ASESMEN

ASESMEN PASIEN
PASIEN (AP) 1-4 (AP)
drg. Yunnie Adisetyani, Sp.KG

drg. Yunnie Adisetyani, Sp.KG

 GAMBARAN UMUM

• Tujuan asesmen pasien yg efektif akan menghasilkan keputusan ttg

kebutuhan asuhan, pengobatan pasien yg harus segera dilakukan dan
pengobatan berkelanjutan utk emergensi, elektif atau pelayanan
terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah.

• Proses asesmen pasien adalah proses yg terus menerus dan dinamis

yg digunakan pd sebagian besar unit kerja rawat inap dan rawat jalan.
 GAMBARAN UMUM

• Asuhan pasien di RS diberikan dan dilaksanakan berdasarkan konsep

Pelayanan Berfokus pada Pasien (Patient / Person Centered Care).

• Pola ini dipayungi oleh konsep WHO: Conceptual frame work integrated
people-centred health services.(WHO global strategy on integrated
people-centred health services 2016-2026, July 2015).
Penerapan konsep pelayanan berfokus pd pasien adalah dlm bentuk
Asuhan Pasien Terintegrasi yg bersifat integrasi horizontal dan vertikal
dgn elemen:
 DPJP (dokter penanggung jawab pelayanan) sbg ketua tim
asuhan/Clinical Leader
 PPA (Profesional Pemberi Asuhan) bekerja sbg tim intra dan inter-
disiplin dgn kolaborasi interprofesional, dibantu a.l. dgn PPK (Panduan
Prakti Klinis), Panduan Asuhan PPA lainnya, Alur Klinis / Clinical
Pathway terintegrasi, Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing Order dan
CPPT
 Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager
 Keterlibatan dan pemberdayaan pasien & keluarga
Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama dengan metode IAR :
1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial,
kultur, spiritual dan riwayat kesehatan pasien (I-informasi
dikumpulkan).
2. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi
utk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien. (A-
analisis data dan informasi)
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan
pasien yg telah diidentifikasi. (R-rencana disusun).
 Asesmen harus memperhatikan kondisi pasien, umur, kebutuhan
kesehatan, dan permintaan atau preferensinya.
 Kegiatan asesmen pasien dapat bervariasi sesuai dgn tempat pelayanan.
 Asesmen ulang harus dilakukan selama asuhan, pengobatan dan pelayanan
untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien.
 Asesmen ulang adalah penting utk memahami respons pasien thd
pemberian asuhan, pengobatan dan pelayanan, serta juga penting utk
menetapkan apakah keputusan asuhan memadai dan efektif.
 Proses2 ini paling efektif dilaksanakan bila berbagai profesional kesehatan
yg bertanggng jawab atas pasien bekerja sama
 Beberapa Prinsip Proses Asesmen:

1. Dasar : PBP (Pelayanan Berfokus pd Pasien/PCC), APT (Asuhan Pasien Terintegrasi) dan IAR
2. Asesmen Awal, Asesmen Ulang, Asesmen Tambahan
3. Asesmen awal oleh 2 profesi medis & keperawatan: IGD, Rajal, Ranap
4. Asesmen Awal menggali (isi) minimal 11 elemen:
1. status fisik, 9. risiko nutrisional,
2. psiko-sosio-spiritual, 10. kebutuhan edukasi,
3. ekonomi, 11. Discharge Planning
4. riwayat kesehatan pasien,
5. riwayat alergi,
6. asesmen nyeri,
7. risiko jatuh,
8. asesmen fungsional,
 Beberapa Prinsip Proses Asesmen:

5. Pilihan Pola Sentral Asesmen (Keperawatan) di Rajal: Dewasa, Anak,

Maternitas, Bedah
6. Keterlibatan Keluarga.
7. Asesmen Ulang oleh semua PPA yg terkait, dicatat di CPPT
8. Jumlah dan Jenis (spesialis) Asesmen Awal ditetapkan RS.
 Standar AP.1

RS menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin medis
dan keperawatan yg meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan,
pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural
dan spiritual pasien.

