Anda di halaman 1dari 71

WS SNARS Edisi 1

AP – LABOR

AP sj 12 S-44 EP/ Lab 17 S-70 EP/ RIR 10 S-49 EP

nico@kars.or.id
dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

39 STANDAR , 163 ELEMEN PENILAIAN


1 Stand AP 1 4 13 Stand AP 5 5 30 Stand AP 6 5
2 Stand AP 1.1 5 14 Stand AP 5.1 6 31 Stand AP 6.1 6
3 Stand AP 1.2 7 15 Stand AP 5.2 4 32 Stand AP 6.2 4
4 Stand AP 1.3 5 16 Stand AP 5.3 4 33 Stand AP 6.3 4
5 Stand AP 1.4 3 17 Stand AP 5.3.1 4 34 StandAP6.3. 4
1
6 Stand AP 1.4.1 3 18 Stand AP 5.3.2 4 35 Stand AP 6.4 3
7 Stand AP 1.5 3 19 Stand AP 5.4 3 36 Stand AP 6.5 9
8 Stand AP 1.6 2 20 Stand AP 5.5 9 37 Stand AP 6.6 4
9 Stand AP 2. 4 21 Stand AP 5.6 3 38 Stand AP 6.7 6
10 Stand AP 2.1 2 22 Stand AP 5.7 7 39 Stand AP 6.8 4
11 Stand AP 3 3 23 Stand AP 5.8 3
12 Stand AP 4 3 24 Stand AP 5.9 5
25 Stand AP 5.9.1 2
26 Stand AP 5.10 4
27 Stand AP 5.11 3
28 Stand AP5.11.1 2
29 Stand AP5.11.2 2
PELAYANAN LABORATORIUM
Pelayanan Laboratorium Terintegrasi
 Penataan organisasi Bukti pengintegrasian a.l.::
pelayanan shg menjadi 1.Kepala Pelayanan AP 5.1
TERINTEGRASI 2.Program Safety AP 5.3.,
Ka Pelayanan Lab 5.3.1
Analog untuk Terintegrasi 3.Program Mutu AP 5.9
Pelayanan RIR 4.Kompetensi Staf AP 5.2
Pelayanan Anestesi 5.Program Pemeliharaan Alat
Inst Lab
AP 5.5
Lab
“IGD” Lab
“ICU”

Lab
“Bag X” Lab
Lab PA
“Anak” “Pelayanan”
Lab di Ruang, POCT
Standar AP.5
Pelayanan laboratorium tersedia utk memenuhi kebutuhan
pasien, dan semua pelayanan sesuai peraturan perundang-
undangan.
Pelayanan Lab Terintegrasi
Elemen Penilaian AP.5 Daftar pemeriksaan
1.Ada regulasi ttg pengorganisasian dan pengaturan
pelayanan lab secara terintegrasi. (R)
2.Ada pelaksanaan pelayanan lab tersedia 24 jam. (O,W)
3.Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus yg
dapat dihubungi jika dibutuhkan (W)
4.Ada bukti pemilihan lab di luar RS (pihak ketiga) utk
kerjasama berdasarkan pd sertifikat mutu dan diikuti
perjanjian kerjasama sesuai peraturan perUUan. (D,W)
5.Ada bukti pelaksanaan rujukan lab keluar RS (pihak
ketiga) harus melalui lab RS. (D,W)

Izin, Mutu, MOU


Maksud dan Tujuan AP.5
RS mempunyai sistem utk menyediakan pelayanan laboratorium, meliputi
pelayanan patologi klinik, selain itu tersedia patologi anatomi dan
pelayanan lab lainnya, yg dibutuhkan populasi pasiennya, dan kebutuhan
PPA. Organisasi pelayanan lab yg di bentuk dan diselenggarakan sesuai
peraturan perUUan
Di RS dapat terbentuk pelayanan laboratorium utama (induk), dan juga
pelayanan lab lain, misalnya lab Patologi Anatomi, lab mikrobiologi,
termasuk pelayanan Tes di Ruang Rawat (TRR / Point of Care Testing)
dsb, maka harus diatur secara organisatoris pelayanan lab terintegrasi.
Pelayanan lab, tersedia 24 jam termasuk pelayanan darurat, diberikan di
dalam RS dan rujukan sesuai dgn peraturan perUUan. RS dapat juga
menunjuk dan menghubungi para spesialis di bidang diagnostik khusus,
seperti parasitologi, virologi, atau toksikologi, jika perlu.
RS memilih sumber dari luar ini berdasar rekomendasi dari pimpinan lab
di RS. Sumber dari luar tsb dipilih oleh RS karena memenuhi peraturan
perUUan dan mempunyai sertifikat mutu. Bila melakukan pemeriksaan
rujukan keluar, harus melalui lab RS.
a si
NT OH
A kr edit
CO fikat
s S erti Luar
i
k sejen ari Lab EP 4
Do d ,
td AP 5
S

