Anda di halaman 1dari 59

AP – Only

WS SNARS Edisi 1

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes


Komisi Akreditasi Rumah Sakit

39 STANDAR , 163 ELEMEN PENILAIAN


1 Stand AP 1 4 13 Stand AP 5 5 30 Stand AP 6 5
2 Stand AP 1.1 5 14 Stand AP 5.1 6 31 Stand AP 6.1 6
3 Stand AP 1.2 7 15 Stand AP 5.2 4 32 Stand AP 6.2 4
4 Stand AP 1.3 5 16 Stand AP 5.3 4 33 Stand AP 6.3 4
5 Stand AP 1.4 3 17 Stand AP 5.3.1 4 34 StandAP6.3. 4
1
6 Stand AP 1.4.1 3 18 Stand AP 5.3.2 4 35 Stand AP 6.4 3
7 Stand AP 1.5 3 19 Stand AP 5.4 3 36 Stand AP 6.5 9
8 Stand AP 1.6 2 20 Stand AP 5.5 9 37 Stand AP 6.6 4
9 Stand AP 2. 4 21 Stand AP 5.6 3 38 Stand AP 6.7 6
10 Stand AP 2.1 2 22 Stand AP 5.7 7 39 Stand AP 6.8 4
11 Stand AP 3 3 23 Stand AP 5.8 3
12 Stand AP 4 3 24 Stand AP 5.9 5
25 Stand AP 5.9.1 2
26 Stand AP 5.10 4
27 Stand AP 5.11 3
28 Stand AP5.11.1 2
29 Stand AP5.11.2 2
GAMBARAN UMUM
Tujuan asesmen pasien yg efektif akan menghasilkan
keputusan ttg kebutuhan asuhan, pengobatan pasien yg harus
segera dilakukan dan pengobatan berkelanjutan utk
emergensi, elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika
kondisi pasien berubah. Proses asesmen pasien adalah
proses yg terus menerus dan dinamis yg digunakan pd
sebagian besar unit kerja rawat inap dan rawat jalan.

Asuhan pasien di RS diberikan dan dilaksanakan berdasarkan


konsep Pelayanan berfokus pada pasien (Patient/
Person Centered Care).

Pola ini dipayungi oleh konsep WHO : Conceptual


framework integrated people- centred health services. (WHO
global strategy on integrated people-centred health services
2016-2026, July 2015).
Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama dengan metode
IAR:
1.Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis,
sosial, kultur, spiritual dan riwayat kesehatan pasien (I - informasi
dikumpulkan).
2.Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan
radiologi utk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan
pasien. (A - analisis data dan informasi)
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua
kebutuhan pasien yg telah diidentifikasi. (R - rencana disusun) .
Asesmen harus memperhatikan kondisi pasien, umur, kebutuhan
kesehatan, dan permintaan atau preferensinya. Kegiatan asesmen
pasien dapat bervariasi sesuai dgn tempat pelayanan.
Asesmen ulang harus dilakukan selama asuhan, pengobatan dan
pelayanan utk mengidentifikasi kebutuhan pasien. Asesmen ulang adalah
penting utk memahami respons pasien thd pemberian asuhan,
pengobatan dan pelayanan, serta juga penting utk menetapkan apakah
keputusan asuhan memadai dan efektif.
Proses2 ini paling efektif dilaksanakan bila berbagai profesional
kesehatan yg bertangg-jawab atas pasien bekerja sama.
1

Profesional
Pemberi
Asuhan

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


Proses Asuhan Pasien Diagram
P PA IAR
g a s M andiri Patient Care
oTu g iatan
o k” ke
o2 “bl

1 Asesmen Pasien Pencatatan:


(Skrining, “Periksa Pasien”)
1. Informasi dikumpulkan : Asesmen
I Awal
Anamnesa, pemeriksaan, pemeriksaan lain /
penunjang, dsb
2. Analisis informasi : A Asesmen
PPA : Menetapkan Diagnosis / Masalah / Kondisi
Ulang
Dokter Untuk mengidentifikasi Kebutuhan Yan Pasien
SOAP
Perawat 3. Rencana Asuhan/Plan of Care : R
Bidan Merumuskan rencana dan sasaran terukur
Apoteker Untuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien
Nutrisionis
Dietisien
Pemberian Asuhan/Pelayanan,
Teknisi
Medis 2 Implementasi Rencana,
(Penata- Intervensi, Monitoring
Anestesi)
Terapis Fisik Asesmen Ulang
Proses Asuhan Pasien
2 blok proses, oleh masing2 PPA
1. Asesmen Pasien  “IAR”
S 1. INFORMASI DIKUMPULKAN : anamnesa, pemeriksaan Std AP 1, 1.1, 1.2, 1.3,
O fisik, pemeriksaan lain / penunjang, dsb I 1.4, 1.4.1, 1.5, 4

2. ANALISIS INFORMASI : menghasilkan kesimpulan a.l. A Std ARK 1, 1.1, 1.2,


A Masalah, Kondisi, Diagnosis, 2.3, 3.3, 4, 4.1, 4.2,
untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien 4.3, 5, 5.2. Std AP
1.1, 1.2, 1.3.
P 3. RENCANA PELAYANAN / Plan of Care, R Std ARK 2.1. Std PAP
untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pasien 2, PAP 2.1, 5, Std AP
2, PAB 5, 7, 7.3.