Asesmen Awal
Elemen Penilaian AP.1
1. RS menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin
medis dan keperawatan sesuai d) sampai dengan n) di maksud dan
tujuan (R)
2. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin
medis. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin
keperawatan (D,W)
4. Ada bukti keterlibatan keluarga dlm melengkapi asesmen awal. (D,W)
 Standar AP.1.1

Asesmen awal masing2 pasien rawat inap meliputi pemeriksaan fisik,

riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis,
sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien

Asesmen Awal - Ranap

Elemen Penilaian AP.1.1
1. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap (ranap)
meliputi riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik(D,W)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien ranap meliputi faktor
bio-psiko-sosio-kultural-spiritual. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien ranap menghasilkan
diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien. (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien ranap harus selesai
dlm waktu 24 jam atau lebih cepat sesuai dgn kondisi pasien. (D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien ranap menghasilkan
rencana asuhan (D,W)
 Standar AP.1.2

Asesmen awal masing-masing pasien rawat jalan meliputi pemeriksaan

fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis,
sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien

Asesmen Awal - Rajal

 Elemen Penilaian AP.1.2

1. RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan

(rajal). (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rajal meliputi riwayat kesehatan
pasien dan pemeriksaan fisik (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rajal meliputi faktor bio-psiko-sosio-
kultural-spiritual. (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rajal menghasilkan diagnosis awal
dan masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihatjuga ARK 3)
5. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rajal menghasilkan rencana asuhan
(D,W)
6. Ada bukti pelaksanaan pasien rajal dgn penyakit akut/non kronis, asesmen awal
diperbaharui setelah 1 (satu) bulan. (D,W)
7. Ada bukti pelaksanaan pasien rajal dgn penyakit kronis, asesmen awal
diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan. (D,W)
 Standar AP.1.3

Asesmen awal masing-masing pasien gawat darurat meliputi

pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien

Asesmen Awal - IGD

Elemen Penilaian AP.1.3
1. RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien
GD. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien GD meliputi riwayat
kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien GD meliputi faktor bio-
psiko-sosio-kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien. (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien GD menghasilkan
diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien. (D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien GD menghasilkan
rencana asuhan (D,W)
 Standar AP.1.4

Asesmen awal pasien mencakup juga skrining status nutrisi, kebutuhan

fungsional, dan kebutuhan khusus lainnya, kemudian dirujuk untuk
asesmen dan tindakan lebih lanjut jika perlu

Asesmen Awal – Resiko Nutrisi

 Elemen Penilaian AP.1.4

1. RS menetapkan kriteria risiko nutrisional yg dikembangkan bersama

staf yg kompeten dan berwenang. (R)
2. Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sbg bagian dari asesmen
awal. (D,W)
3. Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dgn asesmen gizi. (D,W
 Standar AP.1.4.1

Asesmen awal pasien mencakup juga kebutuhan fungsional, termasuk

risiko jatuh, kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut
jika perlu

Asesmen Awal –Kebutuhan

fungsional, Risiko jatuh
Elemen Penilaian AP.1.4.1
1. RS menetapkan kriteria asesmen kebutuhan fungsional dan risiko
jatuh, yg dikembangkan bersama staf yg kompeten dan berwenang.
(R)
2. Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh.
(D,W)
3. Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan termasuk risiko jatuh,
memperoleh asuhan yg sesuai ketentuan RS. (D,W)
(Maksud dan Tujuan AP.1.4 dan AP 1.4.1)
 Informasi yg di peroleh pd asesmen awal medis dan atau asesmen awal
keperawatan, dapat menunjukkan kebutuhan asesmen lebih lanjut atau
lebih mendalam ttg status nutrisional (al : metode MST - Malnutrition
Screening Tools), fungsional (al: dgn metode Barthel Index) termasuk
risiko pasien jatuh
 Asesmen lebih mendalam dibutuhkan utk identifikasi pasien yg
memerlukan intervensi nutrisi, layanan rehabilitasi atau layanan lain
terkait kemampuan untuk berfungsi mandiri
Lanjutan….
 Secara umum seleksi dilakukan melalui evaluasi sangat sederhana,
mendalam thd pasien utk menentukan apakah pasien menunjukkan
gejala sebagai sebuah risiko yg kemudian dibutuhkan asesmen lebih
lanjut secara mendalam.
 Misalnya, asesmen awal keperawatan memuat kriteria dasar utk
menyaring status nutirisional, seperti ada lima atau enam pertanyaan
sederhana yg menghasilkan skor angka terkait dengan intake makanan
yang menurun, berat badan menurun selama 3 bulan yg lalu, mobilitas
dsb.
 Jumlah angka (skor) akan menunjukkan risiko nutrisional pasien yg
membutuhkan asesmen nutrisional lebih lanjut secara mendalam
 Standar AP.1.5

Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diskrining terhadap nyeri dan
jika ada nyeri dilakukan asesmen

Skrining Nyeri
Elemen Penilaian AP.1.5
1. RS menetapkan regulasi pasien diskrining utk rasa nyeri (R)
2. Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada asesmen awal, lakukan
asesmen lebih mendalam, sesuai dgn umur pasien, dan pengukuran
intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter, frekuensi, lokasi dan
lamanya. (D,W)
3. Asesmen dicatat sedemikian shg memfasilitasi asesmen ulangan yg
teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yg dikembangkan oleh RS dan
kebutuhan pasien. (D,W)
 Standar AP.1.6

RS menetapkan regulasi tentang asesmen tambahan untuk populasi

pasien tertentu.
Asesmen tambahan
Elemen Penilaian AP.1.6
1. RS menetapkan regulasi ttg asesmen tambahan utk populasi pasien
tertentu(R)
2.Terhadap populasi pasien tsb dilaksanakan asesmen tambahan sesuai
regulasi RS. (D,W)
 Standar AP.1.6

Asesmen tambahan a.l.untuk:

1. Neonatus
2. Anak
3. Remaja
4. Obstetri/maternitas
5. Geriatri
6. Pasien dgn kebutuhan utk P3 (Perencanaan Pemulangan Pasien)
7. Sakit terminal/menghadapi kematian
8. Pasien dgn rasa sakit kronik atau nyeri (intense)
9. Pasien dgn gangguan emosional atau pasien psikiatris
10. Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol
11. Korban kekerasan atau kesewenangan
12. Pasien dengan penyakit menular atau infeksius
13. Pasien yg menerima kemoterapi atau terapi radiasi
14. Pasien dengan sistem imunologi terganggu
 Standar AP.2

RS menetapkan regulasi untuk melakukan asesmen ulang bagi semua

pasien dengan interval waktu berdasarkan kondisi, tindakan, untuk
melihat respons pasien, dan kemudian dibuat rencana kelanjutan
asuhan dan atau rencana pulang.

Asesmen ulang SOAP, semua PPA

Elemen Penilaian AP.2
1. Ada regulasi ttg asesmen ulang oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya
utk evaluasi respons pasien thd asuhan yg diberikan sbg tindak
lanjut. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis dilaksanakan minimal
satu kali sehari, termasuk akhir minggu / libur utk pasien akut (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh perawat minimal satu kali
per shift atau sesuai dgn perubahan kondisi pasien. (D,W)
4. Ada bukti asesmen ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan dgn interval
sesuai regulasi RS. (D,W)
Asesmen ulang pasien adalah penilaian lanjut dari asesmen awal utuk
mengetahui:
1. Respon thd pengobatan
2. Merencanakan pengobatan lanjutan atau pemulangan
3. Menanggapi perubahan kondisi pasien yang signifikan
4. Perubahan diagnosa shg memerlukan perubahan rencana perawatan
 Standar AP.2.1

RS menetapkan regulasi hasil asesmen ulang dicatat di rekam medis

dan didokumentasikan dengan baik dan dapat dengan cepat dan mudah
ditemukan kembali dalam rekam medis

