Anda di halaman 1dari 77

Acute Coronary Syndrome

(Sindroma Koroner Akut)


I Made Junior Rina Artha, MD, FIHA, FAsCC

Department of Cardiology and Vascular Medicine


Faculty of Medicine Universitas Udayana
Sanglah General Hospital Bali
WHO: Penyakit Kardiovaskular
Penyebab Kematian Utama
Penyebab kematian Persentase kematian
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Penyakit Kardiovaskular
Penyakit infeksi
Kanker
Infeksi Paru
Penyakit Paru
Kecelakaan
Kondisi perinatal
Penyakit digestif
Kecelakaan yang disengaja
Neuropsikiatrik Worldwide
Developed world
Kencing manis

World Health Organization Burden of Disease Estimates 2002


Faktor Risiko
Penyakit Jantung Koroner

• Merokok,berapapun jumlahnya
• Kadar kolesterol total dan LDL yg
tinggi
• Hipertensi
• Diabetes mellitus
• Usia lanjut
Faktor risiko ini sifatnya independen dan aditif, semakin
banyak memiliki faktor risiko semakin besar risiko menderit
Faktor Resiko PJK:
- Hipertensi
- Diabetes Melitus
- Dislipidemia
- Merokok Injury endotelium
- dll (Hipotesis response-to-injury)

Disfungsi endotil

ATEROSKLEROSIS

PJK
Different Stage of Atherosclerosis Development
Atherosclerosis –Atherothrombosis A Generalized
And Progressive Disease
Atherothrombosis

Unstable
angina ACS
NSTEMI
Atherosclerosis Thrombosis STEMI

CV death

Stable angina
Adapted from Libby P. Circulation. 2001;104:365-372
Tanda dan Gejala
• Sakit dada ( sakit, nyeri, rasa tertimpa beban, rasa terbakar)
dibelakang tulang dada, lamanya 10 menit atau lebih. Bisa
menjalar ke punggung, bahu, rahang atau lengan. Disertai rasa
lemah, keringat dingin, rasa cemas dan bahkan bisa pingsan.
Radiation of pain??
Karakteristik Nyeri Non-Angina

• Pleuritik
• Lokasinya di perut tengah atau bawah
• Dapat ditunjuk dengan satu jari
• Dapat timbul/terasa dengan penekanan dinding dada
atau pergerakan
• Lamanya hanya beberapa detik.
Emboli
Emboli paru
paru

Non
Non Kardiak
Kardiak Pneumothorax
Pneumothorax

Gangguan
Gangguan pencernaan
pencernaan

Nyeri
Nyeri dada
dada Spasme
Spasme koroner
koroner
Penyakit
Penyakit aorta
aorta

Obstructive
Obstructive CAD
CAD
Kardiak
Kardiak Myo/pericardium
Myo/pericardium
APS
APS

Penyakit SKA
SKA
Penyakit koroner
koroner
ACUTE CORONARY SYNDROME
SINDROMA KORONER AKUT/
ACUTE CORONARY SYNDROME
Spektrum sindroma klinis yg mencakup angina tak stabil hingga non ST
elevasi MI dan ST elevasi MI

Sindroma Koroner Akut

Tanpa elevasi ST Dengan Elevasi ST


UAP / (Non STEMI) (STEMI)
SKA disertai elevasi SKA tanpa elevasi
segment ST persisten segmen ST

Troponin ↑↑ Troponin dapat ↑ atau tidak


Jalur Trombosis
Spektrum SKA
Presentasi Nyeri Dada Penilaian Cepat Pengobatan Cepat
klinis UGD (<10 mnt) UGD

• Tanda Vital & Saturasi • Oksigen 4 L/min,


Diagnosa Kerja Sindroma target SaO2 > 95%
• EKG 12 lead  monitor
koroner Akut • Aspirin 160 to 325 mg
• Anamnesa & PF terarah
• Nitrat SL IV
EKG 12 lead • Kontra indikasi
FIBRINOLITIK • Morfin, bila nitrat tidak
berhasil mengatasi
• Ambil darah :
• petanda enzim jantung,
Biokimia
• elektrolit
• studi koagulasi

• Rontgent thoraks (<30


min)
Diagnosa

Hamm CW, et al. European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054


UAP/NSTEMI
Strategi Tatalaksana ACS nstemi/uap
1. Pengobatan awal dan evaluasi di IGD