2. Implementasi Rencana, Std ARK 3.2. Std PAP


Pemberian Pelayanan, 2, EP 2, PAP 5 EP 2 &
3, PAB 3 EP 5, 5.3, 6,
Intervensi,Monitoring 7.3,
8
SOAP / SOAPIER CHARTING
• SOAP/SOAPIER charting is a problem-oriented approach to
documentation whereby the nurse identifies and lists client
problems; documentation then follows according to the
identified problems.
• Documentation is generally organized according to the
following headings:
S = subjective data (e.g., how does the client feel?)

O = objective data (e.g., results of the physical exam, relevant vital signs)

A = assessment (e.g., what is the client’s status?)

P = plan (e.g., does the plan stay the same? is a change needed?)

I = intervention (e.g., what occurred? what did the nurse do?)

E = evaluation (e.g., what is the client outcome following the intervention?)

R = revision (e.g., what changes are needed to the care plan?)


(Nursing Documentation, College of Registered Nurses of British Columbia, 2013)
Beberapa Prinsip Proses Asesmen

1.Dasar : PBP (Pelayanan Berfokus pd Pasien/PCC ), APT (Asuhan


Pasien Terintegrasi) dan IAR
2.Asesmen :
a. Asesmen Awal : AP 1, 1.1, 1.2, 1.3.
b. Asesmen Lanjutan : SKP 6
c. Asesmen Ulang : AP 2, 2.1.
3.Asesmen Tambahan sesuai populasi pasien : AP.1.6
4.Asesmen awal oleh 2 profesi medis & keperawatan : IGD, Rajal,
Ranap
5.Asesmen Awal menggali (isi) minimal : AP 1 sd 1.3 & PKPO 4 :
1. status fisik, 7. risiko jatuh,
2. psiko-sosio-spiritual, 8. asesmen fungsional,
3. ekonomi, 9. risiko nutrisional,
4. riwayat kesehatan pasien, 10. kebutuhan edukasi,
5. riwayat alergi, 11. Perencanaan Pemulangan
6. asesmen nyeri, Pasien (Discharge Planning).
12. Riwayat Penggunaan Obat
Lanjutan Beberapa Prinsip Proses Asesmen…..
5.Jumlah dan Jenis (spesialis) Asesmen Awal ditetapkan
RS. Medis : misalnya PD, Bedah, Anak, Obgin dsb. Keperawatan :
misalnya Dewasa, Anak, Maternitas dsb.

6.Pilihan Pola Sentral Asesmen (Keperawatan) di Rajal :


misalnya Dewasa, Anak, Maternitas

7.Keterlibatan Keluarga.
8.Asesmen Ulang : oleh semua PPA yg terkait, dicatat di
CPPT (5 kolom) : Medis, Perawat/Bidan, Farmasi, Gizi. Lain sesuai
RS nya

9.Ada Asesmen Tambahan – AP 1.6 : Tindakan Keperawatan,


Asesmen Lanjutan Gizi, Rekonsiliasi Obat, Daftar Instruksi Medis
Farmakologis
Form
- fo r
m

IGD Rawat Jalan


Pulang/ Pulang/
Rujuk Rujuk
Asesmen Awal Asesmen Awal 1. D/ baru
(AP 1.3) (AP 1.2) 2. D/Lama >30
hari, kronis
Asesmen Lanjutan Asesmen Lanjutan >3 bln
(SKP 6) (SKP 6)

Asesmen Ulang Asesmen Ulang


CPPT (AP 2,2.1) CPPT (AP 2,2.1)