- Urutan lembar dlm RM

- Penataan “on
going”
- CPPT
(Maksud dan Tujuan AP.2 dan AP 2.1)
 Asesmen ulang oleh semua PPA merupakan faktor penting untuk
evaluasi thd keputusan ttg asuhannya sudah benar dan efektif.
 Dilakukan asesmen ulang dgn interval waktu yg didasarkan atas
kebutuhan dan rencana asuhan, dan digunakan sbg dasar rencana
pulang pasien sesuai dgn regulasi RS.
 Hasil asesmen ulang dicatat direkam medik pasien/CPPT sbg informasi
utk digunakan oleh semua PPA
Lanjutan…
 CPPT minimal terdiri dari kolom: 1) Tanggal dan jam, 2) Profesional
Pemberi Asuhan, 3) Hasil asesmen dan Pemberian pelayanan (tulis
dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran, tulis nama, beri paraf
pada akhir catatan), 4) Instruksi PPA termasuk pasca bedah (instruksi
ditulis dengan rinci dan jelas), 5) Review dan Verifikasi DPJP (tulis
nama, beri paraf, tgl, jam).
 DPJP harus membaca/mereview seluruh rencana asuhan.
 Asesmen ulang oleh DPJP memperhitungkan asuhan pasien
selanjutnya.
Lanjutan…
Asesmen ulang dilakukan dan dicatat di CPPT berbasis IAR dgn metode
SOAP, gizi dapat dengan metode ADIME, dgn memperhatikan:
Interval sepanjang asuhan pasien (contoh, perawat mencatat secara
tetap, tanda-tanda vital (TTV), asesmen nyeri, detak jantung dan suara
paru, sesuai kondisi pasien)
Setiap hari oleh DPJP thd pasien
Sebagai respons terhadap perubahan penting kondisi pasien.
Jika diagnosis pasien berubah dan dibutuhkan perubahan rencana
asuhan
Menentukan apakah pengobatan dan tindakan lain berhasil dan pasien
dapat dipindah atau pulang
 Standar AP.3

RS menetapkan regulasi tentang PPA yang kompeten dan diberi

kewenangan melakukan asesmen awal dan asesmen ulang

Kompetensi & Kewenangan PPA

Elemen Penilaian AP.3

1.Ada regulasi yg menetapkan PPA yg kompeten dan berwenang
melakukan asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen gawat darurat.
(R)
2.PPA yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen (D,W)
3.Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh PPA yg kompeten dan
berwenang (D,W)
Maksud dan Tujuan AP.3
 Asesmen awal dan asesmen ulang pasien adalah proses
penting/kritikal, memerlukan pendidikan khusus, pelatihan, pengetahuan
dan keahlian bagi PPA dan telah mendapatkan SPK dan RKK termasuk
asesmen GD.
 Identifikasi bagi mereka yang memenuhi syarat melakukan asesmen
dan tanggungjawabnya ditentukan secara tertulis. Asesmen dilakukan
oleh setiap disiplin/PPA dalam lingkup prakteknya, izin, peraturan
perUUan, dan sertifikasi
 Standar AP.4

Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara tim memberikan

asuhan pasien terintegrasi, masing2 melakukan asesmen berbasis
pengumpulan Informasi, melakukan analisis utk membuat rencana
asuhan (IAR), dengan DPJP sebagai ketua tim asuhan yg
mengintegrasikan asuhan, termasuk menentukan prioritas kebutuhan
mendesak bagi pasien rawat inap.

Asuhan Pasien Terintegrasi

Elemen Penilaian AP.4

1. Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen ulang oleh masing-
masing PPA diintegrasikan. (D,W)
2. Ada bukti hasil asesmen dianalisis utk membuat rencana asuhan.
(D,W)
3. Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan PPA lainnya, DPJP
mengintegrasikan rencana asuhan dan tindak lanjutnya. (D,W)
Hasil koordinasi baik informal maupun formal harus terekam dalam RM,
misalnya:
1. Temuan asesmen baru: lembar CPPT
2. Perubahan diagnosis: lembar CPPT
3. Perubahan prioritas daftar masalahL lembar CPPT
4. Perubahan kebutuhan dan target pelayanan: Rencana Pelayanan
Interdisiplin
5. Pertemuan formal: dokumentasikan dalam CPPT, dengan
menuliskan kesimpulan dari pertemuan, nama dan tanda tangan
setiap individu yang ikut menghadiri pertemuan tsb
Terima Kasih
……