2. Validasi diagnosis dan penentuan risiko


(risiko iskemik vs risiko perdarahan)

3. Strategi Invasif

4. Modalitas revaskularisasi

5. Perawatan saat pulang dan pengobatan pasca perawatan di RS

Hamm CW, et al. European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054


Pengobatan awal dan evaluasi di IGD 10 menit

• Anamnesis nyeri dada : OPQRST (Onset, Precipitation, Quality,


Radiation, S, Time)
• Penilaian PJK(risk factors, previous MI, CABG, PCI)
• EKG (ada tidaknya deviasi segmen ST atau abnormalitas lainnya

Tentukan segera:
STEMI
NSTEMI
ACS (highly) unlikely
Admission Nyeri Dada

Diagnosa Kerja Sindroma Koroner Akut

Normal or
Persistent ST/T -
EKG undetermined
ST-elevation abnormalities
ECG

Diagnosa STEMI NSTEMI/ UAP

Troponin Troponin
Bio-chemistry
Rise/fall normal

Unstable
Diagnosa STEMI NSTEMI
Angina
ELEKTROKARDIOGRAM YANG NORMAL TIDAK
MENGEKSKLUSI ADANYA SINDROMA KORONER AKUT

ANGINA TIDAK STABIL (UAP/APTS) ADALAH


DIAGNOSIS BERDASARKAN ANAMNESIS
Enzim Jantung Sebagai Penanda IMA

• Creatine Kinase-Myocardial band (CK-MB)


• Troponin I dan Troponin T
• Creatine Kinase (CK)
• Aspartate amino transferase (AST)
• Lactate dehydrogenase (LDH)
• Myoglobin
Contoh perlepasan penanda jantung pada pasien NSTE-ACS
(ESC 2007)
Penyebab lain peningkatan troponin selain SKA
PENYEBAB KARDIAK NON KARDIAK
• Kontusio
Kontusio  Emboli paru
• Operasi  Hipertensi pulmonal
Operasi kardiak
kardiak
• Kardioversi  Gagal ginjal
Kardioversi
 Stroke
• Biopsi
Biopsi  Penyakit infiltratif
endomyocardial
endomyocardial
 Obat kardiotoksik
• Gagal
Gagal jantung  Penyakit kritis
• Diseksi
Diseksi aorta  Sepsis
• Kardiomiopati
Kardiomiopati  Luka bakar
hipertrofi
hipertrofi
• Takiaritmia
Takiaritmia
• Bradiaritmia
Bradiaritmia
• Apical
Apical ballooning
ballooning
syndrome
syndrome Jaffe, AS, et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:1-
• Post 11
Post PCI
PCI
Validasi diagnosis dan penentuan risiko
(Risiko iskemik Vs Risiko perdarahan)

• Validasi diagnosis:
• Respon terhadap pemberian nitrat SL
• Pemeriksaan troponin serial (saat tiba di IGD dan jam jam ke- 6)
• Khusus pemeriksaan Hs Troponin diperiksan serial saat datang dan jam ke-
3.
• EKG serial saat datang, jam ke-1, jam ke 6 dan jika ada keluhan (nilai
perubahan ST segmen dan gelombang T).
Validasi diagnosis dan penentuan risiko
(Risiko iskemik Vs Risiko perdarahan)
• Penentuan Risiko :
• Risiko Iskemik  klinis dan skor GRACE
• Risiko perdarahan  skor CRUSADE
• Ekokardiografi di ruang perawatan
• Optional: Foto toraks, MSCT, Test iskemik
Angka mortalitas di RS dan pada 6 bulan
berdasarkan penilaian risiko GRACE

Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999 – 3054


Perdarahan mayor in-hospital berdasarkan skor
CRUSADE

Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999 – 3054


Risiko perdarahan mayor berdasarkan
skor perdarahan CRUSADE

Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999 – 3054


Antithrombotic in ACS
Anti iskemik
Anti iskemik
Anti iskemik
Antikoagulan
Oral Antiplatelet
Penentuan Strategi Invasif
• Strategi invasif atau konservatif ditentukan oleh kriteria risiko, yaitu :