Rawat Inap
Pulang/
Rujuk
Asesmen Awal Asesmen Lanjutan Asesmen Ulang
(AP 1.1) (SKP 6) CPPT (AP 2,2.1)
Standar AP.1.
RS menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada
disiplin medis dan keperawatan yg meliputi pemeriksaan
fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan
spiritual pasien.
Asesmen awal
Elemen Penilaian AP.1.
1.RS menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal
pada disiplin medis dan keperawatan sesuai d) sampai
dengan n) di maksud dan tujuan (R)
2.Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen
awal disiplin medis. (D,W)
3.Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen
awal disiplin keperawatan (D,W)
4.Ada bukti keterlibatan keluarga dlm melengkapi
asesmen awal.(D,W) (lihat HPK 2 EP1)
Maksud dan Tujuan AP.1, AP 1.1, AP 1.2, AP 1.3.
Asesmen yg efektif menghasilkan keputusan ttg tindakan segera
dan berkelanjutan yg dibutuhkan pasien utk tindakan darurat,
asuhan terencana, bahkan jika kondisi pasien berubah. Asesmen
pasien merupakan proses berkelanjutan, dinamis dan dikerjakan di
instalasi / UGD, rajal, ranap, dan unit pelayanan lainnya. Asesmen
pasien terdiri dari 3 proses utama dengan metode IAR:
a.Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) tentang hal2 sesuai
d sd n, tersebut dibawah. Pada SOAP adalah S–Subyektif dan
O-Obyektif.
b.Analisis data dan informasi (huruf A) , yaitu melakukan analisis
terhadap informasi yg menghasilkan diagnosis, masalah, dan
kondisi, utk mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pada SOAP adalah
A-Asesmen.
c.Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi utk
mengatasi / memperbaiki kelainan kesehatan sesuai butir b .
Pelaksanaan R adalah utk memenuhi kebutuhan pasien yg telah
teridentifikasi. Pada SOAP adalah P–Plan.
(Maksud dan Tujuan AP.1, AP 1.1, AP 1.2, AP 1.3)
Isi minimal asesmen awal a.l. :  (11)
d)status fisik,
e)psiko-sosio-spiritual,
f)ekonomi
g)riwayat kesehatan pasien.
h)riwayat alergi,  11 elemen
i)asesmen nyeri,
j)risiko jatuh,
k)asesmen fungsional,
l)risiko nutrisional,
m)kebutuhan edukasi ,
n)Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge
Planning)
(Maksud dan Tujuan AP.1, AP 1.1, AP 1.2, AP 1.3)
Jika pasien sudah terdaftar atau diterima di RS utk asuhan
ranap dan atau rajal, sebuah asesmen lengkap perlu dilakukan
terkait alasan pasien datang di RS mengacu kepada butir2 isi
minimal asesmen awal. Informasi spesifik yg dibutuhkan RS
pada tahap ini, prosedur yg dilakukan padanya, tergantung
kebutuhan pasien dan dimana asuhan diberikan (misalnya,
asuhan ranap atau rajal). RS menetapkan regulasi proses
asesmen dan pendokumentasiannya di RM (Rekam Medik)
(lihat juga, ARK.1).
Untuk melakukan asesmen pasien secara efektif, RS
menentukan regulasi, isi minimal asesmen yg harus dilakukan
oleh dokter, perawat dan professional pemberi asuhan lainnya.
Asesmen dilakukan oleh disiplin klinis sesuai kebutuhan.
Asesmen hanya dilakukan oleh orang yg kompeten dan diberi
kewenangan sesuai peraturan perUUan. Seluruh hasil
asesmen itu harus ada sebelum dilakukan pengobatan.
(Maksud dan Tujuan AP.1, AP 1.1, AP 1.2, AP 1.3)
Asesmen awal seorang pasien, rajal, ranap, dan GD
merupakan proses yg penting utk identifikasi kebutuhan pasien
utk memulai proses asuhan pasien. Proses asesmen awal
memberikan informasi perihal:
•Pemahaman asuhan yg diinginkan oleh pasien
•Pemilihan asuhan paling baik utk pasien
•Diagnosis awal, dan
•Pemahaman respons pasien thd asuhan sebelumnya
Untuk mendapatkan informasi ini, asesmen awal melakukan
evaluasi kondisi pasien melalui pemeriksaan fisik dan riwayat
kesehatannya. Asesmen psikologis menentukan status emosional
pasien (misalnya, jika pasien depresi, takut jiwanya terancam,
suka berkelahi, membahayakan diri sendiri atau orang lain).
Mengumpulkan informasi ttg pasien tidak bermaksud
“menggolongkan” pasien kedalam “satu golongan tertentu”.
Tetapi status sosial, kultur, spiritual, ekonomi, dari pasien
merupakan faktor penting yg dapat berpengaruh thd respons
pasien thd penyakit dan tindakan pengobatan.
(Maksud dan Tujuan AP.1, AP 1.1, AP 1.2, AP 1.3)
Keluarga akan membantu dalam proses asesmen dan utk memahami
keinginan pasien dan pilihannya dari proses asesmen. Faktor ekonomi
dikaji sbg bagian asesmen sosial, atau asesmen ekonomi terpisah jika
pasien dan keluarganya bertangg-jawab thd semua atau sebgn biaya
asuhan selama dirawat atau sesdh keluar RS. Banyak PPA yg kompeten