KARS, Nico A. Lumenta


Standar AP.5.1
RS menetapkan regulasi bhw seorang (atau lebih) yg
kompeten dan berwenang, bertangg-jawab mengelola
pelayanan laboratorium
Kepala Pelayanan Lab,
Elemen Penilaian AP.5.1 SK, UTW, Pola kerja

1.RS menetapkan seorang (atau lebih) tenaga profesional


utk memimpin pelayanan lab terintegrasi disertai uraian
tugas, tangg-jawab dan wewenang sesuai butir a) s/d e)
dalam Maksud dan Tujuan. (R)
2.Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi.
(D,W)
3.Ada bukti pelaksanaan pelayanan lab sesuai regulasi.
(D,W)
4.Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi. (D,W)
5.Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. (D,W)
6.Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua
jenis pelayanan lab. (D,W)
Maksud dan Tujuan AP.5.1
Pelayanan laboratorium berada dibawah pimpinan seorang atau
lebih yg kompeten dan memenuhi persyaratan peraturan perUUan.
Orang ini bertangg-jawab mengelola fasilitas dan pelayanan lab,
termasuk pemeriksaan yg dilakukan di tempat tidur pasien (POCT -
point-of-care testing), juga tangg-jawabnya dlm melaksanakan
regulasi RS secara konsisten, spt pelatihan, manajemen logistik
dsb.
Sedangkan supervisi sehari2 tetap dijalankan oleh pimpinan unit.
Spesialisasi atau sub spesialisasi pelayanan lab harus berada
dibawah pengarahan seorang profesional sesuai bidangnya.
Tangg-jawab penanggung jawab / koordinator pelayanan
laboratorium a.l.,
a)Menyusun dan evaluasi regulasi
b)Terlaksananya pelayanan laboratorium sesuai regulasi
c)Pengawasan pelaksanaan administrasi.
d)Melaksanakan program kendali mutu. (PMI dan PME)
e)Monitor dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium.
Standar AP.5.2
Semua staf laboratorium mempunyai pendidikan,
pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yg dipersyaratkan
untuk mengerjakan pemeriksaan.
Staf – kredensial
Siapkan Daftar SDM
Elemen Penilaian AP.5.2
1.RS melakukan analisis pola ketenagaan staf lab yg
adekuat utk memenuhi kebutuhan pasien (D,W)
2.Staf lab yg membuat interpretasi, memenuhi
persyaratan kredensial. (lihat juga KPS.4, EP 1). (D,W)
3.Staf lab dan staf lain yg melaksanakan tes termasuk yg
mengerjakan Tes di Ruang Rawat (TRR / Point of Care
Testing) pasien, memenuhi persyaratan kredensial (lihat
juga KPS.4, EP 1). (D,W)
4.Ada pelaksanaan supervisi pelayanan lab di RS. (R,D)
Maksud dan Tujuan AP.5.2
Syarat pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman
ditetapkan RS bagi mereka yg memiliki kompetensi dan
kewenangan diberi ijin mengerjakan pemeriksaan lab,
termasuk yg mengerjakan pemeriksaan di tempat tidur pasien
(point-of-care testing). Interpretasi hasil pemeriksaan
dilakukan oleh dokter yg kompeten dan berwenang.
Pengawasan thd staf yg mengerjakan pemeriksaan diatur oleh
RS.
Staf pengawas dan staf pelaksana diberi orientasi tugas
mereka. Staf pelaksana diberi tugas sesuai latar belakang
pendidikan dan pengalaman. Unit kerja lab menyusun dan
melaksanakan program pelatihan (program staf) yg
memungkinkan staf mampu melakukan tugas pekerjaan dgn
cepat (cito) dan juga dgn tujuan utk memastikan selalu
tersedia cukup tenaga memberikan pelayanan 24 jam.
Standar AP.5.3
RS menyusun program manajemen risiko di laboratorium,
dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan
program sejalan dengan program manajemen risiko
fasilitas dan program pencegahan dan pengendalian
infeksi
Program Manajemen Risiko Lab
Elemen Penilaian AP.5.3
1.Ada program manajemen risiko menangani potensi risiko di lab,
sesuai regulasi RS (R,)
2.Ada bukti pelaksanaan program manajemen risiko sbg bagian
dari manajemen risiko RS dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi (D,W)
3.Ada bukti laporan kpd pimpinan RS paling sedikit satu tahun
sekali dan bila ada kejadian. (D,W)
4.Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan berkelanjutan
(ongoing) bagi staf lab ttg prosedur keselamatan dan keamanan
utk mengurangi risiko serta pelatihan ttg prosedur baru yg
menggunakan bahan berbahaya. (lihat MFK.5; TKRS.9; KKS.8)
(D,W)
Maksud dan Tujuan AP.5.3
RS menetapkan program terkait risiko dan bahaya di lab.
Program menangani kebiasaan dan praktek kerja secara
aman, tindakan pencegahan serta dikoordinasikan dgn
program manajemen risiko fasilitas dan program
pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) RS.
Program Manajemenn Risiko meliputi,
•Identifikasi risiko
•Analisis risiko
•Upaya pengelolaan risiko
(Maksud dan Tujuan AP.5.3)
Kegiatan ini sejalan dgn manajemen risiko fasilitas RS dan
program pencegahan dan pengendalian infeksi
•Kegiatan sejalan dgn peraturan perUUan
•Tersedianya peralatan keamanan yg cocok dgn cara dan
lingkungan kerja di laboratorium serta bahaya yg mungkin
timbul karenanya (contoh antara lain : eye wash station, spill
kits)
•Orientasi bagi staf ttg prosedur keamanan dan
pelaksanaannya.
•Pelatihan ttg adanya prosedur baru terkait penerimaan dan
penggunaan bahan berbahaya baru (lihat, PPI.5; MFK.4;
MFK.4.1; MFK.5)
 Proses Manajemen Risiko