• Kriteria Profil risiko tinggi


• Kriteria GRACE ( skor GRACE > 140 tinggi)
• Kriteria risiko sangat tinggi (very high risk)
• Tidak memenuhi kriteria risiko tinggi
Strategi invasif :

Kriteria Profil Risiko Tinggi:


1. Peningkatan/penurunan kadar troponin
2. Perubahan gelombang ST dan T (simtomatik/silent)
3. Diabetes mellitus
4. Insufisiensi renal (CCT < 60)
5. LV fungsi menurun (<40%)
6. Pasca infark baru
7. Riwayat PCI dalam 1 bulan
8. Riwayat CABG
9. GRACE skor menunjukkan risiko intermediate-tinggi
Strategi invasif :

Kriteria Profil Risiko sangat Tinggi:

1. Angina refrakter
2. Gagal jantung akut
3. Aritmia ventrikel yang mengancam nyawa
4. Hemodinamik tidak stabil
Penentuan Strategi Invasif
• Timing angiography berdasarkan penetapan 4 kategori strategi:

• Strategi Urgent invasif, jika memenuhi salah satu kriteria risiko sangat
tinggi (very high risk)
• Strategi Early invasif dalam 24 jam, jika skor GRACE > 140 ditambah
salah satu kriteria risiko tinggi
• Strategi Early Invasif dalam 72 jam jika memenuhi salah satu kriteria
risiko tinggi (high risk)
• Strategi konservatif or elektif angiografi jika tidak ditemukan kriteria
risiko tinggi
Invasif Strategi

Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999 – 3054


Management Options in ACS (NSTEMI)

ACS
ACS

No
No ST
ST Elevation
Elevation ST
STElevation
Elevation

ASA + clopidogrel + heparin +


betablockers +nitrates

Early Invasive Strategy


STEMI
Spektrum SKA
Presentasi Nyeri Dada Penilaian Cepat Pengobatan Cepat
klinis UGD (<10 mnt) UGD

• Tanda Vital & Saturasi • Oksigen 4 L/min,


Diagnosa Kerja Sindroma target SaO2 > 95%
• EKG 12 lead  monitor
koroner Akut • Aspirin 160 to 325 mg
• Anamnesa & PF terarah
• Nitrat SL IV
EKG 12 lead • Kontra indikasi
FIBRINOLITIK • Morfin, bila nitrat tidak
berhasil mengatasi
• Ambil darah :
• petanda enzim jantung,
Biokimia
• elektrolit
• studi koagulasi

• Rontgent thoraks (<30


min)
Diagnosa

Hamm CW, et al. European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054


Tingkat mortalitas In-hospital
P<0.001
P<0.03
13,3

Persentase
(%)
6,2
5,3

PPCI Fibrinolitik Tanpa reperfusi

Source: JAC registry data base 2010, NCCHK


Dharma S, Juzar DA, Firdaus I et al. Neth Heart J 2012;20: 254-259)
Diagnosis
• Nyeri dada berasal dari iskemia miokard
• Onset berdasarkan saat derajat nyeri terberat
• ST elevasi 0,1 mV pada 2 lead yang bersebelahan
Pilihan Penanganan

STEMI N- STEMI
1. Revaskularisasi 1. Anti - Iskemia

2. Anti - Trombotik 2. Anti - Trombotik

3. Anti - Iskemia 3. Revaskularisasi


Spektrum SKA
Presentasi
Nyeri dada
klinis

Diagnosis
Sindrom koroner akut
kerja

ECG-N
ECG Elevasi ST-T Tidak
Segment ST Abnormalitas jelas

Bio
Kimia

Diagnosis
STEMI

Hamm CW, et al. European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054 52


Perubahan Elektrokardiogram Pada IMA

0-1 jam 1-6 jam 4-8


jam

6-24 jam 1 tahun

evasi 0.1 mV (1 mm) pada dua sandapan yang berhubungan


LOKASI ISKEMIA
BERDASARKAN PERUBAHAN DI SANDAPAN EKG

SADAPAN LOKASI ISKEMIA / INFARK

• II ,III, aVF •Inferior


• V1,V2,V3 •Anteroseptal
•V1-V4 •Anterior
• V1- V6 •Anterior ekstensif
• I,aVL ,V5,V6 •Lateral
• I, V6 •Apikal
• V7-V9 •Posterior
•Ventrikel kanan
• V3R-V4R
Anterior STEMI
Oklusi total RCA proksimal  inferior MI