dan diberi kewenangan yg berbeda2 terlibat dalam asesmen pasien. Faktor
terpenting adalah asesmen dilakukan lengkap dan tersedia bagi mereka yg
bekerja utk memberikan asuhan (lihat juga, ARK.3).
Asesmen sangat bermanfaat jika mempertimbangkan kondisi, umur,
kebutuhan kesehatan, termasuk permintaan keinginan pasien. Proses akan
dilaksanakan sangat efektif jika berbagai PPA yg bertangg-jawab thd
asuhan pasien berkerja sama (lihat juga, ARK 3.)
Untuk asesmen keperawatan rajal, RS dapat mempolakan pelaksanaan
asesmen tsb secara sentral, yg terbagi sesuai kebutuhan (a.l. keperawatan
dewasa, keperawatan anak, keperawatan bedah, keperawatan maternitas
dsb).
Pada rajal, asesmen awal dilakukan pada pasien baru, pasien dgn
diagnosis baru, pasien dgn diagnosis yg sama pada kunjungan kedua yg
jarak waktunya lama, sesuai regulasi RS lebih dari satu bulan pada
diagnosis akut, atau misalnya tiga bulan pada penyakit yg kronis.
Standar AP.1.1
Asesmen awal masing2 pasien rawat inap meliputi
pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien
dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural
dan spiritual pasien.
Asesmen awal - Ranap
Elemen Penilaian AP.1.1
1.Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap (ranap)
meliputi riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik (D,W)
2.Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien ranap meliputi
faktor bio-psiko-sosio-kultural-spiritual. (D,W)
3.Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien ranap
menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien.
(D,W) (lihat juga ARK 3)
4.Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien ranap harus selesai
dlm waktu 24 jam atau lebih cepat sesuai dgn kondisi pasien. (D,W)
5.Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien ranap
menghasilkan rencana asuhan (D,W)
Standar AP 1.2
Asesmen awal masing-masing pasien rawat jalan meliputi
pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari
aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan
spiritual pasien.
Elemen Penilaian AP.1.2 Asesmen awal - Rajal
1.RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien
rawat jalan (rajal). (R)
2.Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rajal meliputi riwayat
kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik (D,W)
3.Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rajal meliputi faktor
bio-psiko-sosio-kultural-spiritual. (D,W)
4.Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rajal menghasilkan
diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK
3)
5.Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rajal menghasilkan
rencana asuhan (D,W)
6.Ada bukti pelaksanaan pasien rajal dgn penyakit akut /non kronis,
asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) bulan. (D,W)
7.Ada bukti pelaksanaan pasien rajal dgn penyakit kronis, asesmen
awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan. (D,W)
Standar AP 1.3
Asesmen awal masing-masing pasien gawat darurat
meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian
pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi,
kultural dan spiritual pasien.
Asesmen awal - IGD
Elemen Penilaian AP.1.3
1.RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien
GD. (R)
2.Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien GD meliputi riwayat
kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik. (D,W)
3.Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien GD meliputi faktor bio-
psiko-sosio-kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien. (D,W)
4.Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien GD menghasilkan
diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK 3
)
5.Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien GD menghasilkan
rencana asuhan (D,W)
Standar AP.1.4
Asesmen awal pasien mencakup juga skrining status
nutrisi, kebutuhan fungsional, dan kebutuhan khusus
lainnya, kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan
lebih lanjut jika perlu.
Asesmen awal – Risiko nutrisional
Elemen Penilaian 1.4.
1.RS menetapkan kriteria risiko nutrisional yg
dikembangkan bersama staf yg kompeten dan
berwenang. (R)
2.Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sbg bagian
dari asesmen awal . (D,W) (lihat SKP 1 EP4)
3.Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dgn
asesmen gizi. (D,W)
Asesmen Awal Gizi

