mg/hari p.i/iv
Dosis anak : 0.05-0.2 mg/kgBB
MP : 5.4 mg/kg/hari iv
Dexamethasone 8-16 mg/hari
Dexamethasone 2-4 mg/hari
Prednisolon 15-30 mg/hari
MP 4-48 mg/hari p.p
CORTICOSTEROID
ES :
• GIT (gastritis erosiva, peningkatan BB)
• Metabolik (hiperglikemia, retensi Na & cairan, penurunan K,
muscle weakness)
• Kardiovaskular (edema, hipertensi, trombosis)
• Muskuloskeletal (miopati, atralgia)
• Infeksi
• Dermatologi (gangguan penyembuhan luka, atrofi, penipisan
kulit, striae, hirsustism)
ANTICONVULSAN
• Gabapentin dosis : 150-300 mg sblm tidur. Dosis dinaikkan
tiap 3 hari bila respon msh suboptimal
• AE : somnolence
• Dosis adjustment pada gangguan fungsi ginjal
• Anticonvulsant yg lain  untuk nonmalignant neuropatic pain
BIPHOSPHONATE
• Menghambat osteoclast  menghambat resoprsi tulang 
meningkatkan stabilitas tulang dan mengurangi resiko fraktur
• Zoledronic acid
• Breast cancer, prostate cancer, MM, dan tipe kanker lain yg
metastase ke tulang
Multimodal Analgesia
• Kombinasi analgesik akan memberikan efek
aditif atau sinergis dengan ES lebih dapat
ditekan

Efek Samping
ANALGESIK
NYERI PADA ANAK
ASSESSMENT NYERI PADA PASIEN
PEDIATRI
PEMBERIAN ANALGESIK PADA PASIEN
PEDIATRI
1. By the ladder
2. By the clock
3. By the child
4. By the mouth
By the ladder
• Prinsip : WHO step ladder
• Paracetamol tetap diberikan sbg adjuvant analgesik pd terapi opioid
• Nyeri neuropatik : adjuvant analgesik sbg level 1 terapi
• Analgesik multi-purpose :
- antidepresant,
- antagonis adrenergic alpha 2
- kortikosteroid
- anestesi topical
by the clock :
jadwal pemberian yg tepat bdskan farmakologi
dan farmkokinetik, bukan ‘prn’

By the route :
by the appropriate route (mulai dari rute yg
nyaman dan memungkinkan)
• Analgesik untuk nyeri neuropatik :
- antidepresant
- antikonvulasan
- antagonis GABA

• Analgesik untuk nyeri musculoskeletal :

- muscle relaksan
- benzodiazepin
- inhibitor osteoclast
TERAPI NYERI PASIEN
PEDIATRI
MILD PAIN :
 Parasetamol (< 3 th)
 parasetamol, ibuprofen (> 3 th)
2. TERAPI NON-INVASIF
• Terapi non-farmakologi :
- terapi psikologi
- perbaiki nutrisi
- neurostimulation technique (TENS)
• Terapi farmakologi :
- analgesik sistemik
- terapi adjuvant
• Terapi Intervensional :
- spinal medication
- block somatic, simpatetik
ANALGETIK PADA PASEIN
PEDIATRI
 NON – OPIOID :
• Acetaminophen
• NSAID (ibuprofen, naproxen)
- KI : thrombocitopenia
 OPIOID :
* codein : : 0.5-1.0 mg/kgBB/4jam
 * morfin :
 - 0.3 mg/kgBB/4 jam (oral)
- dosis parenteral = 1/3 dosis oral
MONITORING
A. MONITORING EFEK TERAPI
B. MONITORING ESO TERAPI :
- depresi nafas
- kedalaman sedasi
- hipotensi
- mual muntah
- urtikaria / gatal
- retensi urin
- nyeri punggung