KOMUNIKASI DAN KONSULTASI TEGAKKAN KONTEKS

IDENTIFIKASI RISIKO

MONITOR DAN REVIEW


ANALISA RISIKO

ASESMEN RISIKO

EVALUASI RISIKO

KELOLA RISIKO

RISK REGISTER

15
MEMBANGUN KONTEKS :
- FAKTOR YANG MENDUKUNG DAN YANG MENGHAMBAT
- TENTUKAN TUJUAN DAN SASARAN
- STRUKTUR ORGANISASI MANAJEMEN RISIKO

IDENTIFIKASI RISIKO :
-Apa yang bisa terjadi
-Bagaimana kejadiannya
-Mengapa hal itu bisa terjadi
-Kapan hal itu bisa terjadi
-Dimana hal itu bisa terjadi
-Siapa yang bisa tertimpa kejadian tersebut

ASESMEN RISIKO Analisa risiko


-Dampak & probabilitas
- siapa yang terlibat
-Tingkat risiko
KOMUNIKASI -Kendali yang sudah ada dan yang diperlukan MONITOR

DAN AUDIT
Evaluasi risiko
-Bandingkan tingkat risiko dg ktriteria
KONSULTASI REVIEW
-analisa untung rugi
-Risiko diterima atau tidak

Risiko
Tdk diterima Risiko diterima

Pengelolaan risiko

- Tetapkan alternatif / pilihan


- analisa untung rugi
- pilih tindakan yeng paling sesuai
- perencanaan tindakan & implementasi
 Risk Assessment Tools

• Risk Matrix Grading


• Root Cause Analysis
• Failure Mode and Effect Analysis
Risk Mapping
Impact vs. Probability
High Medium Risk High Risk

I
M Share Mitigate & Control
P
A Low Risk Medium Risk
C
T
Accept Control

Low PROBABILITY High


MATRIX ASSESSMENT
Potencial Concequences / Impact
Likelihood / Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Probability
1 2 3 4 5

Almost certain Moderate Moderate High Extreme Extreme


(Tiap mgg /bln)
5
Likely (Bebrp x /thn) Moderate Moderate High Extreme Extreme
4
Posible (1-2 thn/x) Low Moderate High Extreme Extreme
3
Unlikely (2-5 thn/x) Low Low Moderate High Extreme
2
Rare (>5 thn/x) Low Low Moderate high Extreme
1
ACTION :
Can be Clinical Manager / Lead Detailed review & Immediate review
manage by Clinician should urgent treatment & action required
procedure assess the should be at Board level.
consequences againts undertaken by Director must be
Accept risk cost of treating the risk senior management informed
Standar AP.5.3.1
RS menetapkan regulasi bahwa unit laboratorium
melaksanakan proses untuk mengurangi risiko infeksi
akibat paparan bahan-bahan dan limbah biologis
berbahaya.
Pengurangan risiko infeksi
Elemen Penilaian AP.5.3.1
1.Ada bukti unit lab melaksanakan manajemen risiko
fasilitas dan risiko infeksi sesuai regulasi di RS (D,W)
2.Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yg terpapar di
unit lab dicatat sesuai dgn regulasi PPI RS dan peraturan
perUUan (D,W)
3.Ada bukti unit lab menjalankan ketentuan sesuai dgn butir
a) s/d g) dalam Maksud dan Tujuan (D,W)
4.Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat, dievaluasi
dan dilaporkan kpd Penangg-jawab / koordinator K3 RS jika
muncul masalah dan terjadi kecelakaan (D,W)
MSDS / LDP (Lembar Data Pengaman), Eye washer, Dekontaminasi !
Maksud dan Tujuan AP.5.3.1
Terdapat regulasi dan praktek yg dilaksanakan utk
mengurangi bahaya akibat terpapar bahan2 dan limbah
biologis berbahaya. Infeksi yg didapat di lab di catat dan
dilaporkan secara internal sesuai regulasi PPI, dilaporkan ke
dinas kesehatan setempat sesuai peraturan perUUan.