Pedoman Pelayanan Gizi RS, KemKes 2013


Standar AP. 1.4.1
Asesmen awal pasien mencakup juga kebutuhan
fungsional, termasuk risiko jatuh, kemudian dirujuk
untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut jika perlu.
Asesmen awal –
Kebutuhan fungsional, Risiko jatuh
Elemen Penilaian AP.1.4.1
1.RS menetapkan kriteria asesmen kebutuhan fungsional
dan risiko jatuh, yg dikembangkan bersama staf yg
kompeten dan berwenang. (R)
2.Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional termasuk
risiko jatuh. (lihat SKP 6) (D,W)
3.Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan termasuk
risiko jatuh, memperoleh asuhan yg sesuai ketentuan RS.
(D,W)
n F u ngsional- Ris iko Jatuh
Asesme

KARS Nico A. Lumenta


e n F un gs i onal Bagian dari

Asesm
Form Asesmen Awal

AP 1.4.1

KARS Nico A. Lumenta


1/2

KARS Nico A. Lumenta


2/2

KARS Nico A. Lumenta


Maksud dan Tujuan AP.1.4 dan AP 1.4.1
Informasi yg diperoleh pd asesmen awal medis dan atau asesmen awal
keperawatan, dapat menunjukkan kebutuhan asesmen lebih lanjut atau
lebih mendalam ttg status nutrisional (al : metode MST- Malnutrition
Screening Tools), fungsional (al: dgn metode Barthel Index) termasuk
risiko pasien jatuh (Lihat juga, SKP.6).
Asesmen lebih mendalam dibutuhkan utk identifikasi pasien yg
memerlukan intervensi nutrisi, layanan rehabilitasi atau layanan lain terkait
kemampuan untuk berfungsi mandiri. Secara umum seleksi dilakukan
melalui evaluasi sangat sederhana, mendalam thd pasien utk menentukan
apakah pasien menunjukkan gejala sebagai sebuah risiko yg kemudian
dibutuhkan asesmen lebih lanjut secara mendalam. Misalnya, asesmen
awal keperawatan memuat kriteria dasar utk menyaring status nutirisional,
seperti ada lima atau enam pertanyaan sederhana yg menghasilkan skor
angka terkait dengan intake makanan yang menurun, berat badan
menurun selama 3 bulan yg lalu, mobilitas dsb.

Jumlah angka (skor) akan menunjukkan risiko nutrisional pasien yg


membutuhkan asesmen nutrisional lebih lanjut secara mendalam
(Maksud dan Tujuan AP.1.4 dan AP 1.4.1)
Pada setiap kasus, kriteria pemeriksaan digunakan oleh staf
yang kompeten dan diberi kewenangan yg mampu
melakukan asesmen lebih lanjut, jika perlu, memberikan
pelayanan yg diperlukan. Misalnya, kriteria pemeriksaan risiko
nutrisional dibuat oleh perawat yg menggunakan kriteria,
dietisen yg memberi saran intervensi diet, dan nutrisionis yg
akan mengintegrasikan kebutuhan nutrisi dgn kebutuhan lain
pasien.
Informasi yang dikumpulkan dlm asesmen awal medis dan
keperawatan termasuk asesmen lain yg dibutuhkan a.l. utk:
gigi, pendengaran, penglihatan, dsb. Setelah pemulangan di
RS dilanjutkan asuhan di komunitas.
Standar AP.1.5
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diskrining
terhadap nyeri dan jika ada nyeri dilakukan asesmen
Skrining Nyeri
Elemen Penilaian AP 1.5.
1.RS menetapkan regulasi pasien diskrining utk rasa
nyeri (lihat juga PAP.6, EP 1). (R)
2.Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada asesmen
awal, lakukan asesmen lebih mendalam, sesuai dgn umur
pasien, dan pengukuran intensitas dan kualitas nyeri
seperti karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.
(D,W) (lihat juga PAP 6 EP 1)
3.Asesmen dicatat sedemikian shg memfasilitasi
asesmen ulangan yg teratur dan tindak lanjut sesuai
kriteria yg dikembangkan oleh RS dan kebutuhan pasien.
(D,W)
Asesmen Nyeri

KARS, Nico A. Lumenta 32


Asesmen Ulang Nyeri

KARS, Nico A. Lumenta 33


Maksud dan Tujuan AP.1.5
Pada asesmen awal dan selama asesmen ulang prosedur
skrining digunakan utk mengidentifikasi pasien yg merasakan
nyeri.
Contoh pertanyaan yg dapat dipakai pd skrining sbb:
•Apakah anda merasa sakit sekarang?
•Apakah rasa sakit anda menghalangi tidur malam anda?
•Apakah rasa sakit anda menghalangi anda beraktivitas?
•Apakah anda merasakan sakit setiap hari?
(Maksud dan Tujuan AP.1.5)
Jawaban positif dari pertanyaan pertanyaan ini menandakan
ada kebutuhan dilakukan asesmen mendalam thd nyeri
pasien. Cakupan tindakan berdasar asuhan dan pelayanan yg
tersedia
 
Untuk pasien ranap, jika diketahui ada nyeri segera dilakukan
asesmen lebih dalam. Asesmen ini disesuaikan dgn umur
pasien dan mengukur intensitas dan kualitas rasa nyeri,
seperti karakteristik rasa nyeri, frekuensi, lokasi dan lamanya.
Informasi tambahan dapat diberikan seperti riwayat rasa
nyeri, apa yg menyebabkan rasa nyeri berkurang atau
bertambah, apa keinginan pasien utk menghilangkan rasa
nyeri, dsb (misalnya PQRST) . Asesmen dicatat demikian rupa
utk memudahkan asesmen ulang rutin dan tindak lanjut sesuai
kriteria yg ditetapkan RS dan kebutuhan pasien.
Standar AP.1.6.
RS menetapkan regulasi tentang asesmen tambahan
untuk populasi pasien tertentu.
Asesmen tambahan