ST elevasi di lead II, III, aVF, V5 dan V6


dengan ST depresi di V1-V4
Oklusi arteri koroner LCx  lateral MI
Gelombang Q di I, aVL, V5-V6
STEMI inferior yang disertai infark
ventrikel kanan
Infark posterior
• Depresi segment ST dan gel R tinggi di lead anterior terutama V1
 infark dinding posterior - tampak sebagai iskemia dinding
anterior (mirror image)
• Elevasi segmen ST akan tampak pada lead V7-V9
Presumably new LBBB
STEMI in RBBB
Penyebab lain elevasi segmen ST

• Pericarditis
• Aneurisma ventrikel
• Varian normal
Management of ACS (STEMI)

ACS
ACS

No
No ST
ST Elevation
Elevation ST
STElevation
Elevation

Primary PCI Thrombolysis


Revaskularisasi

VS. Intervensi koroner


Fibrinolitik
Perkutan
Observasi dan pemantauan kontinu

Mulai terapi adjuvant


ADP antagonis
- Ticagrelor
- Clopidogrel

Anti-iskemik
- Nitrat
- Penyekat beta reseptor
Tatalaksana STEMI
Revaskularisasi

VS. Intervensi koroner


Fibrinolitik
Perkutan

Aspirin Aspirin
ADP antagonist ADP antagonist
Anti-Platelets

(Loading) (Loading)
Clopidogrel • Ticagrelor 180 mg
< 75 thn  300 mg rumatan 90 mg bid
> 75 thn  (-)
• Clopidogrel 600 mg
rumatan 75 mg bid
Miokard yang dapat diselamatkan dengan reperfusi

Lama Oklusi

Becker LC, Ambrosio G: Myocardial consequences of reperfusion, Prog Cardiovasc


Dis 30:23-49, 1987
Kontraindikasi fibrinolitik

Absolut Relatif
Perdarahan intrakranial atau stroke yang tidak diketahui Serangan iskemia transien dalm 6 bulan
penyebabnya setiap saat.
Terapi antikoagulan oral
Stroke iskemik dalam 6 bulan terakhir
Kehamilan dan post partum dalam 1 minggu
Kerusakan, neoplasma dan malformasi atrioventricular
Susunan Saraf Pusat Hipertensi refrakter (SBP > 180 mmhg and DBP
110 mmhg
Trauma mayor baru/ bedah/ jejas kepala (dalam 3 minggu )
Kelainan hepar lanjut
Perdarahan traktus GI dalam 1 bulan terakhir
Infektif endokarditis
Diketahui dengan kelainan perdarahan (kecuali menses)
Diseksi aorta Ulkus peptikum aktif
riwayat puncture dalam 24 jam terakhir, yang tidak bisa di Resusitasi berkepanjangan atau trauma
kompresi
Dosis obat fibrinolitik

Dosis Kontraindikasi
Streptokinase 1.5 juta unit dalam 30-60 SK sebelumnya
(SK) menit
Alteplase 15 mg i.v. bolus
(tPA) 0.75 mg/kg B dalam 30
menit (maks 50 mg),
dilanjutkan
0.5 mg/kgBB dalam 60
menit

70
Steg PG, et al. European Heart Journal. 2012;33:2569-2619
Pentingnya kecepatan reperfusi
Setelah Fibrinolitik

•Rekam EKG 30 menit setelah fibrinolitik


Tanda keberhasilan fibrinolitik:
•Nyeri dada hilang
•ST segment kembali normal
•Artimia reperfusi (idioventricular rhythm)
ACS Complication
• Acute Heart Failure
• Arrhytmias
• AV Block
• VT/VF
• Shock Cardiogenic
• Pericarditis
• Acute Mitral Regurgitation
• Septal Rupture
• Right heart Failure
Perawatan saat pulang dan pengobatan
pasca perawatan di RS
Summary
• Unstable Angina :
• New Onset of Angina/CCS III (normal/Non ST
Elevation ECG and Normal Cardiac Enzim)
• NSTEMI :
• Normal /Non ST Elevation ECG with Postive
cardiac enzim
• invasive strategy???
• STEMI :
• ST Elevasi ECG
• Revascularization
Thank
You