LANGKAH - LANGKAH ANALISIS AKAR MASALAH

( AAM / RCA )

1. Identifikasi Insiden yang akan di investigasi

2. Tentukan Tim Investigator
3. Kumpulkan data & informasi
• Observasi
• Dokumentasi
• Interview
4. Petakan Kronologi kejadian
• Narrative Chronology,
• Timeline,
• Tabular Timeline,
• Time Person Grid.
5. Identifikasi Masalah CMP / SDP
• ( Brainstorming, Brainwriting )
6. Analisis Informasi
• 5 Why’s,
• Analisis Perubahan
• Analisis Penghalang
• FishBone / Analisis Tulang Ikan
7. Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk Improvement

RCA : Root Cause Analysis

 LANGKAH 1 & 2 IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM

INSIDEN : _______________________________________________________________________
(What is wrong)
_______________________________________________________________________

WAKTU INSIDEN : …………………………………………….. LOKASI INSIDEN : ……………………….

AREA / PELAYANAN YANG TERKAIT INSIDEN …………………………………………………………….
TIM :

Ketua : ______________________________________________________________________

Anggota : 1. ________________________ 4. _________________________

2. ________________________ 5. _________________________

3. ________________________ 6. _________________________

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA TIDAK

Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda,

sudah diwakili didalam Tim tersebut? YA TIDAK

Siapa yang menjadi Notulen? ________________________________________

Tanggal dimulai ____________________ Tanggal dilengkapi ______________________________

RCA : Root Cause Analysis

 LANGKAH 3 KUMPULKAN DATA & INFORMASI
(What is happened and Why?)

- Observasi Langsung / Kondisi di lokasi Insiden: __________________________________

__________________________________

- Dokumentasi (Kebijakan / SPO / Proses) : 1. …………………………………………………….

2. …………………………………………………….

3. …………………………………………………….

4. ……………………………………………………

5. ……………………………………………………

- Interview ( Dokter/Staf yang terlibat) :

1. ………………………………………………………

2. ………………………………………………………

3. ………………………………………………………

4. ………………………………………………………

5. ………………………………………………………

RCA : Root Cause Analysis

 LANGKAH 4 PEMETAAN KRONOLOGI INSIDEN

FORM TABULAR TIMELINE

WAKTU /
KEJADIAN

KEJADIAN

INFORMASI
TAMBAHAN

Good Practice

MASALAH
PELAYANAN

RCA : Root Cause Analysis

 LANGKAH 4 PEMETAAN KRONOLOGI INSIDEN

FORM TABULAR TIMELINE

WAKTU /
KEJADIAN

KEJADIAN

INFORMASI
TAMBAHAN

Good Practice

MASALAH
PELAYANAN
(CMP / SDP)

RCA : Root Cause Analysis

 LANGKAH 4 PEMETAAN KRONOLOGI INSIDEN

FORM TABULAR TIMELINE

WAKTU /
KEJADIAN

KEJADIAN

INFORMASI
TAMBAHAN

Good Practice

MASALAH
PELAYANAN
(CMP / SDP)

RCA : Root Cause Analysis

 FORM TIMEPERSON GRID
WAKTU/
STAF YANG
TERLIBAT

RCA : Root Cause Analysis

LANGKAH 5 IDENTIFIKASI MASALAH CMP / SDP
FORM MASALAH
CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP) / SERVICE DELIVERY PROBLEM (SDP)

MASALAH (CMP / SDP) INSTRUMEN / TOOLS

RCA : Root Cause Analysis

LANGKAH 6 ANALISIS INFORMASI

FORM TEHNIK (5) MENGAPA

MASALAH

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

RCA : Root Cause Analysis

 FORM ANALISIS PERUBAHAN

PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI

NORMAL (SOP) SAAT INSIDEN PERUBAHAN DLM PROSES
     

     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     

RCA : Root Cause Analysis

 FORM ANALISIS PENGHALANG

APA PENGHALANG APAKAH PENGHALANG MENGAPA PENGHALANG

PADA MASALAH INI ? DILAKUKAN ? GAGAL ? APA DAMPAKNYA ?