Elemen Penilaian AP.1.6


1.RS menetapkan regulasi ttg asesmen tambahan utk
populasi pasien tertentu (R)
2.Terhadap populasi pasien tsb dilaksanakan asesmen
tambahan sesuai regulasi RS. (D,W)
Maksud dan Tujuan AP.1.6
Asesmen tambahan untuk pasien tertentu atau untuk
populasi pasien khusus mengharuskan proses asesmen perlu
diubah. Tambahan ini disesuaikan dgn keunikan dan
kebutuhan setiap populasi pasien tertentu. Setiap RS
menentukan kelompok pasien khusus dan populasi pasien
dan menyesuaikan proses asesmen utk memenuhi kebutuhan
khusus mereka.
Asesmen tambahan a.l. untuk:
•Neonatus
•Anak
•Remaja
•… Di Maksud-Tujuan : bila ada
daftar *dgn butir-butir 
dapat memilih
*dgn abjad  wajib diikuti
• Obstetri/maternitas
• Geriatri
• Pasien dgn kebutuhan utk P3(Perencanaan Pemulangan
Pasien)
• Sakit terminal/menghadapi kematian
• Pasien dgn rasa sakit kronik atau nyeri (intense)
• Pasien dgn gangguan emosional atau pasien psikiatris
• Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol
• Korban kekerasan atau kesewenangan
• Pasien dengan penyakit menular atau infeksius
• Pasien yg menerima kemoterapi atau terapi radiasi
• Pasien dengan sistem imunologi terganggu 

Tambahan asesmen thd pasien ini memperhatikan kebutuhan


dan kondisi mereka dlm kerangka kultural pasien. Proses
asesmen disesuaikan dgn peraturan perUUan dan standar
profesional
Standar AP.2
RS menetapkan regulasi untuk melakukan asesmen ulang
bagi semua pasien dengan interval waktu berdasarkan
kondisi, tindakan, untuk melihat respons pasien, dan
kemudian dibuat rencana kelanjutan asuhan dan atau
rencana pulang. Asesmen ulang
SOAP, semua PPA
Elemen Penilaian AP.2
1.Ada regulasi ttg asesmen ulang oleh DPJP, perawat dan PPA
lainnya utk evaluasi respons pasien thd asuhan yg diberikan sbg
tindak lanjut. (lihat juga, ARK 3, PAP.5; PAB.6.1; MPO.7) (R)
2.Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis dilaksanakan
minimal satu kali sehari, termasuk akhir minggu / libur utk pasien
akut (D,W)
3.Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh perawat minimal satu
kali per shift atau sesuai dgn perubahan kondisi pasien. (D,W)
4.Ada bukti asesmen ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan dgn
interval sesuai regulasi RS. (D,W)
Beberapa metode pencatatan asesmen

SOAP : Subjective, Objective, Assessment,


Plan
ADIME : Assessment, Diagnosis, Intervention
(+ Goals), Monitoring, Evaluation
DART : Description, Assessment, Response,
Treatment
Standar AP.2.1
RS menetapkan regulasi hasil asesmen ulang dicatat di
rekam medis dan didokumentasikan dengan baik dan
dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam
rekam medis.
- Urutan lembar dlm RM
- Penataan “on going”
- CPPT
Elemen Penilaian AP.2.1
1.RS menetapkan pengaturan urutan penyimpanan
lembar2 RM agar mudah dicari kembali diakses dan
terstandar, PPA dpt menemukan dan mencari kembali
hasil asesmen di rekam medis. (R)
2.Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT). (D)
Maksud dan Tujuan AP.2 dan AP.2.1
Asesmen ulang oleh semua PPA merupakan faktor penting untuk evaluasi
thd keputusan ttg asuhannya sudah benar dan efektif. Dilakukan asesmen
ulang dgn interval waktu yg didasarkan atas kebutuhan dan rencana
asuhan, dan digunakan sbg dasar rencana pulang pasien sesuai dgn
regulasi RS. Hasil asesmen ulang dicatat di rekam medik pasien/CPPT
sbg informasi utk di gunakan oleh semua PPA (Lihat juga, ARK.3).
CPPT minimal terdiri dari kolom: 1)Tanggal dan jam, 2)Profesional
Pemberi Asuhan, 3)Hasil asesmen dan Pemberian pelayanan (tulis
dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran, tulis nama, beri paraf
pada akhir catatan), 4)Instruksi PPA termasuk pasca bedah (instruksi
ditulis dengan rinci dan jelas), 5)Review dan Verifikasi DPJP (tulis nama,
beri paraf, tgl, jam). DPJP harus membaca/mereview seluruh rencana
asuhan.

Asesmen ulang oleh DPJP memperhitungkan asuhan pasien selanjutnya.