Dibawah ini diberikan daftar hal2 yg harus ditangani dan


persyaratan yg harus dilakukan,
a)Pengendalian paparan aerosol
b)Jas lab, jubah atau baju dinas harus dipakai utk
perlindungan dan mencegah kontaminasi, termasuk
fasilitas “eye washer“ dan dekontaminasi.
c)Almari bio-safety dipakai, jika perlu / sesuai kebutuhan
(Maksud dan Tujuan AP.5.3.1)
d)Terdapat regulasi ttg pembuangan bahan infeksius, luka
tusuk, terpapar dgn bahan infeksius. Dlm ketentuan juga diatur,
prosedur dekontaminasi, siapa yg harus dihubungi utk
mendapat tindakan darurat, penempatan dan penggunaan
peralatan keamanan. Utk pengelolaan bahan berbahaya
disertakan MSDS (Material Safety Data Sheet) / LDP (Lembar
Data Pengaman)
e)Terdapat prosedur pengumpulan, transpor, penanganan
spesimen secara aman. Juga diatur larangan utk makan,
minum, pemakaian kosmetik, lensa kontak, pipet dimulut di
tempat staf bekerja melakukan kegiatannya
f)Staf diberi pelatihan ttg tindakan, cara penularan dan
pencegahan penyakit yg ditularkan melalui darah dan
komponen darah
g)Terdapat prosedur untuk mencegah terpapar penyakit infeksi
seperti tuberculosis, MERS dll.
Bila teridentifikasi masalah praktek lab atau terjadi kecelakaan,
maka ada tindakan korektif, dicatat (dokumentasi), dilakukan
evaluasi dan dilaporkan kpd Penangg-jawab / koordinator K3 RS.
2/5
1/5

CON
T OH
M
AP 5 SDS
.1. E
P3

23
MSDS
4/5

3/5

24
Standar AP.5.3.2.
Ada prosedur melaporkan hasil laboratorium yg kritis.
Nilai/hasil Lab yg Kritis
Elemen Penilaian AP.5.3.2.
1.Ada regulasi yg disusun secara kolaboratif ttg hasil lab
yg kritis, pelaporan oleh siapa dan kpd siapa, dan tindak
lanjutnya. (R)
2.Hasil lab yg kritis dicatat didalam rekam medis pasien
(lihat juga SKP 2 .1 EP 2 ) (D,W)
3.Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil lab yg kritis
secara kolaboratif. (D,W)
4.Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut thd
seluruh proses, agar memenuhi ketentuan serta
dimodifikasi sesuai kebutuhan. (D,W)
Maksud dan Tujuan AP.5.3.2.
Pelaporan dari hasil laboratorium yg kritis adalah bgn dari
risiko terkait keselamatan pasien. Hasil lab yg secara
signifikan diluar batas nilai normal dapat memberi indikasi
risiko tinggi atau kondisi yg mengancam kehidupan pasien.
Sangat penting bagi RS utk mengembangkan suatu sistem
pelaporan formal yg jelas menggambarkan bagaimana PPA
mewaspadai hasil lab yg kritis dan bagaimana staf
mendokumentasikan komunikasi ini (lihat juga SKP 2, EP 3
dan 4,).
(Maksud dan Tujuan AP.5.3.2.)
Proses ini dikembangkan RS utk pengelolaan hasil lab yg
kritis sbg pedoman bagi PPA ketika meminta dan menerima
hasil lab pada keadaan GD.
Prosedur ini meliputi juga : penetapan hasil lab yg kritis dan
ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, utk setiap pelayanan
lab yg ada (a.l. laboratorium Klinik, laboratorium Patologi
Anatomi, laboratorium Mikrobiologi seperti misalnya MRSA
(Methicillin Resistant Staphylococcus aureus), MRSE
(Methicillin-Resistant Staphylococcus. epidermidis), CRE
(Carbapenem-resistant enterobacteriaceae),
ESBL(Extended-spectrum beta-lactamases) Keganasan
dsb, oleh siapa dan kpd siapa hasil lab yg kritis harus
dilaporkan, termasuk waktu penyampaian hasil tsb,
pencatatan dan menetapkan metode monitoring yg memenuhi
ketentuan.
NO JENIS PEMERIKSAAN LOW HIGH SATUAN
HEMATOLOGI
1 Hematocrit < 15 > 60 %
2 Hemoglobin <7 > 20 g/dL
3 Haptoglobin <40   mg/dL
4 Trombosit (PLT) Dewasa < 50 1000 10^3/µL
5 Trombosit (PLT) Anak-anak < 20 1000 10^3/µL
6 Leukosit (WBC) <2 > 30 10^3/µL
7 Methemoglobin   >40 %
HEMOSTASIS
8 Fibrinogen < 100 > 700 mg/dL
9 APTT - > 100 Detik
> 30 atau Detik
10 PT - 3xcontrol  
KIMIA DARAH
11 Ammonia - > 40 µmol/L
12 Amylase - > 200 U/L
13 Bilirubin Total - > 20 mg/dL
14 Calcium < 6.5 > 14.0 mg/dL
15 Carbon dioxida < 11 > 40 mEq/L
16 Bicarbonate < 10 > 40 mEq/L
17 Troponin T - >100 ng/L
18 Troponin I - Positif -
19 Cl (Chlorida) < 80 > 115 mEq/L
20 CK - 500 U/L
21 CKMB - > 50 U/L
22 Creatinin - > 4.0 mg/dL 28
23 Glucosa Dewasa laki-laki < 50 > 400 mg/dL
24 Glucose Dewasa perempuan < 50 > 400 mg/dL
25 Glucose Anak-anak <40 >300 mg/dL
26 Glucose bayi baru lahir <30 >300 mg/dL
27 Magnesium < 1.0 > 4.7 mg/dL
28 Osmolalyti < 250 > 320 mOsmol/kg
29 Phospor < 1.1 None mg/dL
30 Kalium Dewasa < 2.5 > 6.5 mEq/L
31 Kalium Anak-anak < 2.5 >8 mEq/L
32 Sodium (Na) <120 >160 mEq/L
33 Ureum <2 >80 mg/dL
34 Insulin   >30 µU/mL
BLOOD GAS
35 pH < 7.10 > 7.55  
36 Pco2 < 20 > 60 mmHg
37 HCO3 < 15 > 40 mmHg
38 Po2 (dewasa) < 40 None mmHg
         