RCA : Root Cause Analysis

 Fish Bone / Analisis Tulang Ikan

Faktor Individu /
Faktor
Staf
Eksternal
Faktor Pasien

Faktor
Faktor Fasyankes Lingkungan
Kerja

KET:
Untuk pengisian lihat Faktor Kontributor

RCA : Root Cause Analysis

 Faktor Kontributor : Faktor Staf
Komponen Sub Komponen  
Faktor    
Kognitif
  Persepsi / Pemahaman  
  Berdasarkan Pengetahuan / Kegagalan Menganalisa / Bertindak
Pemecahan Masalah berdasarkan Informasi yang Tersedia
    Masalah dengan Kausalitas / Penyebab
    Masalah dengan Kompleksitas
Faktor    
Kinerja /  
Performance
  Kesalahan Teknis dalam Kesalahan : Slips (Konsentrasi terpecah) /
Penatalaksanaan Lapses (Lupa)
(Berdasarkan Fisik -
Keterampilan)

  Berdasarlan Aturan / Prosedur Kesalahan penerapan Aturan / Prosedur

    Aturan / Prosedur yang tidak sesuai
  Melakukan pemilihan / Seleksi  
  Bias. (Cenderung Bersasumsi / Opini Bias review (berasumsi / beropini tanpa review)
tanpa data / fakta)
    Bias Konfirmasi (berasumsi / beropini tanpa konfirmasi
 Faktor Kontributor : Faktor Staf

Komponen Sub Komponen  

Tingkah laku    
Masalah Perhatian Gangguan Konsentrasi
Ketidakpedulian
  Perhatian berlebihan
  Hilang konsentrasi
Kelelahan / Keletihan  

Terlalu percaya diri  

Ketidakpatuhan  
Pelanggaran dilakukan secara rutin  
Perilaku Berisiko  
Perilaku Sembrono  
Sabotase / Tindak Pidana  
 Faktor Kontributor : Faktor Staf
Komponen Sub Komponen  
Faktor Komunikasi    
  Metode komunikasi Tertulis
    Elektronik
    Lisan
  Perbedaan bahasa  
  Awam tentang kesehatan (Health  
Literacy)
  Dengan siapa  Dengan staf
    Dengan pasien
Faktor-Faktor Terkait Faktor  
Patologis / Penyakit Pasien
  Klasifikasi Penyakit (ICD IX / ICD X)
  Masalah penyalahgunaan

Faktor Emosi  
 
Faktor Sosial  
 
 Faktor Kontributor : Faktor Pasien
Komponen Sub Komponen  

Faktor Kognitif    
  Persepsi / Pemahaman  
  Berbasis Pengetahuan Kegagalan Menganalisa / Bertindak
/ Pemecahan Masalah berdasarkan Informasi yang Tersedia
 
    Masalah dengan Kausalitas
    Masalah dengan Kompleksitas
Tingkah laku    
Masalah Perhatian  
    Gangguan konsentrasi
    Ketidakpedulian
    Perhatian berlebihan
    Hilang konsentrasi

Kelelahan / Keletihan  
  Keyakinan berlebihan  
  Ketidakpatuhan  
  Pelanggaran dilakukan secara  
Rutin
  Perilaku Berisiko  
  Perilaku Sembrono  

Sabotase / Tindak Pidana

 Faktor Kontributor : Faktor Pasien
Komponen Sub Komponen  

Faktor Komunikasi    
  Metode komunikasi Tertulis
   
    Elektronik
 
   Lisan
Kesulitan Bahasa

Awam tentang kesehatan (Health Literacy)

  Dengan siapa Dengan Staf
 
    Dengan Pasien

Faktor-Faktor Terkait    
Patologis / Penyakit
 
  Klasifikasi Penyakit  

   Masalah dengan penyalahgunaan

Faktor Emosional

Faktor Sosial  
 Faktor Kontributor : Faktor Eksternal

Komponen Sub Komponen  

Lingkungan alam  -  -
Produk, Teknologi,  -  -
Insfrastruktur
Pelayanan , Sistim, Kebijakan  -  -
 Faktor Kontributor : Faktor Fasyankes

Komponen Sub Komponen  

Kebijakan, Prosedur, Protokol,  -  -

Proses
Keputusan Organisasi , Budaya  -  -
Organisasi
Kerja sama Tim  -  -

Sumber daya / Beban kerja  -  -

 Faktor Kontributor : Faktor Lingkungan Kerja

Komponen Subkomponen  
Lingkungan fisik / Infrastruktur  -  -
Lokasi yang jauh dari fasilitas  -  -
pelayanan (Remote area)
Asesmen risiko Lingkungan /  -  -
Evaluasi keselamatan
lingkungan
Regulasi / Kode yang  -  -
digunakan saat ini
 LANGKAH 7 FORM REKOMENDASI & RENCANA TINDAKAN
ROOT
CAUSE

kapan Smbr Apa yg di

(PIC) Dimana Wkt yg Bukti?
implem daya ? monev ,
dibutuh
entasi? brp lama
kan
wkt nya?