Seorang DPJP melakukan asesmen thd pasien akut sekurang-kurangnya
setiap hari, termasuk di akhir minggu /libur, dan jika ada perubahan
penting kondisi pasien.
Asesmen ulang dilakukan dan dicatat di CPPT berbasis IAR dgn metode
SOAP, gizi dapat dengan metode ADIME, dgn memperhatikan:
(Maksud dan Tujuan AP.2 dan AP 2.1)
….dengan memperhatikan:
•Interval sepanjang asuhan pasien (contoh, perawat mencatat
secara tetap, tanda-tanda vital (TTV), asesmen nyeri, detak jantung
dan suara paru, sesuai kondisi pasien)
•Setiap hari oleh DPJP thd pasien
•Sebagai respons terhadap perubahan penting kondisi pasien.
•Jika diagnosis pasien berubah dan dibutuhkan perubahan rencana
asuhan
•Menentukan apakah pengobatan dan tindakan lain berhasil dan
pasien dapat dipindah atau pulang
Temuan pada asesmen digunakan sepanjang proses pelayanan utk
mengevaluasi kemajuan pasien dan utk memahami kebutuhan
untuk asesmen ulang. Karena itu sangat perlu bhw asesmen medis,
keperawatan dan asesmen PPA lain yg berarti, dicatat dan
didokumentasikan dgn baik dan dapat dgn cepat dan mudah
ditemukan kembali dlm rekam medis atau dari lokasi lain yg
ditentukan standar dan digunakan oleh staf yg melayani pasien.
PPT : CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRAS
TERINTEGRA
Kolaborasi PPA
REVIEW &
melalui CPPT VERIFIKASI DPJP
Instruksi PPA
HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN (Tulis Nama, beri
Profesional Termasuk Pasca
  Paraf, Tgl, Jam)
Tgl, Jam Pemberi Bedah
(Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis (DPJP harus
Asuhan (Instruksi ditulis
Nama, beri Paraf pada akhir catatan) membaca/merevie
dgn rinci dan jelas)
w seluruh
Rencana Asuhan)

2/2/2015 Perawat As
S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam PPA • Monitoring nyeri  
uhan
Jm 8.00   O : skala nyeri VAS : 7 Pasi tiap 30’
S O en DPJ
    TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/mAP • Lapor DPJP Clin P
AP 2 ical
    A : Nyeri akut arthritis gout .1 • Kolaborasi Inte Leader
gra
    P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS <4 pemberian anti Asuh si -
    Paraf.. inlamasi & Std P an
AP 2
      analgesic .1.
       
       
2/2/2015 Dokter S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi *Lapor 2 jam lagi
Jm 8.30 O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, hangat pd skala nyeri
palpasi. *Foto Ro Lutut hari
A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra ini bila nyeri
P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari. mereda/toleransi
Paraf … cukup
Dst…. Paraf
Catatan/Notasi DPJP … … … … … … … … … … DPJP
… … … … … … … … … … … … …+paraf
… DPJP tiap lembar
1/2

“Nu
rse’
s Not
e”

KARS, Nico A. Lumenta 46


Contoh “Nurse’s Note”
Urutan lembar2 dlm RM

48
Urutan lembar2
dlm RM

49
Standar AP.3
RS menetapkan regulasi tentang PPA yang kompeten dan
diberi kewenangan melakukan asesmen awal dan
asesmen ulang.
Kompetensi & Kewenangan PPA
Elemen Penilaian AP.3
1.Ada regulasi yg menetapkan PPA yg kompeten dan
berwenang melakukan asesmen awal, asesmen ulang
dan asesmen gawat darurat. (R)
2.PPA yang kompeten dan berwenang melakukan
asesmen (D,W)
3.Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh PPA yg
kompeten dan berwenang (D,W)
Maksud dan Tujuan AP.3
Asesmen awal dan asesmen ulang pasien adalah proses
penting/kritikal, memerlukan pendidikan khusus, pelatihan,
pengetahuan dan keahlian bagi PPA dan telah mendapatkan
SPK dan RKK termasuk asesmen GD. Identifikasi bagi
mereka yang memenuhi syarat melakukan asesmen dan
tangg-jawabnya ditentukan secara tertulis. Asesmen dilakukan
oleh setiap disiplin/ PPA dalam lingkup prakteknya, izin,
peraturan perUUan, dan sertifikasi.
Standar AP.4
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara tim
memberikan asuhan pasien terintegrasi, masing2
melakukan asesmen berbasis pengumpulan Informasi ,
melakukan analisis utk membuat rencana asuhan (IAR),
dengan DPJP sebagai ketua tim asuhan yg
mengintegrasikan asuhan, termasuk menentukan
prioritas kebutuhan mendesak bagi pasien rawat inap.
Asuhan Pasien Terintegrasi
Elemen Penilaian AP.4
1.Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen ulang oleh
masing-masing PPA diintegrasikan. (D,W)
2.Ada bukti hasil asesmen dianalisis utk membuat
rencana asuhan. (D,W)
3.Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan PPA
lainnya, DPJP mengintegrasikan rencana asuhan dan
tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1, PAP 5) (D,W)
Maksud dan Tujuan AP.4
Hasil asesmen pasien diintegrasikan sesuai konsep
pelayanan berfokus pd pasien (PCC). Hasil asesmen yg
terintegrasi menjadi dasar Asuhan Pasien Terintegrasi, baik
yg bersifat integrasi horisontal maupun vertikal, dgn elemen:
a)DPJP sebagai ketua tim asuhan pasien (Clinical Leader)
b)PPA bekerja dlm tim interdisiplin dgn kolaborasi
interprofesional, berdasarkan Standar Pelayanan Profesi
masing2.
c)Manajer Pelayanan Pasien/ Case Manager menjaga
kesinambungan pelayanan
d)Proses asuhan melibatkan dan memberdayakan pasien &
keluarga. (lihat AP 4, PAP 2, PAP 5)
e)Perencanaan Pemulangan Pasien / Discharge Planning
terintegrasi
f)Asuhan Gizi Terintegrasi (lihat PAP 5)
(Maksud dan Tujuan AP.4)
Banyak pasien mungkin menjalani berbagai bentuk asesmen diluar
atau didalam RS oleh berbagai unit kerja. Hasilnya adalah, tersedia
banyak bentuk informasi, hasil tes, data yang ada di rekam medis
pasien. Akan bermanfaat bagi pasien jika PPA yg bertangg-jawab
thd pasien bekerja sama melakukan analisis (metode IAR) temuan
asesmen dan menggabungkan informasi menjadi sebuah gambaran
komprehensif kondisi pasien. Dari kolaborasi ini, kebutuhan pasien
teridentifikasi, ditentukan urutan prioritas, dan keputusan ttg asuhan
dibuat. Integrasi temuan akan memudahkan kooordinasi asuhan
pasien (lihat juga, AP 2, PAP.2)
Proses bekerjasama adalah sederhana dan informal jika kebutuhan
pasien tidak kompleks. Pertemuan resmi tim, rapat ttg pasien, ronde
klinik, mungkin dibutuhkan dgn kebutuhan pasien yg kompleks atau
dengan pasien yg kebutuhannya tidak jelas. Pasien, keluarga
pasien dan lainnya, yg membuat keputusan atas nama pasien
dilibatkan dlm proses membuat keputusan, jika perlu.
Profesional Clinical PCC
Pemberi Asuhan Team Leader
DPJP
Perawat/
Bidan Apoteker