39 Po2 (bayi baru lahir) <37 92 mmHg
40 SO2   75 %
CSF
41 Glucose <80   mg/dL
42 Protein total - >45 mg/dL
43 Leukosit (WBC) - >10 10^3/µL
44 Bakteri   Positif Negatif
URINALYSIS
45 Glucose   4  
46 Keton   4  
47 Protein   ≥2+  
29
Standar AP.5.4
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian
pemeriksaan laboratorium.
Waktu hasil, TAT

Elemen Penilaian AP.5.4


1.RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian
pemeriksaan lab. (R)
2.Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan lab. (D,W)
3.Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan cito. (D,W)
Maksud dan Tujuan AP.5.4
RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan
lab. Penyelesaian pemeriksaan lab dilaporkan sesuai
kebutuhan pasien.
Hasil pemeriksaan cito, a.l. dari unit GD, kamar operasi, unit
intensif diberi perhatian khusus terkait kecepatan asuhan. Jika
pemeriksaan dilakukan melalui kontrak (pihak ketiga) atau lab
rujukan, kerangka waktu melaporkan hasil pemeriksaan juga
mengikuti ketentuan RS dan MOU dengan lab rujukan. (lihat
juga, SKP 2.).
Standar AP.5.5
RS menetapkan regulasi yg mengatur ttg uji fungsi,
inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
thd semua peralatan yg digunakan utk pemeriksaan di lab
dan hasil pemeriksaan didokumentasikan.
Siapkan Daftar Alat
Program Pengelolaan Alat
Elemen Penilaian AP.5.5
1.Ada regulasi dan program utk pengelolaan peralatan lab
yg meliputi butir a) s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)
2.Ada bukti staf yg terlatih melaksanakan uji fungsi dan
didokumentasikan. (D,W)
3.Ada bukti staf yg terlatih melaksanakan inspeksi berkala
dan didokumentasikan. (D,W)
4.Ada bukti staf yg terlatih melaksanakan pemeliharaan
berkala dan didokumentasikan. (D,W)
5.…
…(Elemen Penilaian AP.5.5)…

5.Ada bukti staf yg terlatih melaksanakan kalibrasi berkala


dan didokumentasikan. (D,W)
6.Ada daftar inventaris peralatan laboratorium. (D)
7.Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan
terhadap kegagalan fungsi alat dan didokumentasikan.
(D,W)
8.Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan
(recall) dan didokumentasikan. (D,W)
9.Terhadap kegiatan a) s/d h) dalam Maksud dan tujuan
dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut (D,W)
Maksud dan Tujuan AP.5.5
Staf lab harus memastikan semua peralatan lab berfungsi dgn
baik dan aman bagi penggunanya. Lab menetapkan dan
melaksanakan program pengelolaan peralatan lab termasuk
peralatan yg merupakan kerjasama dgn pihak ketiga yg
meliputi,
a)Uji fungsi
b)Inspeksi berkala
c)Pemeliharaan berkala
d)Kalibrasi berkala
e)Identifikasi dan inventarisasi peralatan laboratorium
f)Monitoring & tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
g)Proses penarikan (recall)
h)Pendokumentasian
CONT
OH
Std A
P 5.4
EP
Maint 5
enanc
e

35
Std A
P 5. 4
EP
Maint 5
enanc
e

36
Standar AP.5.6
Reagensia essensial dan bahan lainnya tersedia secara
teratur dan di evaluasi akurasi dan presisi hasilnya
Pengelolaan logistik
Elemen Penilaian AP.5.6. Siapkan daftar bahan
1.RS menetapkan pengelolaan logistik lab, reagensia
esensial, bahan lain yg diperlukan, termasuk kondisi bila
terjadi kekosongan sesuai peraturan perundangan. (lihat
juga MFK.5, EP 1). (R)
2.Ada bukti pelaksanaan semua reagensia esensial
disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai
pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2). (D,O,W)
3.Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen.
(D,W)
(Langkah2 dasar pengelolaan logistik:
1.Pengecekan stok, 2.Proses permintaan, 3.Proses suplai, 4.Proses terima-simpan.)
Maksud dan Tujuan AP.5.6.
RS menetapkan reagensia dan bahan2 lain yg selalu
harus ada utk pelayanan lab bagi pasien. Suatu proses
yg efektif utk pemesanan atau menjamin ketersediaan
reagensia esensial dan bahan lain yg diperlukan. Semua
reagensia disimpan dan didistribusikan sesuai prosedur
yg ditetapkan. Dilakukan audit secara periodik utk semua
reagensia esensial utk memastikan akurasi dan presisi
hasil pemeriksaan, a.l. utk aspek penyimpanan, label,
kadaluarsa dan fisik. Pedoman tertulis memastikan
pemberian label yg lengkap dan akurat utk reagensia dan
larutan dan akurasi serta presisi dari hasil.
Form Audit Reagensia
(Std AP 5.6 EP 3)
Tgl : ….(bulanan)……

1 2 3 4
Reagensia Penyimpanan Label Kadaluarsa Fisik Ket
Aaaaa V V V V
Bbbbb V V V V
Cccccc V V V V

….

KARS,
KARS Nico
Nico A.
A. Lumenta
Lumenta 39
Standar AP.5.7
Ada regulasi ttg pengambilan, pengumpulan, identifikasi,
pengerjaan, pengiriman, penyimpanan, pembuangan
spesimen dan dilaksanakan
Spesimen
Elemen Penilaian AP.5.7
1.Ada regulasi ttg pengambilan, pengumpulan, identifikasi,
pengerjaan, pengiriman, pembuangan spesimen (R)
2.Ada bukti pelaksanaan permintaan pemeriksaan oleh PPA yg
kompeten dan berwenang (D,W)
3.Ada bukti pelaksanaan pengambilan, pengumpulan dan
identifikasi spesimen sesuai dgn regulasi (D,W)
4.Ada bukti pelaksanaan pengiriman, pembuangan,
penyimpanan, pengawetan spesimen sesuai dgn regulasi (D,W)
5.Ada bukti pelaksanaan penerimaan, penyimpanan, telusur
spesimen (tracking) sesuai dgn regulasi. (D,W)
6.Ada bukti pengelolaan pemeriksaan jaringan / cairan sesuai
dgn regulasi. (D,W)
7.Ditetapkan prosedur bila menggunakan lab rujukan (D) 
Maksud dan Tujuan AP.5.7
Regulasi dan implementasi meliputi,
•Permintaan pemeriksaan
•Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen
•Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan pengawetan
spesimen
•Penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking).
Tracking adalah telusur spesimen bila ada keluhan tidak ada
hasil dari suatu spesimen yg telah dikirim atau bila ada
permintaan mengulang pemeriksaan. Telusur biasanya utk
spesimen yg diambil dalam waktu 24 jam.
Regulasi ini berlaku utk spesimen yg dikirim ke lab rujukan
layanan lab utk dilakukan pemeriksaan. Pada jaringan / cairan
tubuh yg diambil dgn tindakan invasif, sbg standar penetapan
diagnosis dilakukan pemeriksaan patologi anatomi (labinternal
atau rujukan)
Nilai normal/rujukan

Standar AP.5.8
RS menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk
interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium klinis.

Elemen Penilaian AP.5.8


1.Ada regulasi ttg penetapan dan evaluasi rentang nilai
normal utk interpretasi, pelaporan hasil lab klinis. (R)
2.Pemeriksaan lab harus dilengkapi dgn permintaan
pemeriksaan tertulis disertai dgn ringkasan klinis. (D,W)
3.Setiap hasil pemeriksaan lab dilengkapi dgn rentang
nilai normal. (D)
Maksud dan Tujuan AP.5.8
RS menetapkan rentang nilai normal/rujukan setiap jenis
pemeriksaan. Rentang nilai dilampirkan di dalam laporan
klinik, baik sbg bgn dari pemeriksaan atau melampirkan
daftar terkini, nilai ini yg ditetapkan pimpinan lab. Jika
pemeriksaan dilakukan oleh lab rujukan, rentang nilai
diberikan. Selalu harus dievaluasi dan direvisi apabila
metode pemeriksaan berubah.
Standar AP. 5.9
RS menetapkan regulasi untuk melaksanakan prosedur
kendali mutu pelayanan lab, di evaluasi dan dicatat
sebagai dokumen.