Psikologi Nurisionis
Klinis Dietisien

Terapis Teknisi Medis


Fisik Penata Anestesi

Profesional Pemberi Asuhan : Lainnya PPA


mereka yg secara langsung memberikan Tugas Mandiri,
asuhan kpd pasien, a.l. dokter, perawat,
Tugas Kolaboratif,
bidan, ahli gizi, apoteker, psikolog klinis,
penata anestesi, terapis fisik dsb (UU 36/2014 ttg Nakes) Tugas Delegatif
Konsep

AR SE
d 1
Patient Centred Care
SN
(Std HPK)

Konsep Inti Asuhan


Core Concept Pasien
Terintegrasi

 Integrasi Intra-Inter PPA


 Perspektif Pasien (AP 4, SKP 2, TKRS 3.2, MKE 5)
 Integrasi Inter Unit
 Perspektif PPA
(PAP 2, ARK 3.1, TKRS 3.2, MKE 5)
• Conway,J et al: Partnering with Patients and Families To Design a  Integrasi PPA-Pasien
Patient- and Family-Centered Health Care System, A Roadmap for the (HPK 2, 2.1, 2.2, AP 4, MKE 6)
Future. Institute for Patient- and Family-Centered Care, 2006
• Standar Akreditasi RS v.2012, KARS Horizontal & Vertical Integration
• Nico Lumenta, Sintesis berbagai literatur, 2015
Asuhan Pasien
Terintegrasi
 Integrasi Intra-Inter PPA
(AP 4, SKP 2, TKRS 3.2, MKE 5)
d 1  Integrasi Inter Unit
R SE (PAP 2, ARK 3.1, TKRS 3.2, MKE 5)
A
SN
 Integrasi PPA-Pasien
(HPK 2, 2.1, 2.2, AP 4, MKE 6)
Horizontal & Vertical Integration

1. Patient Engagement & Empowerment


2. DPJP sbg Clinical Leader
3. PPA sbg Tim, Kolaborasi Interprofesional
4. CPPT – Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
5. Kolaborasi Pendidikan Pasien
6. Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager
7. Integrated Clinical Pathway
8. Integrated Discharge Planning
9. Asuhan Gizi terintegrasi
1. Patient Engagement & Empowerment. (HPK, ARK, PAP, MKE)

2. DPJP sbg Clinical Leader. (PAP, AP)

3. PPA sbg Tim, Kolaborasi Interprofesional.(AP, PAP, SKP,


TKRS, MKE)

4. CPPT–Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi.(AP,PAP)


5. Kolaborasi Pendidikan Pasien. (HPK, MKE)

6. Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager. (ARK, PAP)

7. Integrated Clinical Pathway. (PMKP)

8. Integrated Discharge Planning. (ARK)

9. Asuhan Gizi terintegrasi. (PAP)


Terima kasih