Elemen Penilaian AP.5.9


PMI
1.RS menetapkan program mutu lab klinik meliputi a s/d
e di Maksud dan tujuan. (R)
2.Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes. (D,W)
3.Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan
pencatatan hasil pemeriksaan.(D,W)
4.Ada bukti pelaksanaan tes reagen. (D,W)
5.Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat dan
dokumentasinya terhadap masalah yg timbul. (D,W)
Maksud dan Tujuan AP.5.9
Kendali mutu yg baik sangat esensial bagi pelayanan lab agar
lab dapat memberikan layanan prima.
Program kendali mutu (pemantapan mutu internal – PMI)
mencakup tahapan Pra-analitik, Analitik dan Pasca analitik
yang memuat a.l.
a)Validasi tes yg digunakan utk tes akurasi, presisi, hasil
rentang nilai
b)Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yg
kompeten
c)Reagensia di tes (lihat juga, AP.5.6 .EP..)
d)Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan
e)Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
Standar AP.5.9.1.
Ada proses untuk pemantapan mutu eksternal
sebagai tes pembanding mutu.
PME
Elemen Penilaian AP.5.9.1
1.Ada bukti pelaksanaan PME (D)
2.Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D) 
Maksud dan Tujuan AP.5.9.1
Pemantapan Mutu Eksternal (PME) sebagai tes
pembanding mutu adalah proses membandingkan
seberapa baik kinerja (hasil) sebuah lab dibandingkan
dengan hasil sebuah lab lain. Tes ini dapat menemukan
masalah kinerja yg tidak dapat diketahui melalui
mekanisme internal. RS dapat mengikuti program PME
nasional dan atau internasional. Utk kepentingan ini, unit
lab ikut program PME. Lab harus mengumpulkan
sertifikat ttg partisipasinya di dalam program. (Lihat juga,
AP.5.10 dan TKRS.11).
Std A
P 5.9.
1.
PME

48
Standar AP.5.10
Laboratorium rujukan yg bekerja sama dgn RS
mempunyai ijin, terakreditasi, ada sertifikasi dari pihak yg
berwenang
Lab rujukan
Elemen Penilaian AP.5.10
1.Ada bukti ijin dan atau sertifikasi lab rujukan. (D,W)
2.Ada bukti pelaksanaan PME lab rujukan. (D,W)
3.Ada staf yg bertangg-jawab mereview dan
menindaklanjuti hasil pemeriksaan laboratorium yg
diberikan. (D,W)
4.Laporan tahunan PME lab rujukan diserahkan kpd
pimpinan RS utk evaluasi kontrak klinis tahunan. (D,W)
Maksud dan Tujuan AP.5.10
Jika RS menggunakan pelayanan lab rujukan, informasi
berikut diperlukan:
a)Copy surat ijin dari pihak berwenang yg menerbitkan
ijin
b)Copy sertifikat akreditasi dari program akreditasi lab yg
diakui
c)Bukti dokumen bahwa lab rujukan ikut serta program
kendali mutu (lihat juga, AP.5.9.1) 
Untuk pelayanan lab rujukan, maka RS secara teratur
menerima laporan dan mereview kontrol mutu dari
pelayanan lab rujukan tsb. Individu yang kompeten
mereview hasil kontrol mutu.
AP 5.10 (Data Kontrol Mutu Lab Rujukan)
AP 5.10 (Kontrol Mutu Lab Rujukan)
PELAYANAN DARAH
Standar AP.5.11
RS menetapkan regulasi ttg penyelenggaraan pelayanan
darah dan menjamin pelayanan yg diberikan sesuai
peraturan perundang-undangan dan standar pelayanan

Elemen Penilaian AP.5.11


1.Ada regulasi ttg penyediaan dan pelayanan darah meliputi a)
s/d d) pada maksud dan tujuan sesuai dgn peraturan perUUan.
(R)
2.Pemberian darah harus mendapatkan persetujuan dari pasien
atau keluarga, yg sebelumnya telah mendapatkan penjelasan
ttg tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi pemberian transfusi
darah dan produk darah. (D,W) (Lihat juga HPK.2.1 EP 4, SKP 1
EP 4)
3.Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi pemberian
transfusi darah dan produk darah dan dilaporkan bila terjadi
reaksi transfusi. (D,W) (Lihat juga PAP.3.3 dan PMKP.11)
 PELAYANAN DARAH
Yan Darah
➢ Standar PAP.3.3.
Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan sesuai
peraturan perundang-undangan.  

 Elemen Penilaian PAP.3.3


1. Ada regulasi ttg pelayanan darah dan produk darah
meliputi a) s/d f) di maksud dan tujuan (lihat AP.5.11
EP.2) (R)
2. Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) s/d f) di
maksud tujuan (D,W)
3. Ada bukti staf yg kompeten dan berwenang
melaksanakan pelayanan darah dan produk darah
serta melakukan monitoring dan evaluasi (lihat
AP.5.11, EP 1) (D, W)
Mengurangi/menekan RISIKO
nt oh
Co 3
EP
Standar AP.5.11.1
RS menetapkan regulasi bhw seorang profesional yg
kompeten dan berwenang, bertangg-jawab utk
penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin
pelayanan yg diberikan sesuai peraturan perundangan
dan standar pelayanan

Elemen Penilaian AP.5.11.1


1.Seorang profesional yg kompeten dan berwenang,
ditetapkan bertangg-jawab utk pelayanan darah dan
tranfusi (lihat juga, PAP.3.3; TKRS.9) (R)
2.Ada supervisi meliputi a) s/d d) di maksud dan tujuan.
(D,W)
Standar AP.5.11.2
RS menetapkan program dan pelaksanaan kendali
mutu pelayanan darah sesuai peraturan
perundang-undangan.

Elemen Penilaian AP.5.11.2


1.Ditetapkan program kendali mutu. (R)
2.Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.
(D,W)
Maksud dan Tujuan AP.5.11, AP 5.11.1 dan AP 5.11.2
Pelayanan darah, yg diselenggarakan di RS, harus
berada dibawah tangg-jawab seorang profesional dgn
pendidikan, keahlian, pengalaman yg memenuhi syarat
dan berdasar peraturan perUUan d.h.i. kerjasama dgn
PMI (Palang Merah Indonesia). Staf tsb bertangg-jawab
thd semua aspek pelayanan darah di RS.
Lingkup pelayanan meliputi penetapan, pelaksanaan,
dokumentasi dan proses untuk,
 
a)Permintaan darah
b)Penyimpanan darah
c)Tes kecocokan
d)Distribusi darah
(Maksud dan Tujuan AP.5.11, AP 5.11.1 dan AP
5.11.2)
Proses kendali mutu dari semua jenis pelayanan
dilaksanakan dan terdokumentasi utk memastikan
terselenggaranya pelayanan darah dan atau transfusi yg
aman. Donor darah dan pelayanan transfusi
dilaksanakan sesuai peraturan perUUan dan standar
praktek yg diakui.
Sebelum dilakukan pemberian darah harus ada
penjelasan dari DPJPnya dan persetujuan dari pasien
atau keluarga.
Selama pemberian transfusi darah harus dilakukan
monitoring dan evaluasi, dan dilaporkan bila ada reaksi
transfusi
PAYUNG HUKUM PELAYANAN DARAH

60
PERMENKES NO. 83 TAHUN 2014
TENTANG UTD, BDRS DAN JEJARING PELAYANAN
TRANSFUSI DARAH

61
Permenkes No. 83/2014 tentang UTD,
BDRS dan Jejaring

62
Permenkes No. 83/2014 tentang UTD,
BDRS dan Jejaring

63
TUGAS BDRS

64
TUGAS BDRS

65
PMK 83/2014 : UTD, BDRS, Jejaring Yan TD
PMK 83/2014 : UTD, BDRS, Jejaring Yan TD
PMK 83/2014 : UTD, BDRS, Jejaring Yan TD
INDIKATOR MUTU
PELAYANAN DARAH DI BDRS
• KPI Teknis, diantaranya:
– Permintaan darah
• Dokumen perencanaan kebutuhan darah
• Formulir permintaan darah
– Transportasi darah
• Fasilitas dan tenaga yang melakukan transportasi
• Jumlah darah yang rusak selama transportasi
– Penyimpanan darah
• Fasilitas dan tenaga yang melakukan penyimpanan
• Kendali mutu komponen darah
• % kerusakan komponen darah akibat penyimpanan
• Jumlah kejadian penyimpangan suhu penyimpanan
• % screen-hold
69
INDIKATOR MUTU
PELAYANAN DARAH DI BDRS
• KPI Teknis, diantaranya:
– Uji imunohematologi
• % perbedaan hasil uji gol darah di UTD vs BDRS
• Uji kecocokan
• Uji antibodi darah pasien
– Hemovigillance
• % reaksi transfusi
• % reaksi transfusi yang dirujuk ke BDRS dan UTD
• Pembahasan reaksi transfusi
– Distribusi Darah
• % pendistribusian darah melalui BDRS dan langsung ke pasien
• % pengembalian darah dari rungan karena kerusakan selama
distribusi
• % penggunaan darah di ruangan sesuai intruksi penggunaan

70
Terima kasihAP – LABOR